3. Болевой синдром при заболеваниях почек, мочевого пузыря и мужских половых органов.

ОТВЕТ: Все боли, которые могут сопровождать урологическую патологию можно разделить на острые и тупые. Характер болевых ощущений может меняться: от острых к тупым и наоборот. Необходимо понимать, что для некоторых заболеваний боль является основным симптомом. Для других - даже полное отсутствие боли не исключает патологический процесс. Характер болевого синдрома определяется патологическим процессом. Если заболевание приводит к выраженному нарушению кровотока, активному воспалительному процессу и разрушению тканей - боль имеет острый характер (почечная колика, перекрут яичка, травма яичка, травма почки, острый орхит и эпидидимит, острый пиелонефрит, острый цистит). При менее агрессивных свойствах патологического процесса - тупой (хронический пиелонефрит, хронический простатит, хронический везикулит...).

Проекция болей, в зависимости от локализации урологического заболевания:

• Почка - поясничная область и подреберье.

• Мочеточник - передне-боковая поверхность живота.

• Мочевой пузырь - низ живота и надлобковая область.

• Простата и семенные пузырьки - низ живота, паховые области, промежность, крестцово-копчиковая область.

• Уретра - по ходу мочеиспускательного канала.

• Органы мошонки - в проекции мошонки, семенных канатиков, паховые области.

Иррадиация болей:

• при болезнях почек - в область живота по ходу мочеточника;

• при поражении мочеточника - в область гениталий (мошонка, половой член, половые губы);

• при камнях в мочевом пузыре - в головку полового члена.

Правильная трактовка болевой симптоматики значительно облегчает диагностический поиск, ускоряет постановку правильного диагноза и назначение адекватного лечения.

Билет №2.

1. Острый аппендицит: классификация, клиника, лечение.

ОТВЕТ: Классификация острого аппендицита

Неосложненные формы: Катаральный аппендицит (простой, поверхностный), деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

Осложненные формы: Аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки. Перфорация отростка, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен), сепсис

Клиника: в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Диагностика:1) симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2) симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.