книги / 37

бикаузальном – двумя нозологическими единицами, при мультикаузальном – тремя и более заболеваниями.

Формально основное заболевание при монокаузальном диагнозе записывается в виде

AΨ B ,

где А – нозологическая форма, В – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти).

При бикаузальном диагнозе основное заболевание может быть представлено двумя конкурирующими, двумя сочетанными или основным и фоновым заболеваниями.

Конкур ир ующими А1 и А2 называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший, и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти:

( A1 A2 )Ψ B .

Поскольку для реализации следствия В достаточно наступления хотя бы одного любого из двухэлементного множества конкурирующих заболеваний, то последнее по существу представляет собой каузальную сумму со бытий .

Сочетанными следует считать такие заболевания А1 и А2, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода:

A1 A2Ψ B .

В отличие от конкурирующих множество сочетанных заболеваний представляет собой каузальное про изведение событий .

Фо но вым забо леванием F является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий танатогенез с основным заболеванием А, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений В, приведших к летальному исходу [30].

Следует подчеркнуть, что данное рекомендуемое в литературе определение является противоречивым, поскольку одновременно предполагает отсутствие этиологической связи между фоновым и основным заболеваниями и наличие причинной связи между ними. Выполнение обоих указанных условий невозможно, так как, если фоновое заболевание является причиной основного, то в силу

Рассмотрение приведенных примеров показывает целесообразность закрепления за понятием фонового заболевания всех трех существующих его трактовок. В этой связи представляется необходимой замена редакции существующего определения фонового заболевания следующей формулировкой: «Фоновым является заболевание, которое явилось одной из причин развития основного заболевания или, не являясь его причиной, включилось с ним в общий танатогенез, отягощало его течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу».

Любые допустимые комбинации элементов основного заболевания при бикаузальном диагнозе получили название комбинированного основного заболевания [7,30].

При мультикаузальном диагнозе основное заболевание представлено несколькими (тремя и более) болезнями (полипатиями). Если элементы основного заболевания при мультикаузальном диагнозе связаны между собой этиологически и патогенетически, то такие полипатии именуются термином «семейство болезней», в противном случае – термином «ассоциация болезней» [5,30].

На практике в последние годы получило широкое распространение называть комбинированным как основное заболевание, представленное двумя нозологическими единицами (бикаузальный диагноз), так и полипатии с тремя и более нозологическими единицами (мультикаузальный диагноз). При этом формальные определения двухэлементных множеств конкурирующих и сочетанных заболеваний легко обобщаются на любое количество нозологических форм, большее двух:

Однако в литературе по теории диагноза постоянно подчеркивается, что при составлении заключения о смерти следует стремиться к минимизации нозологических форм, входящих в основное заболевание [30]. Вследствие этого возможности составления бикаузального и особенно мультикаузального диагнозов должны рассматриваться последовательно только при исключении возможности оформления монокаузального диагноза. Как показывает практика, сложные диагнозы чаще всего являются результатом недостаточно глубокого анализа танатогенеза [30]. В

«проявление» и «осложнение» недостаточно четко определена [30,90]. Поэтому в диагнозах часто встречается необоснованный перенос ряда проявлений заболеваний в рубрику осложнений и наоборот.

Нечеткость понятий проявления и осложнения явилась причиной предложения дифференцировать указанные состояния по этиологическому признаку [90]. Согласно этой разрешающей процедуре осложнения должны иметь иную этиологию, тогда как проявления болезни являются дальнейшим ее развитием и имеют одинаковое происхождение с основным заболеванием. По этому признаку, например, перитонит, развившийся в результате прободения язвы, следует считать осложнением язвенной болезни желудка, а кахексию – проявлением казеозной пневмонии [90]. Однако данное предложение нужно признать неудачным ввиду его противоречивости. Дело в том, что язвенная болезнь в данном случае по отношению к перитониту обладает всеми свойствами причинно-следственной связи и, следовательно, по меньшей мере, наряду с инфекционным началом также является этиологическим фактором перитонита. Более того, в общем случае инфекционный агент даже не обладает свойством конкретизированной необходимости по отношению к перитониту, поскольку последний может развиться асептически при попадании химически агрессивного желудочного содержимого в брюшную полость.

