FKh_ekzamen

31. Язвенныегастродуоденальныекровотечения

являетсяосложнениемязвеннойболезни, высокаялетальность.

классификация:

1.полокализации: желудок,12пк,рецидивязвыпослеоперативноговмешательства

2.степеньтяжестикровопотери: легкая,средняя,тяжелая

3.характеркровотечения: продолжающеесяи остановившееся( высокойилинизкой угрозойрецидива)

клиника

1.симптоманемии: слабость, головокружение, потерясознания, тахикардия, снижениеАД.

2.симптомыкровотеченияиз жкт: изменениеболевогосиндрома, рвотакровьюили кофейнойгущей, мелена.

диф.диагноз

1.распадающаясяопухольжелудка,

2.варикозноерасширениевенпищевода,

3.кровотечениеизверхнихдыхательныхпутей, носоглотки легких,

4.кровотечениеизнижнихотделовЖКТ,

5.исключениедругихпричинчернойокраскикала.

6.синдромМэллори-Вейса(кровотечениеизразрывовс.о. областипищеводно-желудочного перехода)

диагностикапомощьюнеотложнойЭФГДС

тактикалечения

1.активноеконсервативноелечение:

A.эндоскопическийгемостаз(диатермокоагуляция,эндоклипирован,инъекционные методикивведенияэпинефрина)

B.компенсациякровопотери(кристаллоиды,эритроцитарнаямасса,плазма)

C.фармакотерапияязвеннойболезни(антагонистыН2 рецепторов,ИПП,антихеликобактернаятерапия)

2.Оперативноевмешательство

A.экстреннаяоперация(профузноекровотечение,рецидивпровотечения стационаре,невозможностьнеоперативногогемостаза)

B.срочнаяоперация(в течение12-24ч послепоступленияв стационар)

•органосохраняющиеоперациис ваготомией

•прошиваниекровоточащейязвы

•пилоропластикаиссечениемилипрошиваниембезваготомии

•резекцияжелудка

38. Способырадикальногохирургическоголеченияязвеннойболезни

12п. кишки

оперативныепособияприязвеподразделяютсянапаллиативныерадикальные. К паллиативнымотносятся

•ушивание

•тампонадаперфоративногоотверстиябольшимсальником Радикальныеоперации

•удалениеязвенногодефектаи воздействиенаэтиопатогенетическиймеханизм ульцерогенеза.

Большинствоспособовлеченияпредполагаетпреимущественноевоздействиелибона нервнорефлекторный механизмсекреции(ваготомия), либонанейро-гуморальный(резекция желудка), илиодновременноевоздействиенаобамеханизма(ваготомия комбинациис антрумэктомией)

1.Резекцияжелудкаудалениежелудкавместес язвой. Классическаясхемарезекции предусматриваетудалениенеменее2/3желудка. В настоящеевремяприменяютри основныхвидарезекции:

- резекцияпоБильрот-1 - Бильрот-2

- пилоросохраняющаярезекцияжелудка

2.Ваготомиядлялеченияязв12пк.

-стволовая

-селективнаяваготомия

-селективнаяпроксимальнаяваготомия(денервацияднаи тела) с сохрнервовЛатерже

36. Клиника. Диагностикалечениеприкровотечениизварикозно

расширенныхвенпищевода.

причинойварикознорасширенныхвенпищеводаявляетсяпортальнаягипертензия. Эточастовстречающийсяклиническийсиндром, которыйхарактеризуетсяувеличением градиентадавления воротнойвене. Портальнаягипертензиябываетподпеченочной(тромбозселезеночнойвены, воротнойвены, сдавлениеворотнойвены,) внутрипеченочной(циррозпечени, фиброз, поликистоз) надпеченочной(тромбозпеченочныхвен, поражениетрехстворчатогоклапана)

диагностика

•ФГДСявляется"золотымстандартом" помогаетопределитьнетольконаличиенои локализацию,оценитьстепеньрасширения,состояниестенки,слизистой.

•УЗИдиагностикаоргановбрюшнойполости-признакипортальнойгипертензии

клиника

1.масстивнаярвотатемнойвенознойкровь(темно-вишневогоцвета),кровьжидкая,пенистая обычнобезсгустков

2.призатеканиикровижелудокможетбытьмелена

3.обращаетнасебявниманиепеченочнойпатологии

лечение

•госпитализацияв хирургическоеотделение.

