FKh_ekzamen

1.болив областигрыжиобычноневыражены,

2.Грыжвыпячмягкоэластическойконсистенции, ненапряжено, безбол-но/малоболезненно

3.Симптомкашлевоготолчкаположителен.

4.УЗИ(присомнительныхслучаях) –дляущемленнойгрыжихарактерноналичие«грыжевой воды» в полостигрыжевогомешка, признаковотекастенкикишки, в ходеисследования можнопроследитьперистальтикукишки.

5.Длительносущневправимыегрыжипериодическимогутдаватьусилениеболейв области грыжевоговыпячивания, можетотмечатьсянекотороенапряжгрыжевоговыпячивания, особеннопослефизическойнагрузки.

Иногда, дажепослепроведенияУЗИ, полностьюисключитьущемлениегрыжине представляетсявозможным=>прималейшемсомненииследуетисходитьизопасности промедленияс операциейприущемленнойгрыжеи приневозможностиполностьюисключить ущемленнуюгрыжуоперироватьбольногопоэкстреннымпоказаниям.

86.Невправимаягрыжа . - 1вопросав одном.

Грыжуназываютневправимой, еслиеенеудаетсявправить брюшнуюполость. Образованиюневправимойгрыжиспособствуюттакиефакторы, как

•длительноесуществованиегрыжи,

•ношениебандажа

•частыеущемления.

Подвлияниемэтихфакторовпроисходитравматизациягрыжи=>в стенкахгрыжмешка возникаетасептическоевоспаление, котвлечетзасобойобразованиеспаек, котфиксируют органы, находящиесяв грыжевоммешке, другс другоми к стенкамгрыжевогомешка. Образовавшиеспайкияпрепятствуютобратномуперемещениюсодержимогогрыжевого мешкав брюшнуюполость, в результатечегонаступаетневправимостьгрыжи.

1.Полной-> Содержимоегрыжевогомешкапостояннонаходитсяв грыжевоммешкеи ни самостоятельно, нипринадавливаниинеперемещаетсяв брюшнуюполость.

2.Частичнойчастьвнутренностей, ещесохрподвижность, вправляется брюшполость. —> Невправимымичащебываютпупочная, бедреннаяи послеоперационнаягрыжи.

—> Приэтомнередконевправимаягрыжабываетмногокамерной.

—>Наначальныхэтапахсвоегоформированияневправимаягрыжаможетне сопровождатьсяникакимиклиническимипроявлениями. Померепрогрессирования заболевания, увеличениягрыжевоговыпячивания, у больныхпоявляются

• неприятные болезненныеощущенияв областигрыжвыпячивания, усилприфизнагрузке

• диспептическиенарушения

• Иногдамогутбеспокоитьдизурическиеявления, связанны вовлечениемспаечный процессмочпузыряприскользящейгрыжемочпузыря.

• Приневправимыхпаховыхи бедренныхгрыжах, когдак стенкаммешкаподпаянапрядь большогосальника, больныемогутотмечатьболив областигрыжипримаксимальном выпрямлениитуловища(симптом«натянутойструны» Воскресенского).

• Приналичиив невправимойгрыжепетельтолстойкишкибольныхмогутбеспокоитьзапоры (явлениякопростаза).

• Приосмотребольныхвыявляетсягрыжевоевыпячивание, безболезненноеприпальпации.

• Грыжалибосовсемнеменяетсвоейвеличины формы, либолишьчастичноуменьшаетсяв горизонтальномположениибольногои принадавливании.

• Припальпациигрыжиможноопределитьуплотнѐнныеболезненныежировыедольки сальника, тяжиспаек, либовыскальзывающуюизподпальцевпетлюкишкимягкоэластическойконсистенции. Грыжевыеворотапропальпироватьнеудается.

• Кашлевойтолчокопределяется, нообычноонменеевыражен, чемпривправимойгрыже.

В диагностике невправимойгрыжиосновноезначениепринадлежит

•правильнойоценкажалоб, анамнеза(наличиесведенийо предшествующейвправимости грыжи) и данныефизикальногобследования.

