Билет №10.

1. Острый панкреатит: классификация, этиология, патогенез, стадии, патологическая анатомия.

ОТВЕТ: Небактериальное воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов.

Этиология. – инфекция; - повреждение, травма; - заболевания ЖП; - заболевания желудка и 12-перстной кишки; - мясная пища; - переедание; - алкоголизм; - гормоны. Сопутствующие факторы: возраст, пол, изменения сосудов, полнота, аллергия, повторяющаяся рвота.

Классификация

По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз. Отечная или абортивная форма панкреатита развивается на фоне незначительного, микроскопического повреждения клеток поджелудочной железы. Фаза отека может в течение 1—2 дней превратиться в фазу некроза. При прогрессирующем панкреатите развивается жировой панкреонекроз, который по мере развития кровоизлияний превращается в геморрагический с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями. В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз. По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через 10—15 дней.

Клинические проявления. Интенсивная боль, локализованная в середине эпигастральной области, иррадиирующая в спину, которая сочетается с сильной рвотой и облегчается в положении сидя. При физикальном обследовании отмечают болезненность при пальпации в верхней половине живота и защитную абдоминальную фиксацию. В 90% случаев наблюдают лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. К типичным признакам относится парез кишечника. Отмечают уменьшение сократительной способности миокарда и шок в результате секвестрации жидкости. Желтуха присутствует у 20-30% больных. Периодически возникают спастические боли в области запястий и стоп, обусловленные гипокальциемией. В 1% случаев наблюдают потемнение кожи около пупка, вызванное ретроперитонеальной имбибицией кровянистого отделяемого, — признак Каллена или в области фланков — признак Кори—Тернера.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Из лабораторных данных отмечают гиперамилаземию, которая может быть очень неспецифическим показателем. Многочисленные причины, вызывающие повышение активности амилазы, включают холецистит, холангит, перфоративную пептическую язву, странгуляционную обструкцию тонкой кишки, сальпингит, почечную недостаточность, макроамилаземию и эпидемический паротит. Активность липазы в сыворотке крови служит специфическим показателем патологии поджелудочной железы. Может быть полезным определение клиренса амилазы мочи. Уровень кальция может снижаться; величины меньше 7,5 указывают на плохой прогноз. На рентгенограммах отмечают присутствие «петли-стража» (сегментарный пневматоз поперечно-ободочной кишки). КТ-сканирование может быть полезным методом для предсказания тяжести заболевания.

Лечение. Основными принципами лечения являются замещение потерь жидкостей и электролитов, мониторирование васкулярного объема (катетер Фолея, катетеризация центральной вены), повторное определение гематокрита и электролитов (включая кальций), предоставление покоя кишечнику. Используют назогастральную аспирацию, хотя ее эффект при неослржйенном панкреатите, без неконтролируемой рвоты, не доказан. Применение таких препаратов, как глюкагон, трасилол и атропин также имеет сомнительный эффект. Рутинное использование антибиотиков не показжо, пока нет подозрения на наличие абсцесса или билиарной обструкции. Хирургическое вмешательство приносит пользу больным, страдающим билиарным панкреатитом, но спорно при панкреатите другого генеза. Перитонеальный лаваж может уменьшать кардио-пульмональные осложнения, но не снижает смертность. Хирургическое лечение при неосложненном панкреатите противопоказано, но должно быть использовано в случаях обтурационной желтухи, а также при необходимости удаления некротизированных тканей или дренирования абсцесса.