•инфузионнаятерапия(свежезамороженнаяплазма,полигюкин),строгийпостельныйрежими

транспортировкаположениилежа.

1.медикаментознаятерапия: вазопрессинилитерлипрессин, соматостатин(снижает портальныйкровотоки портальноедавление).аминокапроноваякислотав\в

2.эндоскопическоелечение: склеротерапия(введениепрепаратав кровоточащую вену),лигирование,баллоннаятампонада(зондБлэйкмора),портографияэмболизация.

3.хирургическое-трансъюгулярноевнутрипеченочноепортосистемноешунтирование (создаетсяканалмеждупеченочнойвенойи крупнымстволомворотнойвены), шунтирующиехирургическиеоперации,деваскуляризирующиеоперации.

34. Остраякишечнаянепроходимость .

ОКНхарактеризуетсянарушениемпассажакишечногосодержимогопонаправлениюот желудкак заднемупроходу.

классификацияморфофункциональная

1.Механическая: спайки, болезньКрона, заворот, инвагинация, безоар, желчныекамни, инородныетела, опухоли.

2.Динамическая(функциональная): воспалительныевнутрибрюшныеосложнения (перитонит, НЯК), метаболическиенарушения, нейрогенные, передозировкаЛС(опиоиды, холинолитики). Делитсянаспастическуюпаралитическую.

помеханизмуразвитиямеханическаянепроходимостьбывает:

1.Странгуляционная-нарушениекровоснабжениякишкив местенарушенияпассажа,при заворотеи узлообразовании,ущемление.

2.Обтурационная-нарушениепассажапоразличнымотделамкишечникабезнарушения кровоснабженияоргана. Чащевсегопричинойтакойформыявляютсяспайкибрюшной полости, желчныекамни, безоары.

смешанная(инвагинационная,спаечная)

поуровнюразличают:

1.тонкокишечнуюнепроходимость(высокая)

2.толстокишечнаянепроходимость(низкая)

Этиология

•долихосигма,

•подвижностьслепойкишки,

•доп. карманыи складкибрюшины. приобретенные:

• спаечныйпроцессв брюшнойполости—> спайкиобразуютсяпослеперенесенныхранее воспалительныхзаболеваний, травми операций

•удлинениесигмовиднойкишкив старческомвозрасте,

•брюшныегрыжи

•опухоликишечникачащетолстойкишки, которыйприводитк обтурационнойКН

1.гипогидратация(рвотныемассы) —>гиповолемия дегидратациятканей, гемоконцентрация. нарушениемикроциркуляции—>тканеваягипоксия,

2.гиповолемия—>многоАДГи альдостерона—>внутриклеточныйацидоз, гипокалиемия метаболическийалкалоз—>угнетениеперистальтикикишечника

3.припотережидкоститеряетсябелок+голодание, рвота—>гипопротеинемия—> превалированиекатаболизма

4.застойкишечногосодержимого—>гниениеи ростмикроорганизмов—>эндотоксикоз интоксикация—>СВРи абдоминальныйсепсисвыраженныйболевойсиндромили схваткообразныеболь

5.в раннейстадиикишечникпытаетсяпреодолетьпрепятствие усиливаетперистальтику— > гипертонусимпатическойнс —>параличкишечника

принципылечения :

проводитсядиф.диагностика: странгуляционнаяилиобтурационнаяОКН, высокаяилинизкая, механическаяилидинамическая

1.Хирургическаятактика:

A.госпитализация--неотложнаяоперацияпристрангуляцииперитоните

B.консервативноелечениепридинамическойКН

C.предоперационнаяподготовкапримеханическойКН

D.своевременнаяи адекватнаяоперация

2.Коррекцияводно-электролитныхнарушений,нормализациябелкового баланса,детоксикациялечениегнойныхосложнений.

A.необходимоустранитьпрепятствие, оценитьсостояниекишечника, резецироватьпри нежизнеспособности

3.Придинамическойкишечнойнепроходимостинеобходимолечитьконсервативно.

37. Странгуляционнаякишечнаянепроходимость .

