2. Дифференциальная диагностика желтух.

ОТВЕТ: Желтуха — один из важнейших синдромов при болезнях печени, обусловлена нарушением обмена билирубина.  При увеличении билирубина в сыворотке крови в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистых оболочек, склер, затем кожи.  По патогенезу различают надпеченочную, печеночную и подпеченочную желтухи. 

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз, инфаркты органов (чаше легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчнокаменная болезнь, опухоли и стриктуры в области ворот печени, опухоль поджелудочной железы или Фатерова сосочка и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Норма	Увеличена	Увеличена
Биохимические исследования
АЛТ, АСТ	Норма	Увеличены	Незначительно увеличены
Билирубин	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого)	Увеличен за счет неконъюгированного (непрямого) и конъюгированного (прямого)	Увеличен за счет конъюгированного (прямого)
Холестерин	Норма	Снижен	Увеличен
ЩФ	Норма	Норма или слегка повышен	Сильно повышен
у-глутамилтранспептидаза (у-ГТП)	Норма	Немного увеличена	Увеличена
Моча:
Цвет	Темная	Темная	Темная
Уробилин	Увеличен	Увеличен	Отсутствует
Билирубин	Нет	Увеличен	Увеличен
Кал:
Цвет	Очень темный	Слегка обесцвечен	Ахоличный
стеркобилии	Увеличен	Снижен	Отсутствует

3. Компьютерная томография и узи в диагностике урологических заболеваний.

ОТВЕТ: В последнее десятилетие были значительно усовершенствованы методы лучевой диагностики заболеваний мочевых путей. Раньше эталонным методом диагностики считалась экскреторная урография, сейчас ее место заняли компьютерная томография (КТ) и УЗИ.

Хотя УЗИ - чувствительный метод диагностики обструкции мочевых путей, паранефрита, абсцесса почки, опухолей и кист, результаты исследования в значительной степени зависят от квалификации врача, поэтому в отсутствие опытных специалистов предпочтительнее проводить КТ с контрастированием. УЗИ и КТ с контрастированием при пиелонефрите позволяют оценить тяжесть поражения паренхимы почек и выявить осложнения (паранефрит и абсцесс почки). Сразу после КТ с контрастированием можно провести обзорную рентгенографию живота и оценить состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников (как при экскреторной урографии).

Экскреторная урография позволяет оценить состояние мочеточников, выявить деформации и расширение чашечек, мочекаменную болезнь, обструкцию мочевых путей, рефлюкс-нефропатию и некроз почечных сосочков. Но при остром пиелонефрите ее применяют редко из-за низкой диагностической ценности результатов.

Больным с тяжелым пиелонефритом, особенно при сохранении симптомов на фоне в/в введения антибиотиков, при септическом шоке или подозрении на уросепсис, для выявления обструкции мочевых путей, абсцесса почки и паранефрита срочно проводят УЗИ. Помимо диагностики этот метод можно использовать и в лечебных целях: под контролем УЗИ проводят чрескожное дренирование абсцесса, которое наряду с правильно подобранной антибактериальной терапией необходимо для спасения жизни больного. При обструкции мочевых путей показано срочное ее устранение. В отсутствие опытных специалистов вместо УЗИ можно провести КТ с контрастированием (под контролем КТ можно проводить и дренирование абсцесса). Амбулаторным больным с пиелонефритом также проводят УЗИ или экскреторную урографию (последнюю следует отложить по крайней мере на 4 недели, чтобы результаты были диагностически значимыми).

При гематурии следует заподозрить злокачественное новообразование мочевых путей или половых органов. УЗИ (особенно дуплексное) весьма чувствительно в диагностике рака почки и позволяет обнаружить даже мелкие опухоли и оценить их степень васкуляризации.

Впервые возникшая инфекция мочевых путей или рецидив у детей (особенно младше 5 лет) - показание к экскреторной урографии либо УЗИ в сочетании с микционной цистоуретрографией для исключения обструкции мочевых путей и других заболеваний (клапан задней части мочеиспускательного канала, нефросклероз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Цистоскопию назначают редко. Она показана пожилым больным с макрогематурией для исключения рака мочевого пузыря, а также больным с рецидивирующим или не поддающимся лечению уретральным синдромом.