•Иногданеобходимоуточненитьсодержимоегрыжмешкаприневправимойгрыже->пассаж барияпокишечнику, ирригоскопия, УЗИ, цистографиямочевогопузыря(скользгрыжаМП?)

ДифДиагностика

1.Ущемленнаягрыжа(выше)

2.Липома, расположеннаяв областискарповскоготреугольника.

A.Липомапальпаторночастоимеетдольчатоестроение, кашлевойтолчокотсутствует.

B.Приперкуссиинаднейвыслушиваетсятупойзвук, в товремякакнадущемленной петлейкишкичащевсеговыслушиваетсятимпанит.

C.Правильномудиагнозуможетспособствоватьультразвуковоеисследование.

3.Хроническийлимфаденит,

A.Дляувеличенныхлимфоузловхарактернотсутствиесвязис наружнымотверстием паховогоканала(приподозрениинаневправимуюпаховуюгрыжу).

4.Увеличениилимфатическихузловприболезняхкрови

A.болезникровичастосопровсубфебрильнойтемпературой, изменениямив ОАК, увеличениемселезенки, печени. Такжевозможноультразвуковоеисследование.

5.Приметастазахв лимфоузлыпаховойобласти, верхнейтретибедра, в областьпупка

A.правильномудиагнозупоможетустановлениепервичнойопухоли

6.Водянкаоболочекяичка.

A.Водянкаобычноимеетокруглуюилиовальнуюформу, паховаягрыжачаще грушевиднойформы.

B.Водянкатакжеимеетплотноэластическуюконсистенцию, гладкуюповерхность, не имеетсвязис наружнымотверстиемпаховогоканала, приэтомпропальпировать яичкои егопридатокнепредставляетсявозможным.

C.Перкуторнонадводянкойвыслушиваетсятупойзвук.

D.Возможноиспользованиедлядифференциальнойдиагностикидиафаноскопии– просвечиваниямошонкиприпомощисильногоисточникасвета(Н, световодаотлюб эндоскопинструмента). Водянжидкпропускаетсвет, в товремякакпетлякишкиили прядьбольшогосальника, находящиесяв грыжевоммешке, светнепропускают.

E.УЗИтакжепоможетустановлениюправильногодиагноза.

7.Липомасеменногоканатика, уходв паховыйканал, особенноприеебольшихразмерах.

A.Прилипомевыпячиваниеможетиметьдольчатоестроение, перкуторнопределяется тупойзвук. УстановлениюправильногодиагнозаможетпомочьУЗИ, пассажбарияпо кишечникус обнаружениемконтрастированныхпетелькишечникав грыжевоммешке.

8.Кистысеменногоканатикау мужчин, кистукруглойсвязкиматкиу женщин.

A.Кистыимеютплотно-эластическуюконсистенцию, четкиеграницы, ультразвуковое исследованиепомогаетустановитьдиагноз

Невправимыегрыжиболеесклоннык развитиюосложнений, чемвправимые, наличие спаечно-рубцовогопроцессав грыжевоммешкеспособнообусловитьразвитиеспаечной кишечнойнепроходимости. Лечениеневправимыхгрыжплановоеоперативное, способыоперацийаналогичнытаковым привправимыхгрыжах.

97. Брюшныегрыжи .

→Эвентрация – этовыхождениевнутреннихорганов, непокрытыхбрюшиннымешком, черезповрежденнуюбрюшнуюстенкуподкожу(подкожнаяэвентрация) илинаружу(полная эвентрация).

→Выпадением внутренностейназываютвыхождениеоргананаружучерезестественное отверстие(например, выпадениематки, прямойкишки).