В основележитнарушениекровоснабжениякишкив местенарушенияпассажа. Этиология: встречаетсяприспайкахбрюшнойполости, инвагинации, заворотеи узлообразовании, ущемлении.

этонаиболееопаснаяформа и онаможетпротекать: —>с некрозом —>безнекрозаоргана

Патогенез

напервыйпланвыступаютгемодинамическиенарушения:

1.компрессиясосудовбрыжейки—>сокращениеартпритокаи нарушениевенозноготтока

2.высвобождениетканевыхкининов—>повышениепроницаемостисосудов—> отек+расствойствоводно-осмотическогобаланса—>признакинарушенияпассажапо кишкес секвестрациейжидкости волевическиминарушениями—>ишемия+микробные тканевыеэндотоксины—>деструкциякишечнойстенки

Клиника:

•остроеначало

•жестокийболевойсиндромпостоянногохарактерапериодическиусиливающийся

•ослаблениеилиотсуствиеперистальтики

•рвотас самогоначала,чемвышеуровеньнепроходимости,темсильнеервота

•интоксикационныйсиндром(лихорадка,тахикардия) синдром"токсическихножниц"- учащениепульса, несоответствующее температуре(частыйпульсприневысокой температуре)

•задержкастулаи газов(приинвагинациимогуткров.выделения)

•ассиметрияживота

диагностика

1.анамнезнапредметопераций, травм

2.осмотробязательнобследоватьместавыхождениягрыж.

A.неправильнаяформаживотаи егоасимметрия

B.вздутие

C.положительныйсимптомТэвенара(завороттонкойкишки)-резкаяболезненностьпри пальпацииживотана 2-3смнижепупкапосрединнойлинии.

D.притуплениеприперкуссиинадпереполненнымипетлямикишки

E.аускультация-в начальномпериодезвонкаярезонирующаяперистальтика,позднее "мертвая"тишина.

F.пальцевоеректальноеисследование. притолстокишечнойнепроходимости выявляетсясимптомОбуховскойбольницы-атонияанальногожомаи баллонообразноевздутиепустойампулы.

3.симптомЦеге-Мантефейля-малаявместимостьтолстойкишкиприочистительнойклизме.

4.Рентгенологическисследование—> полипозиционное( ):

A.Длятонкокишечной непроходимоститипичноналичие

a.раздутыхболее3 см. петелькишкивышепрепятствия, содержащихгази уровни жидкости(чашиКлойбера) и отсутствиесодержимогов толстойкишке.

b.Горизонтальныкеуровнижид-тиобычноширокиес невысокимгазовымпузырем.

c.Отмечаетсяпоперечнаяисчерченность, соответствующаяскладкамКеркринга.

d.Определениеуровнянепроходимостибазируетсянавизуализациирасширенных петельтонкойкишкив различныханатомическихобластяхбрюшнойполости. Локализацииуровнейв правыхотделахбрюшнойполостив большейстепени соответствуетвысокойнепроходимости. В товремякакприлокализации препятствиянауровнеподвздошнойкишки, количествочащувеличиваетсяони локализуютсявовсехотделахбрюшнойполости.

5.УЗИоргановбрюшнойполости: Типичнымиультразвуковымипризнакамкишечной непроходимости являются:

A.расширениедиаметракишки> 25мм, связанное депонированиемжидв еепросвете;

B.утолщениестенкикишкизасчетееотека;

C.визуализацияскладокслизистойтонкойкишки;

D.наличиесвободнойжидкостив брюшнойполости;

E.маятникообразноедвижениесодержимогокишки

A.узиболеедостовернопределяетформунепроходимости.

6.Колоноскопиядлядифдиагностикипритолстокишечнойнепроходимости.

лечение

1.экстреннаяоперацияпристрангуляционнойнепроходимости. Вмешательствопроводится в течение2 часовпослепоступления. Лапаротомия.

2.инфузионнаятерапия

Этапылапаротомии:

1.ревизиябрюшнойполости, идентификациясубстратанепроходимости, взятиеэкссудата набак.исслед. Назоинтестинальнаяинтубацияобеспечиваетопорожнениекишечника.

