Билет №14.

1. Острая кишечная непроходимость: классификация, этиопатогенез.

ОТВЕТ: Кишечная непроходимость — это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех заболеваний брюшной полости. Летальность - до 25%.

Этиология:

1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами.

2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:

• Частичная

• Полная

• Хроническая

В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки.

Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.

Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.

Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.

Вся группа кишечной непроходимости делится на:

I Динамическая кишечная непроходимость

1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.

1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще это вид КН встречается при спаечной болезни. Отметим, что странгуляционная КН — это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдают молодые люди).

2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.

III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Патогенез.

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода - потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

• Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

• Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п. к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п. к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

• Вздутие живота, асимметрия живота

• Задержка стула и газов — это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника, молодой больной, который во время приступов мечется на кровати. Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстой кишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняется срочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей, которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половине толстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстой кишки (необходимо 1.5 - 2 л контраста, которые вводят путем тугого наполнения).

Лечение.

Тактика во время операции.

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.

5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки

• Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.

• При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты.

А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла:

• Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия

• При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости.

• При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия

Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

• Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию.

• При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия.

• Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия.

• При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома.

8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

2. Тактика и лечение гастродуоденальных кровотечений. Виды операций.

ОТВЕТ: Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением, не поддающимся эндоскопическому гемостазу, и больные с ранним рецидивным кровотечением (все эти больные сразу направляются в операционную, где и проводим все дальнейшие лечебные мероприятия, в том числе и эндоскопический гемостаз). В этой категории больных выделяются три группы:

1 группа — больные молодого и среднего возраста, имеющие длительный язвенный анамнез, безуспешную консервативную терапию, без серьёзных сопутствующих заболеваний на фоне относительно стабильных показателей гемодинамики. В таких случаях выполняется радикальная операция: для желудка — резекция желудка, для дуоденальной язвы — как правило, ваготомия с иссечением язвы.

II группа (больные с крайне неустойчивыми показателями гемодинамики, тяжелой сопутствующей патологией, наличием выраженных конкурирующих заболеваний) оперативное вмешательство выполняется вынужденно с единственной целью — хирургической остановки продолжающегося или рецидивировавшего кровотечения. Объём операции минимальный — гастро - или гастродуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда в язве.

Первой и второй группе больных экстренное оперативное вмешательство показано:

1). В первые 2 часа от поступления при продолжающемся кровотечении и неудавшейся попытке его эндоскопического гемостаза;

2). В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном кровотечении. Указанные 5 часов использовали для того, чтобы перелить кровь и восполнить ОЦК. В противном случае повторное кровотечение, наслаиваясь на уже бывшую массивную кровопотерю, приводило к срыву достигнутой нестойкой стабилизации, и операция носила характер операции "отчаяния".

3). При рецидиве кровотечения в стационаре — независимо от времени начала предыдущего кровотечения. Повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью эндоскопического гемостаза предпринимали при отказе пациента от экстренной операции, а также у самой тяжелой категории больных, когда принципиально принято решение о неоперабельности.

В 111 группу входят больные (у которых риск общей анестезии превышает риск операции) со следующей сопутствующей патологией:

1. Недостаточность кровообращения III степени.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения 11Б-Ш степени.

5. Легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 11Б- III ст.

6. Декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную недостаточность тяжелой степени.

7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности III степени.

8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с кетоацидозом, диабетическая кома.

Всем больным 111 группы при клинике профузного кровотечения и неудавшейся попытки эндоскопического гемостаза - показано экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства минимальный.

Исключением может быть, когда больной находится в терминальном состоянии при клинике капиллярного кровотечения. В данном случае в течение одного часа от поступления больного в стационар, надо создать консилиум для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. В рабочее время в консилиум должны входить: нач.мед, зав х\о, зав ОАРИТ, лечащий врач, терапевт (чья сопутствующая патология превалирует). По дежурству если не удается собрать вышеперечисленных специалистов в течение часа, то консилиум создается из дежурных хирургов, дежурного реаниматолога, дежурного терапевта. Цель консилиума решить вопрос об обоснованности повторной попытки остановить капиллярное кровотечение не оперативным путем (консилиум это может разрешить делать на срок не более 3 часов). А эти 3 часа использовать для коррекции жизненно важных функций организма (это можно будет назвать в последующем и предоперационной подготовкой). А если за это время кровотечение не остановилось, то выполняется операция отчаяния (в этой группе самая большая послеоперационная смертность).