Элементаминаружнойгрыжиживотаявляются:

1.Грыжевыеворота - отверстие мышечно-апоневротическойстенкеживота, черезкоторое внутренниеорганыс париетальнойбрюшинойвыходятизбрюшнойполости. Такие отверстиямогутбытьестественными(напримерпаховый, бедренныйканал) или искусственносозданными(например, послеоперационнаягрыжа). Размерыгрыжевых вороточеньвариабельны– отменеечем1 смприпупочнойгрыжедо 20-30сми болеепри послеоперационнойгрыже.

2.Грыжевоймешок представляетсобойвыпячиваниепариетальнойбрюшинычерез грыжевыеворота. Различают: устье, шейку, телои дно. Можетбытьоднокамерными многокамерным. Наружнаяповерхностьгрыжмешкарыхлосвязанас окртканями (подкожнаяклетчатка, оболочкисеменногоканатикаи др.), поэтомупривправлении грыжевогосодержимогов брюшнуюполостьгрыжевоймешокостаетсянаместе

3.Содержимоегрыжи – этовнутренниеорганы, вышедшие грыжевоймешок. Любойорган брюшполостиможетбытьсодержимымгрыжмешка. Чащеэтонаиболееподвижные органыбрюшнойполости– большойсальник, петлитонкойи толстойкишки.

4.Оболочкигрыжи

•Врожденныегрыжи появляютсясразупослерожденияилимогутразвитьсяпозже. Не всегдаможноопределенновысказатьсяо врожденномилиприобретенномхарактерегрыжи. В зависимостиотанатомическогорасположениягрыжиразличаютпаховые, бедренные, пупочные, грыжибелойлинииживота, редкиевидыгрыж, напримергрыжиспигелиевой линии.

•Приобретенные - большуюгруппусоставляютпослеоперационныегрыжи, возникающие различныхучасткахбрюшнойстенкипослелапаротомий, произведенныхпоповоду различныхзаболеванийоргановбрюшнойполости.

Еслиэтиоперациипроизводилисьпоповодугрыж, товновьвозникающиетойжеобласти грыжиназываютрецидивными.

Грыжевоевыпячиваниебрюшнойстенкипослетравмбезнарушенияцелостностикожи, но с разрушениемышечно-апоневротическогослояноситназваниетравматическихгрыж.

Грыжвыпячивание, возникшее связис заболеваниями(остявленияпослеполиомиелита) иливследствиенарушенияиннермышцбрюшстенки, носятназвневропатическихгрыж.

Привозникновениигрыжисодержимоегрыжевогомешкасвободноперемещаетсяиз брюшнойполостив грыжевоймешоки обратно. Такаягрыжаназывается вправимой. Подвлияниемразличныхмехраздражителей(приношениибандажа, повторныхущемлениях) возникаетасептическоевоспаление, котороевлечетзасобойобразованиеспаек. Спайкипостепеннофиксируюторганыбрюшнойполостик стенкамгрыжмешка=>частичная невправимости, =>полностьюневправимаягрыжа(выше) Невправимостьгрыжсодержимогонаиболеечастонаблюдаетсяприпослеоперационных длительносуществующихпупочныхи паховыхгрыжах.

Иногданабольшемилименьшемпротяжениистенкугрыжевогомешкаобразуетстенка органа, лишьчастичнопокрытогобрюшинойскользящаягрыжа(выше).

возникаютболиприходьбеи физическойнагрузке. Черезвремяпоявляетсягрыжевое выпячивание, котс течениевремениувеличиваетсяразмерах.

4.Грыжаможетвозникнуть остров моментрезкогоповышениявнутрибрюшногодавления

– больныеощущаютвнезапнуюсильнуюлокальнуюболь, внезапноепоявлениегрыжевого выпячивания кровоизлияниеокружающиеткани.

Диагностика наружнойгрыжиживотаобычнопроста Сложностив диагностикенаружнойгрыжиживотамогутвозникатьпринебольшихразмерах

грыжии выраженноможирениибольного. Прихарактерныхдлягрыжижалобахбольногои отсутствиигрыжвыпячиваниямоментиссследуетпопроситьбольногопостоятьили походить, послечегонужноповторитьосмотри исследование. Приотсгрыжвыпячивания приповторномисследованииследуетпригласитьбольногонаосмотрчерезнекотороевремя.