2.определениежизнеспособностик шкив зонепрепятствия определитьнеобходимостьее резекции(цвет, перистальтика, пульсация, кровенаполнение). Оценитьдинамикупосле введенияместногоанестетика,согреваниятеплымфиз.раствором

3.Принекрозекишкипроизводятрезекцию, отступаяотзонынекрозав приводящемотделе 30-40см, в отводящем15-20см.

4.Наложениетонко-тонкокишечногоанастамозабокв бок. Прирезекциитолстойкишки накладываютколоностому.

5.Проведениеназоинтестинальногонда

39. Обтурационнаякишечнаянепроходимость .

Развивается резнарушенияпассажапоразличнымотделамкишечникабезнарушение кровоснабженияоргана.

Чащевсего причиной такойформыявлспайкибрюшполости, желчкамнии безоары, опухоли.

Патогенез:

•Прекращение/резкоезамедлениепассажакишечногохимусакишечника=>переполнению приводящейпетлипоступающимипищеварительнымисоками(желудочный, кишечный, панкреатическийсок, желчь, слюна- всегооколо6-8л в сутки), воздухом, проникающимв желудоки кишечникприглотательныхдвижениях.

•В результатежизнедеятельностим/о и реакцииорг-х кислотв кишкенакапливаютсягазы. Всасываниежидкости газовв измененнойстенкекишкипрекращается,

•Возрастаниедавления кишкеи резкоеувеличениеедиаметраприводитк сдавлению сосудовстенкикишки, образованиюкапиллярахтромбов.

•Нарушкровообращенияприводитк отеку. В просветкишкии в полостьбрюшиныначинает выделятьсязначительноеколичествотечнойжидкости. Наслизистойоболочкена протяжении30-40смвышепрепятствияпоявляютсякровоизлияния, а затемочагинекроза.

•Из-заизмененийв стенкеприводящейпетликишкинарушзащитныйслизбарьер, стенка кишкистановитсяпроницаемойдлябактерий. -Микроорганизмыпроникаютв полостьбрюш =>перитонит

•Развиваетсясистемнаяактивациямедиаторовоспаления. Нарастаетгиповолемия дегидратация(потеряжидкостидостигает10%массытелабольного), возникает гемоконцентрация. Развиваетсяцентрализациякровообращения, дальнейшееухудшение микроциркуляциив жизненноважныхорганахи вовсехтканяхорганизма, гипоксиятканей

ссиндромомдиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания, гиповолемическийшок.

Клиника

1.болив животе(схваткообразные, безчеткойлокализации) внесхваткообразногопериода обычноисчезают

2.вздутие

3.рвота,тошнота

4.задержкастулаи газов

5.интоксикация

Диагностика

1.осмотрживотанапредметвздутия.симметричностидиффузныйметеоризм. Видимая перистальтика(примедленноразвивающейсяобтурационнойопухолевойнепроходимости, когдауспеваетгипертрофироватьсямускулатураприводящеготдела).

2.Локальноевздутиеживотаприпальпируемойв этойзонераздутойпетлекишкинад которойвысокийтимпанит-симптомВаля

3.Пальпацияв межприступныйпериодможетбытьбезболезненной. Прилегком сотрясенииживотаможноуслышатьшумплеска-симптомСклярова—>этотсимптом указываетнаналичиеперерастянутойпетли.

4.Перкуссия- ограниченныеучасткипритупления-петликишкинаполненныежидкости.

5.Аускультация-сначалазвонкаярезонирующаяперистальтика. СимптомСпасокукоцкогоВильмсашумпадающейкапли. В позднемпериодемертваятишина.

6.Пальцевоеректальноеисследованиеопухоль, следыкрови. Притолстокишечной непроходимостисимптомОбуховскойбольницы( атонияанал.жомаи вздутиепустойампулы прямойкишки.

7.Обзорнаярентгенографиястояилив латеропозиции

•кишечныеарки-выявляютсяеслитонкаякишкараздутагазами.

•чашиКлойбера-горизонтальныеуровнижидкости куполообразнымпросветлением. Если ширинауровняжидкостипревышаетвысотугазовогопузыря-тонкаякишка. Если преобладаетвертикальныйразмер-толстокишечнаянепроходимость. Приобтурац.ОКС

появляютсячерез3-5ч симптомпериостости-поперечнаяисчерченностькишкив форме растянутойпружины-привысокойОКС

8.Ирригоскопияпозволяетвыявитьобструкциютолстойкишкиопухолью.

