FKh_ekzamen
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Дифференцальнаядиагностика: прободнойязвы12п. кишкии острогохолецистита Острыйхолецистит :
Острыйхолецистит– остроевоспалениежелчногопузыря, обусловленноенарушениемоттока желчи, связанноечащевсегос ущемлениемкамняв шейкежелчногопузыряи развитием воспалительногопроцесса.
•боль:интенсивныеболив животе, постоянныйхарактерпомерепрогрессирования интенсивностьнарастает. Иногдапредшествуетжелчнаяколика. Локализуетсяв правом подреберьеи эпигастрии, ррадиируетв правуюнадключичнуюобласть,плечои лопатку. Иногдаиррадиируютв областьсердца(холецистокардиальныйсиндром).
•тошнотаи повторнаярвотабезоблегчения
•повышениетемпературы
•специфическиесимптомы:Ортнера-покалачиваниеправойреб.дуги
•С-м Мерфи-пальпацияправ. подреб. навдохе, Кера-навысотевдохабольприпальпации
•С-м Мюсси(френикус)-междуножкамигрудино-ключ.-сосцевид.
•СимптомЩеткина-Блюмберга.
•УЗИ-увеличениеразмеров,утолщениестенок,неровностьконтуров.
Прободнаязва12п.к :
Перфоративнаяязва– осложнениеязвеннойболезнижелудкаи 12-перстнойкишки, основной методлеченияих – неотложнаяоперация Типичныесимптомыприпрободнойязве:
•характерныйанамнезязвеннойболезни,
•внезапноеначалоболейв подвздошнойобласти(«кинжальнаяболь» –симптомДьелафуе),
•доскообразноенапряжениемышцживота,
•отсутствиепечёночнойтупостиприперкуссиив положениибольноголёжанаспине
(симптомКларка), уменьшениекишечныхшумов,
•резкаяболезненностьприпальпации,
•прирентгеноскопии– свободныйгазв брюшнойполости(пневмоперитонеум).ФГДСлокализациязвы.
Степеньвыраженностисимптоматикизависитотсрокас моментаперфорации(стадии развития).
Различаютпристадии: 1-стадияшока(первые6 ч), 2-стадиямнимогоблагополучия, 3-стадияперитонита.
12. Язвенныйгастродуоденальныйстеноз.
язвенныйпилородуоденальныйстеноз(гастродуоденальный-з,стенозпривратника) (ГДС)- сужениепросвета областипилорическогоотделажелудкаи (или) начальноготдела ДПК,являющеесяследствиемразличныхзаболеванийжелудкаи ДПК,прикотором нарушаетсяэвакуациясодержимогожелудка,чтоприводитк расстройствамгомеостаза.
классификация:
1.постадииразвития:
A.компенсированный
B.субкомпенсированный
C.декомпенсированный
клиника:
• жалобынатошноту, рвотукакправилобезжелчи.
• больмалохарактернаи связанас наличиемязвыилиопухолямиподжелудочнойжелезы.
• Нарядус «язвенными» болями в стадиикомпенсации стенозавозникает ◦чувствопереполненияв эпигастриипослеприѐмапищи. ◦Возникаетотрыжкавоздухом, с примесьюкислого.
◦Эпизодическивозникаетрвота=>нанекотороевремяприноситбольномуоблегчение.
• При субкомпенсации:
◦больнойощущаетпостоянноечувствотяжестии переполненияв эпигастральной области, котсочетается больюи отрыжкой.
◦Характеротрыжкиизменяется кислогонатухлый.
◦Возникаютболи, которыесопровождаютощущениераспиранияжелудкадажепри приеменебольшойпорциипищи.
◦Несколькоразв деньвозникаетобильнаярвотасразуиличерез1-2ч послеедытолько чтопринятой съеденнойнаканунепищейбезпризнаковгнилостногоброжения.
◦Рвота(иногда больнойсамеѐвызывает) приноситвременноеоблегчение. ◦В этойстадиистенозабольнойотмечаетпохудание.
• Для декомпенсированного стенозахарактерна: ◦постояннаярвота, неприносящаябольномуоблегчения.
◦Рвотныемассыв огромномколичествесодержатзловонноеразлагающееся содержимое остаткамимногодневнойпищи.
◦Пациентиспытываетжажду, отмечаетосиплостьголоса, резкоепохудание. ◦Недомогание, апатияи вялостьподавляютдругиесимптомыболезни.
• Прифизикальномисследовании:
1.при субкомпенсации
A.приаускультации"шумплеска" нижепупочногокольца-признакрасширенияжелудка
B.Астенизация, потерявеса.
2.При декомпенсации
A.возможнопоявлениесудорожногосиндрома(хлоропривнаятетания).
B.Выраженныеэлектролитныерасстройства
C.нарушениенервно-мышечнойвозбудимости.
диагностика:
1.при зондировании желудкаэвакуируютзастойноежелудочноесодерживое признаками брожения гниения(декомпенсация). Присубкомпенсациинатощакзондируютбольшое количествосодержимогорезкимнеприятнымзапахом.
2.ЭФГДС-выраженнаярубцоваянеформацияпилородуоденальногоканалас сужением просвета. задержкаэвакуациижелудка,увеличениегоразмеров.
3.рентгенографиябрюшнойполости
A.Субкомпенсация - увеличение размеровжелдка, деформация пилородуоденальнойзоны, замедлениеэвакуации.
B.Декомпенсация моторикижелудка - симптом"трехслойногожелудка"-
контраст, слизь, воздух.
