РАЗВИТИЕ СКОЛИОЗА

Механизм торсии

Сколиоз рассматривается как общее заболевание организма, вовлекающее в процесс все органы, но наиболее серьезно при этом поражается костная и мышечная системы позвоночника.

Причины развития искривления позвоночника разнообразны. Чаще сколиоз развивается вследствие биохимических нарушений в опорнодвигательной системе позвоночника.

Позвоночный столб и окружающий костно-мышечный аппарат следует рассматривать как единую целостную систему: достаточно из звеньев цепи, чтобы эти изменения сейчас же отразились на соседних звеньях. Таким толчком может служить ослабление группы мышц или даже одной мышцы.

В начальных степенях сколиоза асимметрия тонуса мышц выражена незначительно и не всегда легко определяется. В дальнейшем связочный аппарат на вогнутой стороне укорачивается, делается ригидным, на выпуклой

– растянутым. Мышцы на вогнутой стороне сморщены, укорочены и ригидны, на выпуклой стороне растянуты, атрофичны (Р.Р. Вреден). Такие глубокие изменения в состоянии мышц, встречаются главным образом во второй-третьей степени сколиоза, когда деформация позвоночника и грудной клетки прогрессирует.

Развитие сколиоза происходит в двух направлениях: в направлении бокового наклона позвоночника – инфлексия и его поворота – торсия. Физиологические изгибы его остаются выраженными до тех пор, пока сохраняются эластические свойства окружающих тканей и не изменяется структура самих позвонков. Нарушение этих свойств вызывает уменьшение сопротивляемости позвоночника. Ранним симптомом такого состояния является быстрая утомляемость мышц спины, отражающаяся на общей работоспособности.

При развитии бокового искривления позвоночника в детском возрасте рост позвонков происходит в ненормальных условиях: вначале возникают изменения в межпозвоночных хрящах, а затем во внешней форме и внутренней структуре позвонков. Вследствие неравномерной нагрузки на разные половины тела позвонков на вогнутой стороне, где происходит траектория тяжести тела, развитие дужек и тела позвонка нарушается, рост их

10

замедляется, в этих участках образуется плотное костное вещество. На противоположной, разгруженной стороне развитию ничто не препятствует, рост тел позвонков и дужек усиливается, а костная ткань становится более рыхлой. Костные балочки внутренней губчатой структуры тела позвонка принимает косое положение от основания клина к его верхушке по диагонали, стремясь принять спиралевидную форму.

В результате асимметричного роста позвонка под влиянием неравномерной нагрузки большая, облегченная, часть позвонка направляется в сторону дуги и назад, а меньшая, нагруженная, или его вершина – в сторону вогнутости и вперед, и позвонок принимает клиновидную форму. Таким образом, создаются условия для возникновения торсии.

Поворот позвонков относительно друг друга происходит в трех суставах: между телами позвонков и в межпозвоночных сочленениях справа и слева. Сустав, образованный телами позвонков, содержащий межпозвоночный хрящ и студенистое ядро, играет главную роль в процессе возникновения торсии.

Торсия может происходить во всей дуге искривления или в отдельных позвонках. Р.Р. Вреден и А.А. Козловский различают два варианта торсии: ротаторную, когда поворот позвонков не сопровождается изменением их формы, и деформационную – с изменением формы позвонков и их взаимного расположения. А.П. Николаев также указывает, что ротационная установка возникает в результате вращения, совершающегося на уровне межпозвоночных дисков, или в следствие, скручивания самих позвонков в результате каких-либо патологических изменений.

Ротаторная форма торсии обычно предшествует деформационной. Если причиной возникновения сколиоза является нервно-мышечная недостаточность, которая определятся у 60–70 % таких больных, то вначале появляется ротаторная торсия, при несвоевременно начатом или неправильном лечении переходящая в дальнейшем в деформационную.

Причина торсии может заключаться и в изменении самих позвонков (клиновидный позвонок, незаращение дужек или тела, добавочный позвонок и др.). В этом случае, по-видимому, деформационная торсия возникает после ротаторной быстрее, что говорит о раннем начале процесса.

Практическое значение распознавания формы торсии сводится к тому, что позволяет определить прогноз и методику лечения консервативными средствами. Гимнастические упражнения наиболее эффективны тогда, когда сколиотический изгиб и торсия обусловлены изменениями в межпозвоночных

11

дисках, а позвонки еще не подверглись деформации. При ротаторной торсии можно применять упражнения с большим размахом и мышечным напряжением, чем при деформационной.

Касаясь механизма торсии, следует указать, что позвонки при вращении вправо или влево подчиняются определенной закономерности: при правосторонних сколиозах поворот совершается по часовой стрелки, при левосторонних – против часовой стрелки независимо от того, в каком отделе позвоночника образуется сколиоз. В процессе развития торсии поворачиваются таким образом, что тела их обращены передними частями в сторону выпуклости, а задними – в сторону вогнутости. Вращение позвонков происходит не строго по вертикальной оси, а по оси, которая изменяет свое направление и идет сверху сзади вперед и вниз. Вследствие этого поперечный отросток на стороне вогнутости направляется кпереди и книзу, увлекая за собой мышцы и образуя мышечный валик вследствие постоянного давления и раздражения поперечными отростками (В. Д. Чаклин).