1.Осмотра -> Осматриваютдвухположениях– в горизонтальномвертикальном,

A.В вертикальномположенииврачобычносидитлицомк больномунастуле.

B.Полностьюобнажитьживоти верхнюютретьбедер.

C.Определитьасимметриюв паховыхобластяхи подпаховымисвязками.

D.Попроситьбольногопотужиться покашлять, приэтомвозможнопределить незначительныевыпячивания, которыебылиранеенезаметны, прибольшихгрыжахс помощьюэтогоприемаустанавливаютнаибольшийразмергрыжи.

2.Пальпация

A.определяютконсистенциюгрыжи(кишечнаяпетлядаетощущениеупругоэластическойконсистенции, большойсальникимеетмягкуюдольчатуюконсист-ю).

B.В горизонтальномположенииопределяютвправимостьсодержимогогрыжмешка.

C.В моментвправлениягрыжичастоможнослышатьхарактерноеурчаниепетликишки.

D.Послевправлениясодержимогогрыжипальцем, введенным грыжевыеворота, определяютразмери формунаружноготверстиягрыжевыхворот, чтоважнодля планированияоперативноговмешательства.

E.Припокашливаниибольногопалецврачаощущаетолчкиорганов, находящихсяв грыжевоммешке(такназываемый«симптомкашлевоготочка» -характерныйсимптом наружнойгрыжиживота, с другойстороны, положительныйсимптом«кашлевого толчка» говоритоботсутствии больногоущемлениягрыжив моментисследования)

Механизмобразованиягрыжи сложени многообразен. Наслед-я предрасположенность грыжневызываетсомнений. Помимоместныхпредрасполагающихособенностей, существуютфакторы, способствующиепоявлениюгрыжлюбойтипичнойлокализации.

Ихможноразделитьнаместныеи общие.

1.Местныефакторы – этоособенностианатстроенияобластивыхождениягрыжи.

A.паховыйканал, черезкоторыйу мужчинпроходитсеменнойканатик,

B.бедренныйканал, черезкоторыйпроходятбедренныесосуды,

C.областьпупкаи белойлинииживота, гдеимеютсясвободныеотмышцпромежутки.

2.Общиефакторы , способствующиеобразгрыжи->предрасполагающипроизводящие.

A.Предрасполагающие: наследственность, возраст(слабаябрюшстенкау детей1 года жизни, атрофиятканейбрюшстенкиу пожилыхлюдей), пол(особ-тистроениятазаи большиеразмерыбедренкольцау жен, слабостьпахобластиу мужчин), особенности телосложения, степеньупитанности(быстроепохуданиеприизбмассе), частыероды, травмабрюшстенки, послеоперационныйрубцы, параличнервов, иннбрюшстенки

разныхвидахгрыжразличено. Закрытиегрыжевыхворотдолжнорасцениватьсякакпласт-я операция– пластикапереднейбрюшнстенки. ->всеосновныепринципыпласт-й хирургии:

1.девитализированная, рубцовоизмененная избыточнаятканьдолжнабытьудалена;

2.нельзясшиватьтканиподнатяжением;

3.следуетстремитьсявосстановитьнормальныеанатомическиевзаимоотношения;

4.строгоесоблюдениестерильности, препаровкатканейострымпутем, тщательная

остановкакровотечения.

Длястерильногозаживления, т.к. нагноениепослеоп-й ранысводитнанетрезпластопер-и, -> грыжастановитсяещебольше, чембыладооперации. Еслизакрытьгрыжворотаобычнымушиваниемнеудается-> стремитьсяк возможностям пластзакрытия(протезирования). Призакрытиигрыжворотбольшихразмеров, особенно многократнорецидивировавшейгрыжи, можнотолькоприпомощидоппластматериала.