4.УЗИ - полезнотолькодляэкспресс диагностики пробас зондированием: назогастральноезондирование+ тест наэвакуациюфизиологического раствора– послеопорожнения желудкав неговводится750мл 0,9% растворахлориданатриячереззонд, которыйзатемперекрывается. Если через30минв желудкеостаетсяболее 400млтестсчитаютпозитивнымна обструкцию
Лечебнаятактика :
1.Немедикаментозноел чение
A.механически, химически термическищадящаядиетас дробнымприемомжидкой илиполужидкойпищи.
B.дляулучшениядвигательнойактжелудкапроводятпостояннуюилифракционную аспирациюжелудочногосодержимого,промываниежелудкахолоднойводой.
2.медикаменты(какподготовка плановомухирургическомувмешательству)
A.антисекреторныесредства(омепразол) и антихеликобактерныепрепараты.
B.Спазмолитикипопоказаниям(дротаверин).
C.Обеспечениекоррекциинарушениеводно-электролитногообмена.
3.хирургическоелечение
A.резекцияжелудка-стандартнаярезекция2\3желудкас анастамозомпоБильрот1или2
B.гастроэнтеростомиячащезаднийпозадиободочныйгастроэнтероанастомоз,реже впередиободочечныйгастродуоденоанастамозмежкишечныманастамозомпо Брауну.
C.Селективнаяваготомия сочетании дренирующимижелудокоперациямипересечениеветочекблуждающегонерваидущихк антральномуотделу. В качестве дренирующейоперациигастроэнтероанастамоз
D.эндоскопическоелечениестенозовустановкастентав зонустенозаилипроведение зондв тощуюкишку.
28. Стенозвыходноготделажелудкаязвеннойэтиологии . Предоперационная подготовкабольных. (смвопрос12)
Язвенныйпилородуоденальныйстеноз(гастродуоденальный-з, стенозпривратника) (ГДС)- сужениепросвета областипилорическогоотделажелудкаи (или) начальноготделаДПК, являющеесяследствиемразличныхзаболеванийжелудкаи ДПК, прикоторомнарушается эвакуациясодержимогожелудка,чтоприводитк расстройствамгомеостаза. Пилородуоденальныйстеноз-абсолютноепоказание хирургическомулечениюнезависимо оттяжестиклиническихпроявлений . Нонеобходимапредоперационнаяподготовка.
Предоперационнаяподготовка
1.Немедикаментозноел чение
A.Назначениемеханически, химически термическищадящейдиетыс дробным приемомжидкойилиполужидкойпищи.
B.Напозднихстадияхстенозаодинизнаиболееэффективныхспособовподготовки больногок операции—зондовоепитание(зондпроводятс помощьюэндоскопаза уровеньсуженияв тощуюкишку).
C.Следуетуделитьвниманиевосстановлениюилиулучшениюдвигательнойактивности желудка, создавусловиядляпрофилактикиразвитияпослеоперационных осложнений, включающихмоторно-эвакуаторныерасстройства. С этойцелью проводятпостояннуюилифракционнуюаспирациюжелудочного содержимого, промываниежелудкахолоднойводой.
2.Медикаментозноел чение(в зависимостиотстепенитяжестизаболевания) используют какпредоперационнуюподготовкубольныхк плановомухирургическомувмешательству.
A.Приналичииязвенногои воспалительногопроцесса, применяютсясовременные антисекреторныесредстви антихеликобактерныепрепараты.
B.Необходимобеспечитькоррекциюнарушенийводно-электролитногообмена (метаболическийалкалоз, дегидратация, электолитныенарушения), белковогосостава плазмыкрови(гипопротеинем)иявосстановлениемассытела. Этицелидостигают парентеральнымвведениемсолевыхпрепаратов, глюкозыи аминокислотных препаратов, либокомплексныхсбалансированныхпрепаратовдляпарентерального питания.
C.Важноустранитьдегидратациюгипокалиемию.
105. ЭндоскопическиеметодыобследованияпризаболеванияхЖКТ
Эндоскоппредставляетсобойгибкуютрубку, снабженнуюоптическойсистемой. Эндоскопияв гастроэнтерологииспользуетсядляисследованияпищевода(эзофагоскопия), желудка(гастроскопия), 12-пк (дуоденоскопия), тонкойкишки(энтероскопия) всейтолстой (колоноскопия), сигмовидной прямойкишок(ректосигмоскопия). Эндоскопиюнередкоиспользуют длялечебныхцелейудалениеполипов, остановка кровотечения, лазеротерапия, обкалываниелекарственнымисредствами. -ЭГДС(эзофагогастродуоденоскопия) - утромнатощак, процедурадлится15-20минут -энтероскопия - самыйсложныйучастокдляпроведенияэндоскопииявляетсятонкаякишка.
• в последнеевремяпопулярностьприобреламетодика капсульнойэнтероскопии (ноона дорогаяи плохоекачествоизображения)
•наиболеесовременныйметодисследованиятонкойкишкидвухбаллоннаяэнтероскопия (pushэнтероскопия- ) однобаллоннаяэнтероскопия . Проводитсяподобщимнаркозом. Техникаоднобаллоннойэнтероскопиизаключаетсяв проведенииэндоскопачерезротовую полостьв пищеводи далеепожелудочно-кишечномутрактудотонкогокишечника продвижениипонемус присбориваниемтонкойкишкизасчетраздувания сдувания баллона. Информация состояниипрямойкишкификсируетсяконтролирующим устройством. Наэтапеизвлеченияэндоскопапроизводитсятщательныйосмотрслизистой оболочкитонкойкишкизасчетсегментногоподтягиваниятубусаи раздуваниябаллона.
Можнонетолькодиагностировать, нои лечить, братьбиопсию..
-колоноскопия - методизучениятолстойкишки. Проводятпослетщательнойподготовки кишечника. В последнеевремядляподготовкибольногоиспользуютФортранс(3-4пакетика) осмотическоеслабительное.
-эндоУЗИ -эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография(ЭРХПГ)