Устранение нечеткости понятий проявлений и осложнений заболевания возможно путем их формализации.

Пусть K – какое-либо патологическое состояние, закономерно сопровождающее развитие заболевания (травмы) А, приведшего к смертельному осложнению В. По отношению к заболеванию А множество патологических состояний включает два подмножества.

Первое подмножество составляют состояния, развивающиеся до – или одновременно с наступлением А и являющиеся характеристическими свойствами (субстратом) последнего. Такими патологическими состояниями, например, являются камни при холелитиазе, атеросклероз коронарных артерий сердца при ишемической болезни, высокая этанолемия и острое общее венозное полнокровие при остром отравлении этанолом, странгуляционная борозда при удавлении, пятна Вишневского при общем охлаждении и т.д. Наличие одного или, чаще,

Патологические состояния этого подмножества логически обоснованно именовать осложнениями основного заболевания.

Следует подчеркнуть, что вероятность P(K A) имеет

вероятность для одних патологических состояний близка к 1, а для других – к 0. Например, к числу осложнений, развивающихся почти наверняка после реализации основного заболевания – проникающих ранений соответствующих полостей тела, принадлежат такие патологические состояния, как гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикард и субдуральные гематомы. С аналогичной частотой, близкой к 1, развиваются кахексия при хронических формах туберкулеза, жировая эмболия при переломах костей, акушерское кровотечение при предлежании плаценты и т.п. Напротив, достаточно редкими (непостоянными) являются такие осложнения, как пролежень камня желчного пузыря с обтурацией тонкой кишки и развитием острой тонкокишечной непроходимости, прободение хронической язвы желудка с развитием перитонита, острый гемоглобинурийный нефроз при множественных кровоподтеках и т.д.

Именно эти изложенные вероятностные различия и явились причиной большого количества предложений отнести группу патологических состояний, почти постоянно развивающихся при реализации основного заболевания, к числу проявлений последнего [30]. Однако подобное мнение ввиду нечеткости границ выделенных подмножеств не имеет удовлетворительного решения в рамках классической двузначной логики. В этой связи соблюдение законов последней возможно только путем отнесения к осложнениям всех патологических состояний, отвечающих определяющим правилам (3) и (4).

Сопутствующие заболевания – это одна или несколько

наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе.

Таким образом, сопутствующее заболевание не является существенным фактором для развития смертельного осложнения:

составления медицинских заключений о причине смерти. При условии выполнения сформулированных дополнений к определениям фонового заболевания, а также проявлений и осложнений основного заболевания, используемая в настоящее время система правил составления патологоанатомического диагноза является выполнимой и непротиворечивой. Указанные метасвойства теории диагноза свидетельствуют о практической ценности последней, позволяя применять ее и в судебномедицинской практике.

6.6. ПАРАДОКС ЭТИОЛОГИИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ

Как и любая другая область науки, логика отражает противоречия окружающего нас мира. Поэтому история логики полна интересных парадоксов, т.е. верных, но противоречащих интуиции утверждений. Нередко обнаружение парадоксального результата служило отправной точкой больших изменений [43,93,113,153]. Присущи парадоксы и логике причинности [60,154]. Поскольку анализ причинно-следственных отношений представляет собой одну из задач судебно-медицинской науки и практики, судебным медикам регулярно приходится искать решения различных проявлений парадоксальности причинности. При этом не всегда принимаемые решения являются верными. Поэтому в настоящем разделе будет рассмотрен один из парадоксов причинности, наиболее часто встречающийся в процессе судебномедицинского экспертного познания и послуживший предметом многих дискуссий. Указанный п ар а докс этио логии отражает противоречия, возникающие при анализе причинно-следственных отношений между событиями, представляющими собой какие-либо инфекционные заболевания. Формулировка этого парадокса выражается следующей цепью рассуждений.

Этиологией инфекционных заболеваний традиционно считается их возбудитель (инфекционное начало). При отсутствии возбудителя развитие инфекционной болезни, этиологическим фактором которой он является, невозможно. Иными словами, возбудитель обладает свойством универсальной необходимости по отношению к вызываемому им инфекционному заболеванию. Это дает основание любые причины, приведшие к возникновению инфекционного заболевания, считать лишь условиями для развития