-> Изаутотканейпредпринималисьпопыткииспользованиялентыизсобственнойфасции, сеткиизсобственнойфасциибедра, свободноголоскутаизширфасциибедра, деэпителизированногокожноголоскута, взятогоизпаховойобласти.

-> Избиологическихаллотрансплантатовтрупныеаллотрансплантатыизтвмозговой оболочки, ксеногенныетрансплантатыбрюшины, взятыеу крупногорогатогоскота. Однако установлено, чтосовременемпроисходитнеизбежноезамещениепересаженныхлоскутов соединительнойтканью, чтоухудшаетрезультатыпластики. Гомо- и гетеротрансплантация практическинеприменяется, посколькуфигняи осложненийдофига

Консервативноелечениетемкомуплановонельзя

•Устранениепроизводящихфакторов

•Бандажи( осторожнонепереборщитьнепередавить)

75.Бедреннаягрыжа - грыжи, выходящиечерезбедренныйканал. Большуючастоту бедренныхгрыжу женщинобъясняютболееширокимтазом, чтообусловливаетбольшую выраженностьмышечнойи сосудистойлакуни меньшуюпрочностьпаховойсвязки.

У детейбедренныегрыживстречаютсяисключительноредко.

Междупаховойсвязкойи костямитазаимеетсяпространство, котподвздошно-гребешковой связкойразделяетсянадвелакуны: мышечнуюи сосудистую.

1. Мышечнаялакуна расположенакнаружи, черезнеена бедропроходятподвздошно-поясничнаямышцаи бедренныйнерв. Общеевлагалищедлянихобразованоза счетподвздошнойфасции, котпрочносращенакакс пах связкой, таки с надкостницейкостейтаза, образуя мощныйотграничивающийбарьермеждубрюшной

полостьюи областьюбедра=>грыживыходятредко. 2. Сосудистаялакуна расположенакнутрии отграниченаспередипаховойсвязкой, сзади

куперовской, медиальнолакунарнойи латерально– подвздошно-гребешковойсвязками. Черезсосудистуюлакунупроходятбедреннаяартерия, бедреннаявена, нервы(бедреннополовой, и пояснично-паховый,) и лимфатическиесосуды. Сосудисто-нервныйпучок заключенв тонкоефасциальноевлагалище, котороепроисходитизпоперечнойфасции.

—> Сосудистаялакуна– основноеместообразованиябедренныхгрыж . Наиболее«слабым» ееотделомявляетсябедренноекольцо, располагающеесяв самоммедиальномотделе лакуныи отграниченноемедиально– лакунарнойсвязкой, спереди– паховойсвязкой, сзади– куперовскойсвязкой, латерально– влагалищембедреннойвены. Бедр-е кольцозаполнено жировойклетчаткой. ЗдесьженаходитсякрупныйлимфатическийузелРозенмюллераПирогова. Диаметрбедренногокольцау мужчинравен1,2см, у женщин– 1,8см.

—> Мышечнаяи сосудистаялакуныв нормальныхусловияхнеимеютсвободныхпространств и щелей, ониобразуютсяприопределенныхпатологическихусловиях. Именноздесь возникает бедренныйканалприобразованиигрыжи. Внутреннимотверстиембедренного

каналаявляетсябедренноекольцо, наружным– овальнаяямка : отверстие широкойфасции бедра, черезкотороепроходитбольшаяподкожнаявенабедра. Овальнаяямкаотграничена ножкамисерповиднойскладкии выглядиткаквытянутый поперечномнаправлении полуовал. Спередиовальнаяямказакрытарешетчатойпластиной, котораяразрушаетсяпри прохождениигрыжи. Бедренныйканалимееттреугольнуюформу. Егостенкамиявляются: спереди– задне-нижняяповерхностьпаховойсвязкии участок поверхностноголисткаширокойфасциибедра, сзади– глубокий листокширокойфасции, снаружи– медиальнаястенка бедреннойвеныи еефасциальноевлагалище . Бедренныйканал имеетпочтивертнаправление,егодлина2-3см. В большинстве случаевопасностьпредставляетлатстенкаканала, гдерасполаг

