книги / 37

В этой связи множество травматических форм целесообразно ограничить путем ранжирования возможных проявлений травмы Т по степени ее интенсивности, тяжести или какому-либо иному показателю или группе показателей. Процедуру ранжирования проявлений травмы по степени интенсивности можно осуществить, например, присваивая каждому рангу соответствующий индекс из линейно упорядоченной по возрастанию последовательности

соответствует событие травмирующего воздействия при отсутствии

повреждениях.

В этом случае путем сравнения вероятностей (5) и (6) можно дифференцировать приоритетный этиологический фактор в генезе

Возможности практического применения формул (5-9) продемонстрируем на примере разработки критериев оценивания роли травмы и патологии в генезе субдуральных гематом, источником которых явились повреждения внеоболочечных сегментов поверхностных мозговых вен или вен мозжечка.

Актуальность названного исследования обусловлена тем, что судебно-медицинская экспертиза субдуральных гематом характеризуется постоянной необходимостью оценки их генеза независимо от вида исследуемых объектов, в качестве которых могут быть представлены трупы, живые лица или медицинские документы. Данная необходимость обусловлена тем, что субдуральные гематомы подобно другим внутричерепным кровоизлияниям могут иметь как травматическое, так и нетравматическое происхождение [28,101]. Особенно актуальна проблема оценки генеза хронических субдуральных гематом, роль нетравматических факторов в этиологии которых наиболее велика

[79,87,117,135].

Самым распространенным из нетравматических факторов риска возникновения субдуральных гематом является возрастная

церебральная атрофия, приводящая к натяжению проходящих в увеличенном субдуральном пространстве поверхностных мозговых вен и их повышенной повреждаемости при минимальном травматическом воздействии [54,79,87]. Однако имеющиеся судебно-медицинские научные данные представляют принципиальную возможность установления генеза только тех субдуральных гематом, источниками которых явились повреждения оболочек и вещества головного мозга. Какие-либо технологии определения генеза субдуральных гематом, образовавшихся вследствие повреждений внеоболочечных сегментов мозговых вен на фоне церебральной атрофии, в настоящее время отсутствуют.

Вцелях обоснования принципов оценивания альтернативных вариантов генеза указанных субдуральных гематом при наличии возрастной церебральной атрофии авторами были использованы полученные ранее данные ранжирования различных анатомических структур головы по степени возрастания их толерантности к механической травме (см. раздел 4.3). Согласно названным результатам элементы множества анатомических образований головы по степени возрастания их толерантности к механической травме формируют линейно упорядоченную последовательность: эпичерепные ткани и лептоменинкс – головной мозг - скелет головы.

Изложенное позволило охарактеризовать порог преодоления механической толерантности тканей головы при черепно-мозговой травме с наличием субдуральных гематом церебровенозного генеза как дискретную случайную величину, принимающую одно из 4 возможных значений: 0 – при отсутствии повреждений головы; 1 – при наличии только эпичерепных повреждений и/или повреждений лептоменинкса; 2 – при наличии очаговых повреждений головного мозга независимо от их ассоциации с эпичерепными и лептоменингеальными повреждениями; 3 – при наличии переломов черепа независимо от их ассоциации с другими повреждениями.

Вкачестве априорных вероятностей субдуральных гематом при выделенных формах интенсивности черепно-мозговой травмы, а также нетравматических субдуральных гематом при возрастной церебральной атрофии были использованы репрезентативные данные, обобщенные сотрудниками Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН [87]. Литературные данные применялись с

причины с помощью правила минимизации множеств частичных причин. Между тем, данное правило применимо во многих случаях.

В качестве примера использования правила минимизации при оценке роли травмы и патологии в генезе повреждений рассмотрим

проявившаяся разрывом одной из поверхностных мозговых вен; В – субдуральная гематома соответствующей локализации; С – гемофилия.

Поскольку гемофилия никак не влияет на механическую толерантность мозговых вен, то имеют место тождества

ΨACB Ω и Ξ ΞΑCB .

Отсюда, согласно правилу минимизации множеств частичных причин в рассматриваемом примере каузальная импликация должна быть представлена не иначе, как в виде

AC B ,

а в заключении о причине смерти травма головы должна рассматриваться в качестве основного, а гемофилия – в качестве фонового заболеваний. Аналогичная ситуация имеет место и в случае экстракции зуба при гемофилии. Между тем, в специальной литературе пока приводятся противоположные рекомендации [97].