В связи с вращением позвонков, влекущим за собой поворот поперечных отростков, кроме образования мышечного валика на стороне сколиоза, происходит западение мышц и ребер на противоположной стороне. Особенно ярко западение выражено как в поясничном, так и в грудном отделе в третьей-четвертой степенях сколиоза. При осмотре больного в первой и в начале второй степени сколиоза в вертикальном положении не всегда удается определить торсию. Степень торсии позвонков определяется точнее при наклоне корпуса вперед, когда в грудном отделе ярче выражен реберный горб, а в поясничном – мышечный валик и западение. Установлено, что вращательные движения более свободны в верхнем грудном отделе при сгибании позвоночника.

Торсия может появиться в поясничном отделе раньше, чем станет заметной деформация в грудной клетке. Нередко торсия бывает вызвана дисплазией позвоночника, неправильной формой и наклоном V поясничного позвонка (В.Д. Чаклин). Иногда можно наблюдать лишь небольшую асимметрию в тонусе мышц в поясничном отделе, что определяется пальпацией, и неравномерность треугольников талии. До тех пор, пока сколиоз не прогрессирует, верхний отдел позвоночника мало вовлекается в деформацию, а удовлетворительная осанка может скрывать начальные биохимические нарушения.

Развитие торсии резко изменяет соотношение частей тела и нарушает параллелизм плоскостей надплечий и таза; при нормальном строении

12

позвоночника эти плоскости параллельны – расположены перпендикулярно отвесу, совпадающему с линией остистых отростков. При возникновении торсии параллелизм линий надплечий и таза во фронтальной плоскости нарушается, что приводит к косому расположению указанных плоскостей по отношению к линии отвеса. В результате поворота корпуса вокруг вертикальной оси между отвесом и плоскостями плечевого пояса и таза образуется угол, который оказывается тем большим, чем больше торсия. На этот фактор необходимо обращать внимание при создании оптимального (физиологического) исходного положения с выравниванием линии надплечий и таза, на фоне которого выполняются упражнения корригирующего характера.

Торсионные движения позвоночника не сразу вызывают нарушение параллелизма плоскостей таза и плечевого пояса. В течение некоторого времени отношения оси плеч к оси таза остаются неизменными – они параллельны, так как поворот вокруг вертикальной оси грудного отдела компенсируется внутри границ позвоночника поворотом поясничного отдела в противоположную сторону (вертикальная ось проходит через тела поясничных позвонков). Если поворот одного отдела позвоночника не может быть компенсирован в пределах позвонка поворотом другого отдела вокруг вертикальной оси (она лежит вне тел поясничных позвонков), то в деформацию вовлекаются тазовый и плечевой пояс. В дальнейшем наступает стадия декомпенсации с распространением процесса на ребра и грудную клетку (В.О. Маркс).

Двойное движение позвонков (инфлексионное и торсионное) изменяет форму грудной клетки, так как происходит вращение корпуса вокруг вертикальной оси с отклонением назад половины грудной клетки на стороне сколиоза. При перемещении поперечных отростков ребра следуют за ними. На выпуклой стороне сколиоза ребра расходятся, и при смещении их кзади формируется реберные горб. В результате этого лопатка отодвигается ребрами кнаружи и кверху и своим акромиальным (плечевым) отростком оказывает давление на ключицу, вследствие чего ключица на этой стороне укорачивается, точки прикрепления большой и малой грудных мышц, сближаются, мышцы сокращаются, а в дальнейшем переходят в состояние контрактуры. Таким образом, плечевой сустав оказывается отошедшим кпереди от фронтальной плоскости.

На вогнутой стороне сколиоза образуется впадина. Ребра, повторяя ход поперечных отростков, смещаются вперед и сближаются к центру дуги.

13

Промежутки между ними уменьшаются, что ведет к сокращению межреберных мышц. Одновременно в процесс вовлекаются ромбовидная, трапециевидная и подлопаточные мышцы, которые смещают лопатку в область западения. Ребра в задней половине выпрямлены и изгибаются только спереди, благодаря чему они соединяются с грудиной, образуя передний реберный горб (В.Н. Мошков). В результате наступившей деформации появляется асимметрия линий надплечий с разницей в высоте стояния лопаток (выше на стороне сколиоза) и неравномерностью треугольников талии, косое положение таза, который, как правило, опущен на стороне поясничного сколиоза, и заметное отклонение туловища от средней линии. При такой деформации ярче выражена асимметрия тонуса мышц, ведущая к уменьшению функциональных возможностей позвоночника.

Крестец также может оказаться вовлеченным в сколиотическую дугу поясничного искривления или как ее продолжение, или компенсаторно; при этом создается вторая дуга, направленная в противоположную сторону.

В.О. Маркс указывает, что, когда имеется наклон таза с вогнутой стороны поясничной кривизны, обычно формируется нижнее крестцовое противоискривление – такой сколиоз носит название парадоксального. В этом случае задача упражнений будет ограничиваться коррекцией таза и воздействием на сокращенные и растянутые мышцы поясничного отдела позвоночника.

Степень развития торсии часто зависит от этиологического фактора, она, например, больше при идиопатической и диспластической формах сколиоза и меньше – при ишальгической и статической.

Участие мышц в торсии позвоночника При торсии позвоночника в процесс вовлекаются многие мышцы, как

глубокие, так и поверхностные. Определить степень участия в нем той или иной мышцы крайне трудно, поэтому речь идет об отдельных группах мышц, участвующих в торсионном движении. Нас интересуют мышцы, принимающие участие в торсионных движениях, главным образом в поясничном и грудном отделах позвоночника.

В поясничном отделе ротационные движения обусловлены внутренней косой мышцей одной стороны и наружной косой мышцей живота противоположной стороны, действующих в таких случаях как синергисты. Этому способствуют некоторые мышцы спины, как, например, задняя нижняя зубчатая, подвздошно-реберная и полуостистая.

14