бедреннаявена, котможноповредитьпривыделениишейкигрыжевогомешкаи при зашиваниигрыжевыхворот. Однакоиногда(в 10 – 20 %случаев) запирательнаяартерия, кот обычноявлветвьюподчревнойарт, отходитотнижнейнадчревнойартериии, направляясь сперединазади сверхувнизк запирательномуканалу, можетинтимноприлегатьк шейке грыжмешка, какбыохватываяееспереди, изнутрии отчастисзади. В этихуслрассечение ущемляющегокольцакаккнутри(черезлакунарнуюсвязку), таки кверху(черезпаховую связку) чреватоповреждениемэтойартерии- «коронойсмерти». Наиболееслабымместомдлявыходабедренныхгрыжявляетсявыполненнаяклетчаткой внутренняячастьсосудистойлакуны, котораяприобразованиигрыжипревращается

бедренныйканалтипичнаябедреннаягрыжа . Всясосудистаялакунатотальнойбедренной грыжей сосудистойлакуны. Редко- в зонесамоговлагалищалакуныилис еголатеральной стороны– междуартерией подвздошно-гребешковойсвязкой. Иногдапривозникновении дефектав лакунарнойсвязкегрыжавыходитнепосредственночерезэтусвязку.

В процессеформированиябедреннаягрыжапроходитристадии.

1.Начальная, когдагрыжвыпячиваниеневыходитзапределыбедрканала—>клинически трудноразличима+ возможноразвитиепристеночногоущемления.

2.Неполная(канальная) , когдагрыжевоевыпячиваниеневыходитзапределыповерхностной фасции, непроникаетв подкожнуюклетчаткускарповскоготреугольника, находится вблизисосудистогопучка. Приэтойформегрыжипоискигрыжевогомешкавовремя операцииобычновызываютзатруднения.

3.Полная, когдагрыжапроходитвесьбедренныйканал, еговнутреннееи наружное отверстие выходитв подкожнуюклетчаткубедра. Этастадиягрыжинаблюдаетсячаще всего. Приэтомоболочкамигрыжевогомешкастановятсяпредбрюшиннаяклетчатка, поперечнаяфасция, клетчаткасосудистойлакуны, решетчатаяфасция. Необязательно имеютсявсеоболочкиилиониодинакововыражены. Хотявыделениегрыжевогомешка принезапущенныхбедренныхгрыжахобычносложностейневызывает, иногда обнаружитьегов обильнойжировойклетчаткебываетдовольнотруднои необходимо послойноеанатомичноепрепарирование. Иногдагрыжевоймешокбываетмногокамерным

илисодержитнесколькодивертикулов, чемследуетпомнитьвовремяоперации. Направлениегрыжевогомешкаобычнобываетнисходящим, однакоиногдаоннаправляется вверхи располагаетсянадпаховойсвязкой, симулируяпаховуюгрыжу. Невсегдабедренная грыжапреодолеваетвсефасциальныебарьерыи грыжевоймешокможетнаходитсяв межфасциальныхпространствах. Так, распространяясьподповерхностнойфасцией, она можетвыходить большуюполовуюгубу, а у мужчин– в мошонку.

Клиническимпризнаком ->наличиегрыжевоговыпячиванияобластибедренно-пахового сгиба. Какправило, этогладкоеполусферическобразованиенебольшихразмеров, располагающеесянижепаховойсвязкии кнутриотбедренныхсосудов. Бедренныегрыжи большихразмероввстречаютсяредко.

Дифференциальныйдиагноз

1.бедреннойи паховойгрыж приходитсяпроводитьчащевсегоНеправильнаядиагностика паховойгрыживместобедреннойотмеченау 35%больных. В связис этим, при возникновениисомненийпреждевсегоследуетдуматьо бедреннойгрыже.