Таким образом, правило минимизации вполне применимо для оценки роли травмы и патологии в генезе повреждений, если анализируемая патология не влияет на механическую толерантность поврежденного органа или ткани. В противном случае следует воспользоваться изложенным методом вероятностного оценивания. Такая потребность, в частности, возникает при определении роли травмы в генезе субдуральных гематом на фоне пахименигита, переломов костей на фоне остеопороза, разрывов селезенки на фоне спленомегалии и т.п.

6.5.СТРУКТУРА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

ВВЕРОЯТНОСТНОЙ МОДЕЛИ ПРИЧИННОСТИ

Выполнение процессуального законодательства, законов о государственной судебно-экспертной деятельности и охране здоровья граждан, совершенствование государственной статистической отчетности и развитие страховой медицины ставят

перед судебно-медицинской и патологоанатомической службами страны ряд ответственных задач, связанных с унификацией диагностических заключений. В этой связи особое значение приобретает суждение судебно-медицинского эксперта или патологоанатома о причине смерти потерпевшего (больного). Основным носителем этого суждения в заключениях эксперта, актах судебно-медицинского исследования и протоколах патологоанатомического вскрытия является судебно-медицинский или патологоанатомический диагноз.

В соответствии с большинством определений диагноз есть краткое медицинское заключение о болезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которого положен принцип причинно-следственных отношений, причем этот принцип позволяет диагнозу быть нозологическим, этиологическим, патогенетическим и историческим [2,5,30,92,110]. Следует отметить, что такое определение диагноза не сразу укоренилось в судебно-медицинской экспертной практике. Длительное время многие судебные медики считали необходимым отражение в диагнозе ряд специфических судебно-медицинских задач, в частности, обстоятельств и механизма причинения травмы. Однако после длительной дискуссии судебно-медицинский диагноз все же стал составляться в соответствии с указанными выше принципами, фактически отличаясь от патологоанатомического лишь своим названием. В этой связи при дальнейшем изложении термин «патологоанатомический диагноз» будет использоваться нами как для обозначения собственно патологоанатомического, так и судебно-медицинского диагнозов. Кстати, необходимость использования именно такой терминологии обосновывалась рядом судебных медиков – специалистов в вопросах логики и теории судебно-медицинского заключения [98].

Важно отметить, что в среде патологоанатомов также использовались и используются различные подходы к решению задачи формулирования диагноза. Наиболее жаркие споры до недавнего времени были связаны с сопряжением диагноза, нозологии и Международной классификации болезней [8,11,96]. В частности, указанная дискуссия отражала две полярные точки зрения, одна из которых состояла в том, что «Международная классификация болезней не является инструкцией к составлению диагноза и вообще к этому делу прямого отношения не имеет», а

другая – в том, что диагноз должен быть выражен в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней [92,94,95].

Тем не менее, в настоящее время заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы формулируются строго в соответствии с требованиями Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра [30]. При этом основное правило формулирования диагноза попрежнему составляет принцип причинно-следственных отношений. В этой связи правила составления патологоанатомического диагноза представляют собой важнейшее практическое приложение разработанной формальной вероятностной модели причинности. Формализация данных правил позволит не только апробировать непротиворечивость теории причинности, но и разрешить или актуализировать присущие им проблемы.

В настоящее время структура патологоанатомического диагноза включает следующие обязательные рубрики [7,30,90]:

1.Основное заболевание (первоначальная причина смерти).

2.Осложнение (основного заболевания).

3.Смертельное осложнение (непосредственная причина

смерти).

4.Сопутствующие заболевания.

Основно е забо левание – это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. В качестве основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (при ятрогенных осложнениях, явившихся причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы, акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Встатистических разработках эквивалентом основного

заболевания является термин «пер во начальная пр ичина смер ти ». В патологоанатомическом диагнозе нозологическая форма - первоначальная причина смерти представляет собой первоначальную причину конечной последовательности событий (осложнений), приведших к смерти.

Основное заболевание может быть представлено при монокаузальном диагнозе одним заболеванием (травмой), при