FKh_ekzamen

Брюшнаягрыжа - выхождениеорганов брюшполостичерезестественныеилиискусс-е отверстиябрюшнойстенкивместес покрывающие этиорганыпариетальнойбрюшиной Эвентрация ->Париетальнойлистокбрюшины утрачиваетцелостностьи неформируется грыжевоймешок Выпадением называютвыхождениенаружу органанепокрытогобрюшинойчерез

естественныеотверстия

Грыжа (hernia)живота–выходвнутренностейизбрюшнойполости+с париетальнымлистком брюшинычерезестественныеилипатолог-е отверстияподпокровытелаилив дрполость

50.Скользящаягрыжа .

—>Набольшемилименьшемпротяжениистенкугрыжевогомешкаобразуетстенкаоргана,

-> дизурическиеявления= двухэтапноемочеиспускание. 1опорожняетмочевойпузырь, 2при надавливаниинагрыжвыпячиваниепоявлпозывнамочеиспуск больнойначмочитьсяснова —> Важнадиагностикаскользящейгрыживовремяоперации, чтобыошибочноневскрыть просветпологоорганавместогрыжмешка, тк грыжевоймешокиногдаимееттолстуюстенку и егосложноотдифференцироватьстенкипологооргана. Вскрытиепологоорганаувриск операциизасчетинфицирраныи развитиянедостаточностишвовраныпологооргана.

1.Первыммоментомоперации являетсяобнажениегрыжевогомешкакожнымразрезом, оболочкисдвигаются егостенок. Препаровкаострымпутемскальпельи ножницы(не разрыватьтканитупо). Самоенезначкровотечдолжнотщательност-ся. Обобнаружение грыжмешок, говоритпросвечивающеечерезегостенкусвободнодвигающеесясодерж-е.

2.Грыжевоймешоквскрывается : стенкамешкаберетсядвумязажимами рассекается ножницамилискальпелем, послечегоисследуетсяегосодержимое. Нужноследитьза тем, чтобыневскрытьпросветпологооргана(кишки, мочевогопузыря), которыйможет бытьподпаянс внутреннейстороныгрыжевогомешка, или, какв случаескользящей грыжи, являтьсячастьюегостенки.

—> Пригрыжахслепойкишкиобнаруживаютнебольшоеутолщнаружстенкигрыжмешка.

Чтобынеранитьстенкукишки, грыжмешокследует вскрпопередне-внутреннейповерхности —> Пригрыжахмочпузобнаруживаютутолщениевнутреннейстенкигрыжевогомешка. Выделятьшейкугрыжевогомешкаприэтомследуетосторожно медиальной задней стороны, а вскрыватьмешокнеобходимопопередне-наружнойповерхности.

5. Удалениегрыжевогомешка . Грыжмешокполностьюотпрепаровываетсяегооболочек и циркулярнотделяетсяотгрыжевыхворот+ науровнешейкиотсекается(узкаяшейкапрошивание перевязка, широкая– отверстие париетальнойбрюшинеушиваетсяузловыми илинепрерывнымшвом.

—> Присколгрыжеобычнонакладываетсякисетныйшовс внутреннейсторонымешка, +шов накладывают, чтобыонпроходилпошейкегрыжевогомешка, нодистсоскользнувшейкишки

илимочевогопузыря=>послезавязываниянитисоскользнувшеесодержимоебрюшной полостибудетвозвращенонасвоеместо.

6. Послеиссечениягрыжевогомешкапроизводятзакрытиегрыжевыхворот. Этотэтап операцииприразныхвидахгрыжразличен. Закрытиегрыжевыхворотдолжнорасцениваться какпластическаяоперация– пластикапереднейбрюшнойстенки. Поэтомудлянеедействительнывсеосновныепринципыпластическойхирургии:

1.девитализированная, рубцовоизмененная избыточнаятканьдолжнабытьудалена;

2.нельзясшиватьтканиподнатяжением;

3.следуетстремитьсявосстановитьнормальныеанатомическиевзаимоотношения;

4.строгоесоблюдениестерильности, препаровкатканейострымпутем, тщательнаяостановка кровотечения.

58. Ущемлённая

Ущемление(странгуляция) грыжи–внезапноеилипостепенноесдавлениекакого-либооргана брюшнойполостив грыжевыхворотах, приводящеек нарушениюегокровоснабженияв конечномитогек некрозу.

Ущемление –наиболееопасноеосложнениегрыжи, угрожающеежизнипациентаи требующее экстренногохирургическоговмешательства. От 5 до 13%пациентов, перенесших грыжесечение, оперируютсяв экстренномпорядке.

Помеханизмущемления выделяютэластическое, каловое.

1. При эластическом - клиническаякартинаобычноразвивбурнои быстропрогрессирует.

размерыгрыжворот– чемониуже, темболеевероятностьэластическогоущемления.

2.При каловом ущемленииклиническаякартинаразвиваетсямедленнее. Встречается значительнорежеи наблюдв основному лицпожилого старческоговозрастасо

1.Вышеместаущемлениякишкаперерастягиваетсякишечнымсодержимымгазом, стенка ееистончается. Возрастаниевнутрикишечногодавления=>сдавлениювени лимф сосудовстенкикишки, =>отеккишечнойстенкии транссудациижидкостив просвет кишки. Возникаютяжнарушмикроциркуляциистенкикишки=>ееишемия. В первую очередьтрофнарушподверженаслизоболочка, прогрессированиетрофических нарушенийможетпривестик еенекрозу=>транслокациям/о кишечногосодержимогов брюшнуюполостьс развитиемперитонита. Возможноразвитиенекрозавсейтолщи кишечнойстенкиприводящейкишкис ееперфорациейтакжеразвитиемперитонита.