2.Увеличениелимфатическихузловв областискарповскоготреугольника, в частности острыйи хроническийлимфаденит, метастазыв лимфатическиеузлы, такжемогут симулироватьбедреннуюгрыжу. Принадавливаниинатакойузленередконаблюдается ложноевпечатлениевправлениягрыжи. Симптомкашлевоготолчкаотсутствует. Увеличениелимфатическихузловчастоявляетсяпроявлениемсистемногозаболевания можетсопровождатьсяизменениемобщегосостояния реакциейсостороныкрови (увеличениеСОЭ, лимфоцитоз т.д.). Сомнениеследуеттрактовать пользуоперации, приобнаруженииувеличенноголимфатическогоузлапроизводятегоудалениес последующимгистологическимисследованием.

3.В редкихслучаяхзабедреннуюгрыжуможетбытьпринятоварикозноерасширение большойподкожнойвеныв областиееустья. Симптом«кашлевоготолчка» при варикозномрасширениив областиустьяопределяетсятольков вертположениибольного, прибедреннойгрыже– какв вертикальном, таки в горизонтальномположениитела.

СпособБассини.

Операцияможетбытьвыполненакакподместным, таки подобщимобезболиванием. Разрез длиной8-10смпроводитсяпараллельнои нижепаховойсвязки, можетбытьприменен вертикальныйразрез.

—>Рассекаетсякожаи подкожнаяклетчатка. Обнажаетсяпаховаясвязка, —>далееследуетэтапотысканиягрыжевогомешка, выделяемегокакможновыше —>Оболочкамимешкаявляютсярешетчатаяпластинка поперечнаяфасция.

•Следуетбытьосторожнымприманипуляциис латстороны, гдерядомпроходитбедрвена. Всегданужнопомнитьо возможностиповреждениябедреннойвенывовремяоперации. Прислучайномпроколевеныиглойкровоточащееместопридавливаетсямарлевым шариковдоостановкикровотечения(обычно5-7минут). Принеосторожныхманипуляциях возможенадрывстенкивены, в этихслучаяхнеобходимоналожениесосудистогошва.

•Следуетпомнитьо возможностиповреждениябольшойподкожнойвеныбедра, котпри этомобычноперевязывается.

Выделенныйгрыжевоймешоквскрываетсяобластидна, рассекаетсявдоль, внутренние органывправляютсябрюшнуюполость.

—> Преждечемприступитьк пластическомуэтапуоперации, следуеттщательночистить паховую, верхнююлоннуюи лакунарнуюсвязкиотжировойклетчатки, убратьжири лимфатическиеузлыизбедренногоканала, обязательнобнаружитьсосудистыйпучокс расположенноймедиальнобедреннойвеной.

—> Далеепроизводитсяликвидациягрыжевыхворотпутемсшиванияпаховойи лонной связок. Второйрядшвов(3-4шва) накладываютмеждусерповиднымкраемширокойфасции бедраи гребенчатойфасцией, чтобыукрепитьнаружноеотверстиебедренногоканала.

СпособРуджи-Парлавеччио являетсяосновнымклассическимпаховымспособомоперации прибедреннойгрыже.

—>Разрезпроизводят, какприпаховойгрыже. —>Вскрываютапоневрознаружнойкосоймышцыживота, осуществляятакимобразом доступк паховомуканалу.

—>Круглуюсвязкуматкиилисеменнойканатиквыделяюти отводяткверху. Внутреннюю косуюи поперечнуюмышцыотводяткверху, поперечнуюфасциюрассекаютнавсем протяженииразреза.

—>Препарируяклетчаткувыделяютшейкугрыжевогомешка. Грыжевоймешоквыводится паховуюобласть. Подтягиваязашейкумешкаи рассекаясращениямешкасостенками бедренногоканала, грыжевоймешоквыводятв паховуюобласть. —>Мешоквскрывают, вправляютсодержимоев брюшнуюполость, мешокпрошивают, перевязываюту шейкии отсекают.

—>Марлевымшарикомпрепарируюточищаютлонную, лакунарнуюи паховыесвязкии влагалищебедренныхсосудов.

—>Поописаннойв бедренномспособеметодикенакладываютшвымеждулоннойи паховой связками, начинаясостороныбедреннойвеныи двигаясьмедиально. Швызавязывают. Вторымрядомшвовзахватываютвнутреннююкосуюи поперечнуюмышцы, а такжеверхний крайпоперечнойфасциии подшиваютихк паховойсвязке. Семеннойканатикиликруглую связкуматкиукладываютнамышцы —>далеепроизводятпластикупереднейстенкипаховогоканала, приэтомверхнийкрай рассеченногоапоневрозанаружнойкосоймышцыживотапришиваютк лонномубугоркуи паховойсвязкесверхупришиваютнижнийкрайапоневрозас формированиемдубликатуры.

94. Пупочнаягрыжа - выхождениеоргановбрюшполостичерездефектбрюшстенкив областипупка. ПриNразвитиипупочноекольцок моментурожденияполностьюзарастаети к кожев областипупочногокольцанепосредственноприлежитпупочнаяфасцияи брюшина.

котпроходитпупочнаявена, неимеющаямышечнойоболочки, явлнаиболееслабымместом. —>Еслиимеетсянедоразвитиебрюшнойфасции, тоонаприкрываетизнутрипупочноекольцо толькочастично, образуядефекты, илибываетслишкомистончена недостаточнопрочна. —>Всефакторы, вызывающиерезкоеповышениевнутрибрюшногодавления(например, коклюш, пневмония, фимоз, дизентерия т.д.), способствуютпоявлениюпупочнойгрыжи. —>У девочекчащечему мальчиковпочтив 2 раза.

грыжи, чащевстречаетсяпосле40лет, чащеу женщин. —>Такжебольшуюрольиграютфакторы, способствующиеповышениювнутрибрюшного давления растяжениюбрюшнойстенки– напримербеременность, ожирение, асцит, упорные запоры, быстрорастущиеопухолибрюшнойполости. —>Величинагрыжиможетбытьразличной, чащеонинебольшие– неболее4-5смв диаметре, номогутдостигать диаметрав 20-30см. Грыжворотаприэтомобычноневелики и редкопревыш10смв диаметре. Грыжворотаобычноимеютокруглуюилиовальнуюформу —>Пупочныегрыжичастосочетс диастазомпряммышцживотаи грыжамибелойлиниижив —>Грыжевоймешокчащевсеготонкий, спаянс растянутойи истонченнойкожейи краями грыжевыхворот.

—>Содержимымобычноявлпрядибольшогосальникаи петлитонкойкишки, значительно режесодержимыможетбытьтолстаякишка, печень, желчныйпузырь, желудоки 12п кишка. —>Нередко, небольшиепупочныегрыжи, а такженебольшиеневправимыегрыжи, тампонированныепрядьюбольшогосальника, недоставляябольнымникакихболезненных ощущений могутдолгопротекатьбессимптомнонеувеличиватьсяразмерах. Всеже, чаще из-заузкихгрыжевыхворот, выхождение травматизациявнутренностейдоставляет болезненныеощущения, коттакжемогутзависетьотнатяженияподпаянногок стенкамгрыж мешкабольшогосальника. Наибольшиебеспокойствадоставляютобычнобигпупочгрыжи. —>Большиеразмерыгрыжии относительноузкиегрыжевыеворотазатрудняютпассаж содержимогопокишечнику, проявляясьхроническойкишечнойнепроходимостью.

—> Диагностика пупочнойгрыжиобычнонепредставляетсложностей->характерное выпячиванияобластипупка, появляющегосяпринатуживаниилив вертположении больногои исчезающегов горизонтальномположении. —>Нередко, черезистончкожуможнопальпироватьпрядьбольшсальникаилипетлюкишки. —>Следуетпомнить->небольшиеуплотв облпупкамогутоказатьсяметастазомрака желудка(необходимдифференциальныйдиагнозс маленькойневправимойпупочгрыжей).