9.Колоноскопияиграетважнуюрольв диагностике леченииопухолевойтолстокишечной непроходимости.

10.УЗИбрюшнойполости.

2.коррекцияводно-электролитныхнарушений ликвидациягиповолемии.

3.нормализациябелковогобаланса-переливаниебелковыхгидрализатов,альбумина.

4.Воздействиенаперистальтическуюактивность-приусиленной схваткообразныхболях назначаютспазмолитики(атропин,платифиллин,дротаверин). Припарезестимулирующие моторнуюфункциюсорбитол, прозерин.

—>Консервативнаятерапияспособствуетлечениюдинамическойнепроходимостиобтур-й формойприотсвыраженныхводно-электрлитныхнаруши небольшихсрокахзаб-я (36ч) —>Хирургическоелечениенеобходимодляустраненияпрепятствияпассажакишечного содержимогоприобтурационноформеОКН. Оперативноелечениепроводятпод интубационнымэндотрахеальнымнаркозомс миорелаксантами. Широкаясрединная лапаротомия.

Этапыоперации:

1.Ревизиябрюшнойполости, идентификациипатоморфологическогосубстрата непроходимости. Взятиеэкссудатабрюшнойполостинабактериологическоеисследование.

2.Опред-е жизнеспособностик шкив зонепрепятствия определениепоказ-е к еерезекции —>Используютсявизуальныепризнаки(цвет, перистальтика, пульсация кровенаполнение пристеночныхсосудов),+динамикаэтихпризнаковпослевведения брыжейкукишкир-ра местногоанестетика «согревания» кишкитеплымисалфетками, смоченнымифизр-р —>Дляобъективнойоценкикровоснабжениявозможнотакжеиспользованиелазерной допплеровскойфлоуметрии, регионарнойтрансиллюминационнойангиотензометрии внутристеночныхсосудовтонкойкишки.

—>В некоторыхситуацияхприсомненияхв жизнеспособностик шкинабольшомее протяжениидопустимотложитьрешениевопросао резекции.

3.Принекрозекишкипроизводятрезекциюв пределахжизнеспособныхтканей, отступяот зонынекрозав приводящемотделена 30-40см, в отводящемна 15-20см. Исключение составляютрезекциивблизисвязкиТрейцаилиилеоцекальногоугла, гдедопускается ограничениеуказанныхтребованийприблагоприятныхвизуальныхарактеристикахкишкив зонепредполагаемогопересечения. Приэтом, обязательноиспользуютсяконтрольные показатели: кровотечениеизсосудовстенкиприеепересечении состслизистойоболочки.

4.Учитываяналичиеперепададиаметровтонкойкишки, предпочтительноналожениетонкотонкокишечногоанастомоза«бокв бок». Прирезекциитолстойкишкиоперациюзаканчивают наложениемколостомы. Приправостороннейгемиколэктомиидопустимоналожение илеотрансверзоанастомоза.

5.Проведениеназоинтестинальногондадлядекомпрессиитонкойкишкиобязательно, за исключениемслучаевОКНбезвыраженногорасширенияпетелькишки(до 30мм), небольшогоколичествазондовоготделяемого(до 500мл), отсутствиевыраженного спаечногопроцессаи необходимостирезекциикишки. В такихситуацияхдопустимо назогастральнаядекомпрессия.

•Прижелчнокаменнойнепроходимостивыполняетсяэнтеротомияс извлечениемкамня . Энтеротомиядолжнавыполнятьсянаучасткекишки, которыйнеимеетвыраженных трофическихизмененийстенок– предпочтительнодистальнеепрепятствия. Разрези ушиваниеэнтеротомнойраныдолжнопроводитьсяпоперечномнаправлении. От раздавливаниянизведенияжелчныхкамнейв слепуюкишкуследуетвоздержатьсяввиду травматичностиманипуляции. Нерекомендуетсяразделениеконгломератаи

одновременныевмешательстванажелчномпузыреи областижелчно-кишечногосвища.

• Приобтурациибезоарамипроводятихфрагментациюнизведение слепуюкишку . При невозможности—энтеротомияс извлечениемэтихобразований