Классификация язвенной болезни желудка (по H.D.Johnson 1957 год и Г.П. Шороху):

1 тип. Язвы малой кривизны тела желудка (медиогастральные язвы).

2 тип. Язвы желудка с наличием язв 12 п.к.

3 тип. Язвы препилорического отдела желудка.

4 тип. Кардиальные язвы.

5 тип. Множественные язвы желудка.

Общепринятой хирургической классификации язвенной болезни 12п.к. нет.

Рекомендуемая интраоперационная тактика. При кровоточащей язве желудка:

Для 1 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Б-1.

Для 2 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.

Для 3 типа: операции выбора – пилоросохраняющие резекции по Шалимову – Маки или по Саенко – Горбашко, или выполняется резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.

Для 4 типа: операции выбора – проксимальная резекция желудка, лестничная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэтомия (выбор этих операций зависит от расстояния локализации язвы от пищевода).

Для 5 типа: здесь чаще острые язвы, поэтому лечение более консервативное. Но если не удалось остановить кровотечение эндоскопически, то показано: гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и одновременно стволовая ваготомия с пилоропластикой.

Рекомендуемая интраоперационная тактика при кровоточащей язве 12 п. к.:

Операция выбора – иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой и СПВ. А если язва 12 п. к-ки локализована на задней стенке и удалима свободно – то резекция 2/3 желудка по Б-1; если низкая язва 12 п. к-ки – то резекция 2/3 желудка на выключение по Гофмейстеру – Финстереру.

Прошивание кровоточащей язвы 12 п. к. или желудка делать только у ослабленных больных с выраженной сопутствующей патологией или крайне нестабильной гемодинамикой. После прошивания язвы рецидив кровотечения в стационаре около 30% и повторное оперативное вмешательство выполняется потом чаще на декомпенсированном больном, что приводит к высокой п\о летальности.

Три степени объема кровопотери:

1 ст. Легкая кровопотеря (объем кровопотери до 1000 мл): дефицит ОЦК до 20%, состояние больного удовлетворительное.

2 ст. Средняя кровопотеря (объем кровопотери до 2000 мл): дефицит ОЦК от 20 до 30%, состояние больного средней степени тяжести, компенсированный метаболический ацидоз.

3 ст. Тяжелая кровопотеря (объем кровопотери свыше 2000 мл): дефицит ОЦК более 30%, состояние больного тяжелое, метаболический и дыхательный ацидоз.

3. Гипостадия и стриктура уретры.

ОТВЕТ: Гипоспадия представляет собой порок развития мочеиспускательного канала, при котором отверстие мочеиспускательного канала – уретра - открывается на нижней поверхности полового члена, мошонке или промежности. У мальчиков это наиболее часто встречающийся порок развития мочеиспускательного канала, он встречается в 1 из 150 случаев. У девочек этот порок встречается чрезвычайно редко.

Мочеиспускательный канал у больного гипоспадией недоразвит, имеет малую длину. На месте мочеиспускательного канала возникает плотный рубец из соединительной ткани - хорда. При гипоспадии наблюдается искривление полового члена, препунциальный мешок – полость крайней плоти - недоразвит, головка полового члена открыта, кожа крайней плоти ее не прикрывает. Иногда гипоспадия – это просто искривление полового члена, имеющего короткий мочеиспускательный канал, который открывается в обычном месте. Форма полового члена в этом случае представляет собой крючок, степень искривления при эрекции увеличивается.

