Тактика ведения и лечения пациенток с доброкачественными опухолями яичников во время беременности

Частота встречаемости доброкачественных образований яичников во время беременности составляет 2%. Большинство из этих образований обнаруживаются в течение первого триместра и представляют собой функциональные кисты, которые самостоятельно регрессируют во втором триместре беременности. У беременных спонтанно регрессируют около 80-95% кист яичников размерами < 6 см в диаметре.

Ведение пациенток с объемными образованиями придатков матки, выявленными в I триместре, определяется клинико-анамнестическими и эхографическими данными. Наиболее часто эти яичниковые образования кистозного строения в I триместре представлены кистой желтого тела, которая регрессирует самостоятельно. При отсутствии положительной динамики диагностируется опухоль яичников, которая в большинстве случаев является зрелой тератомой или серозной цистаденомой. Опухоли яичников, персистирующие на протяжении беременности, чаще всего являются функциональными кистами с очень низкой частотой озлокачествления или зрелыми кистозными тератомами с частотой малигнизации от 2% до 6%.

УЗИ является безопасным и приемлемым методом для диагностирования причин острой абдоминальной боли у беременны. В зависимости от срока гестации, в ряде случаев целесообразно проведение абдоминального УЗИ в виду смещения опухоли за пределы малого таза беременной маткой. При необходимости и по показаниям, на основании решения консилиума врачей, могут быть использованы КТ и МРТ без контрастирования. Исследования уровня СА-125 нецелесообразно, т.к. его уровень повышен на протяжении всей беременности.

Дифференциальная диагностика

Установление диагноза до операции позволит определить:

- объем вмешательства, хирургический доступ

- характер предоперационной подготовки

- назначить хирурга соответствующей квалификации.

Доброкачественную опухоль необходимо дифференцировать от злокачественной, особенно в I или II стадии распространения. Рак яичника ничем не отличается от доброкачественной опухоли, если, тем более, возник в ней.

За доброкачественную опухоль принимают метастатический рак яичника – опухоль Крукенберга. Первичный очаг чаще локализуется в желудочно-кишечном тракте.

Опухоль яичника трудно дифференцировать от фолликулярной кисты. Кисты невелики, располагаются сбоку и кпереди от матки, подвижные, малоболезненные, диаметр не превышает 10 см, форма округлая. Но эти признаки непостоянны. Опухолью яичника часто именуют ретенционные образования, в которых отсутствует истинный бластоматозный рост. Поскольку фолликулярную кисту трудно отличить от истинной опухоли, показано оперативное лечение. Кисту желтого тела можно наблюдать до 3 месяцев, также на фоне приема гормональных контрацептивов.

Опухоли яичников дифференцируют от эндометриоидных опухолей. Для последних характерны резкие боли до и во время менструации, иногда симптомы раздражения брюшины ввиду микроперфорации кист с излитием их содержимого в брюшную полость. Это впоследствии обусловливает наличие спаечного процесса, который практически всегда им сопутствует. Эндометриоидные опухоли располагаются сбоку или позади матки и в результате спаечного процесса нередко составляют с маткой единый конгломерат. Размеры этих опухолей меняются в течение менструального цикла (увеличение перед менструацией, уменьшение – после), это является важным диагностическим признаком.

Часто допускаются ошибки при дифференциации образования воспалительной этиологии придатков матки и истинной опухоли, исходящей из придатков матки. От точного диагноза зависит тактика лечения! Здесь важен анамнез (заболевание после родов, абортов, с началом половой жизни, наличие в анамнезе обострений воспалительного процесса, бесплодие, определение при бимануальном исследовании болезненных образований в области придатков матки с нечеткими контурами. Наличие гнойного тубоовариального образования, как правило сопровождается симптомами раздражения брюшины, высоким лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лихорадочным состоянием. Противовоспалительная терапия может рассматриваться как диагностический тест. В тех случаях, когда после противовоспалительной терапии образование приобретает более четкие контуры, следует думать об опухоли.

Обнаружение опухолевидных образований в области придатков матки в постменопаузе заставляет заподозрить истинную опухоль яичников. Гидросальпинкс может симулировать опухоль яичника.

От опухоли яичника следует дифференцировать синдром гиперстимуляции яичников, который возникает под влиянием гормональных препаратов при стимуляции овуляции (при бесплодии, в протоколах ЭКО). Определяется двустороннее увеличение яичников в несколько раз от нормы, беспокоят боли, выявляется асцит, симптомы острого живота.

Апоплексия яичника в некоторых случаях может быть принята за опухоль. В помощь – тщательно собранный анамнез (дни менструального цикла).

Массивный отек яичника возникает при частичном перекруте брыжейки яичника, сопровождается резкой болью.

Дифференциальный диагноз от параовариальной кисты также необходим. Это опухолевидное образование овальной формы, тугоэластической консистенции сбоку или спереди от матки. Диагноз несложен, если на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник. Эхографическое исследование облегчает диагностику.

Опухоли яичников необходимо отличать от миомы матки. Миома матки часто сопровождается гиперполименореей. Наличие узлов, исходящих из тела матки, явно выраженный переход шейки матки непосредственно в опухоль, в большинстве случаев позволит различить заболевания. В постменопаузе опухоль чаще всего исходит из яичника. Сложна дифференциальная диагностика подбрюшинного узла на ножке.

За опухоль яичника можно принять опухоль, исходящую из кишечника, брыжейки, дистопированную селезенку или почку.

Серозоцеле – отдельное патологическое явление – псевдоопухоль в виде кистозной полости в малом тазе, образованной сращениями. Дифференцировать от овариальных образований крайне трудно. Это образование возможно у женщин репродуктивного возраста, с нормальной и сниженной генеративной функцией, воспалением придатков матки и наличием гинекологических операций в анамнезе. Бимануально может не пальпироваться. Для спаечного процесса с образованием кистозных полостей в малом тазе или серозоцеле характерно выраженное образование спаек вокруг половых органов – матка и ее придатки находятся в едином конгломерате. При рассечении сращений изливается зеленовато-коричневая прозрачная жидкость, полость неправильной формы, иногда обнаруживают замурованный яичник в этой полости.

Для исключения неправильной интерпретации осмотра, исследование нужно всегда проводить при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике.