36. Вторичный и метастатический рак яичника. Диагностика. Тактика ведения.

Вторичный рак яичников (цистаденокарцинома) встречается наиболее часто и составляет 80-88% злокачественных опухолей этого органа. Рак возникает на фоне доброкачественных или пограничных опухолей.

Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) представляет собой метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. Метастазы из злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта распространяются гематогенным, ретроградно лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро.

Диагностика:

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на рак яичника:

1. двуручное влагалищное и ректовагинальное исследование;

2. УЗИ органов малого таза с ЦДК;

3. УЗИ брюшной полости, щитовидной железы, молочной железы;

4. компьютерная томография;

5. МРТ;

6. маммография;

7. рентгеноскопия, гастроскопия, ирригоскопия;

8. рентгеноскопия органов грудной клетки;

9. хромоцистоскопия.

Целесообразно произвести рентгеноскопию органов грудной клетки для исключения метастазов.

Лечение.  При выборе тактики лечения больных раком яичников следует учитывать стадию процесса, морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки, потенциальную чувствительность данного гистиотипа опухоли к химиотерапии и лучевому лечению, отягощающие факторы, возраст больной, иммунный статус, хронические заболевания как противопоказания к проведению того или иного метода лечения.

Лечение рака яичников всегда комплексное. Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический.

37.

38. Рак эндометрия. Патогенетические варианты. Клиника, стадии распространения, лечение.

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Стадия 0 — ракinsitu.

Стадия I — опухоль ограничена телом матки.

Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.

Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.

Стадия IVA — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.

Стадия IVB — отдаленные метастазы.

морфологические стадии рака тела.

Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия IB — инвазия в миометрий не более чем на '/2 его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на '/2 его толщины.

Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.

Стадия ИВ — распространение на строму шейки матки.

Стадия IIIA — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.

Стадия IIIB — распространение на влагалище.

Стадия II 1С — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.

Стадия IVA — прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB — отдаленные метастазы и в паховые лимфатические узлы.

Клиническая картина. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. у женщин в постменопаузе кровяные выделения называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными. Также могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра. Боли появляются поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы.

Лечение зависит от стадии процесса и состояния больной. Неоперабельны больные с диссеминацией опухоли — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами. При оперативном лечении выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (первый этап). Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище. При лечении больных со II стадией возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой (и гормональной терапией гестагенами), или, наоборот, назначают лучевую терапию, а затем проводят операцию. Лечение больных с III—IV стадией заболевания планируют индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в ходе которой нужно стремиться к радикальности или максимальной редукции опухоли, что значительно улучшает прогноз. После операции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.