Диагностика гипоспадии, как правило, не представляет особого труда, диагноз способен поставить уже в роддоме акушер-гинеколог. С другой стороны, ложное отверстие на вершине головки может ввести врача в заблуждение, т.к. истинное отверстие уретры может располагаться значительно ниже и быть заужено. Именно поэтому рекомендуется всех детей с нарушенной анатомией половых органов необходимо осматривать в момент мочеиспускания. Мошоночная и промежностная формы с грубым искривлением полового члена считаются наиболее тяжелыми формами гипоспадии. Иногда гипоспадия может сочетаться с двусторонним крипторхизмом (неопущение яичек), микропенией (недоразвитие полового члена, его малые размеры), раздвоением мошонки и другими врожденными патологиями половых органов.

По расположению выходного отверстия мочеиспускательного канала различают следующие формы гипоспадии:

Головчатая форма (отверстие находится на головке полового члена, но не там, где должно быть в норме). Головчатая форма – наиболее распространенная форма гипоспадии, встречается в 65-75% случаев. В этом случае уретра чаще всего бывает смещена ближе к венечной бороздке. Это самая легкая форма гипоспадии, как правило, в большинстве случаев лечения не требующая. Если она сочетается со стриктурой мочеиспускательного канала – сужением уретры, и с искривлением полового члена, что, как правило, затрудняет половую жизнь или делает ее невозможной, выполняется оперативное лечение. В России оперативное лечение гипоспадии выполняется в возрасте от 2 до 5 лет, что считается наиболее оптимальным возрастом. Зарубежные урологи оперируют гипоспадию в более раннем возрасте, иногда до года.

Стволовая форма (отверстие находится на нижней поверхности тела полового члена), степень искривления при стволовой форме гипоспадии зависит от места расположения отверстия мочеиспускательного канала). Как правило, чем уретра расположена дальше от нормального места расположения, тем искривление полового члена заметнее. Очень часто при этой форме гипоспадии наблюдается стриктура уретры – сужение отверстия мочеиспускательного канала.  Мошоночная форма (отверстие находится в области мошонки).

Промежностная форма (отверстие мочеиспускательного канала открывается в области промежности). При мошоночной и промежностной формах гипоспадии наблюдается резкое искривление полового члена и уменьшение его размеров. Крайняя плоть может быть расщеплена, а наружное отверстие уретры может быть сильно расширенным.

Лечение гипоспадии

Лечение гипоспадии только оперативное. Операция может быть произведена как одномоментно, так и в два этапа. Операцией достигается выпрямление полового члена и пластика недостающего участка мочеиспускательного канала. Рубцовая ткань (хорда) на месте отсутствующего мочеиспускательного канала иссекается, что позволяет создать условия для нормального развития кавернозных тел полового члена. Если операция проводится в два этапа, на этом первый этап заканчивается.

Если операция проводится одномоментно, то пластика мочеиспускательного канала проводится сразу. Как правило, двухэтапная операция проводится в дошкольном возрасте. Пластику недостающей части мочеиспускательного канала выполняют с использованием кожи полового члена, крайней плоти или мошонки. Если использование кожи окружающих тканей невозможно, применяются т.н. свободные трансплантаты - аппендикс, часть мочеточника, участок слизистой оболочки мочевого пузыря.

У девочек гипоспадия возникает редко и характеризуется расщеплением уретры - мочеиспускательного канала - по задней поверхности, а также расщеплением передней части стенки влагалища и девственной плевы.

Уретральное отверстие открывается во влагалище, развивается недержание мочи. При лечении выполняется пластическая операция по созданию мочеиспускательного канала из стенки влагалища и пластика сфинктера мочевого пузыря.

Стриктура уретры – сужение просвета мочеиспускательного канала в результате рубцово-склеротического процесса.

Наиболее характерно данное заболевание для мужчин, перенесших венерическое заболевание, травму промежности или половых органов, либо подвергавшихся ранее инструментальным манипуляциям на уретре. Стриктура мочеиспускательного канала у женщин встречается редко и возникает вследствие травмы во время полового акта или родов, а также после гинекологических операций, выполняемых влагалищным доступом.