2.Отводящаякишканаходитсяв спавшемсясостоянии нарушениякрово- и лимфообращенияв нейобычновыраженыменьше. Maxтрофическиенарушенияобычно развиваютсянапротяжении25-40смприводящей 10-15смотводящейпетли, чтои обуславливаетсоответствующиеграницырезекциикишки.

Ретроградноеущемление -> в грыжмешкенах2 петликишки, а промежуточнаямежду нимипетлякишкинахв брюшполости . Приэтомвозможенвариант, чтобрыжейкапромежут петлисдавлена большейстепени, чембрыжейкапетельв грыжмешкеи некротизменения наступаютименнов промеж-ойпетлекишки. Приэтомпривскрытиигрыжевогомешкамогут бытьобнаруженыдвежизнеспособныепетликишки, необходимопомнитьо данномварианте ущемления обязательносмотретьпромежуточнуюпетлюкишкинапредметоценкиее жизнеспособности. Встречаетсяредко– неболее3%,нетхар-ойклиники.

+ особыевидыущемл- ретроградноеW-образноеи пристеночное= рихтеровскоеущемление Клиническаякартина

•Резкаябольв областигрыжиилиповсемуживоту •Невправимостьгрыжи •Напряжениеболезненностьгрыжевоговыпячивания

•Отсутствиепередачикашлевоготолчка Прибольшихсрокахущемления

•Странгуляционнаякишечнаянепроходимость •Перитонит •Флегмонагрыжевогомешка

Инструментальнаядиагностика •Рентгенографиябрюшнойполости(обзорная) •Контрольпассажарентгенконтрастноговеществапокишечнику •УЗИ •КТ

•Видеолапароскопия Хирургическаятактика-> Ед противопоказаниеоперации– агональноесостояниепац-та

•Экстреннаягоспитализация

•Экстреннаяоперация

61.Хирургическаятактика«Классика»

1.Вскрытиегрыжевогомешка

2.Фиксацияущемлённогоргана

3.Рассечениеущемляющегокольца

4.Оценкажизнеспособности

5.Резекциякишкипринеобходимости

6.Пластикагрыжевыхворот

Паховые, бедренныегрыжи Видеолапароскопия → оценкажизнеспособности → лапароскопическаярезекция(возможна

открытаярезекция) → видеоэндоскопическаяпластикагрыжевыхворот Операциявыбора– ТАРР

ВентральныегрыжиW1– sublayилиipomW2 –sublayилиunderlayилиipomW3 вариант– сепарационнойпластикиилиinlay

Вариантырасположениясетки •наапоневрозес егоушиванием(onlay) •наапоневрозебезушивания– с созданием«моста»

(inlay)

•подапоневрозом(sublay) •ретромаскулярно(underlay) •интерперитонеально(IPOM – intraperitonealonlaymesh)

Классификациясовременныхэндопротезовсейчасчастоиспользуют, чтобненатягивать ткании неухудшатьсостояние, избегатьрецидивы.

•Синтетические(изполитетрафторэтилена, полиэстера, полипропилена)

•Биологические(изчеловеческой(трупной) кожи, бычейкожии перикарда, свинойкожи)

•Микропористые(диаметротверстийменее1 мм)

•Макропористые(диаметротверстийболее1 мм)

•Лёгкие(до 70г/м2)

•Тяжёлые(более70г/м2)

•Рассасывающиеся

•Нерассасывающиеся

•Частичнорассасывающиеся

•Плоскиестандартные

•Плоскиезаданнойформы

•Объёмные

•Сеткисоспециальнымисвойствами(с антиадгезивнымпокрытием, антимикробными компонентами)

•Самофиксирующиеся

разрываоргана, брыжейки, вправления брюшнуюполостьнежизнеспособногооргана. Исключения:

• принедоступностихирургическоголеченияв ближайшиечасы

- производятмедиальночерезлакунарнуюсвязку(латеральнорасполбедренныесосуды), припаховойгрыже – косовертикальнопоходупаховогоканалакверху. Припупочной грыже - можнопроизводитькакв поперечном, таки в вертикальномнаправлении.

4.Определениежизнеспособностиущемленныхорганов . Признакисохранения жизнеспособности: восстановлениеобычногорозовогоцвета, отсутствиетемныхпятен, просвечивающихчерезсерознуюоболочку, сохранениепульсациисосудовбрыжейки, наличиеперистальтики. Еслипетлякишкиоценена, какжизнеспособная, онапогружается в брюшнуюполость. Присомнениив еебрыжейкувводят30-40мл 0,5%раствора новокаина, петлякишкисогреваетсясалфетками, смоченнымигорячим(температура45-50 градусов) физр-ром. Еслив течении10-15минуткишканеприобретаетпризнжизнес-ти, следуетпризнатьтрофизмнеобратимыми. Признакаминежизнеспособностик шки

являютсятемнаяиличернаяокраска, тусклаясерознаяоболочка, дряблаяутолщенная стенка, отсутствиеперистальтикиотсутствиепульсациисосудовбрыжейки. Необходимо

серозоболочкиотграниченныеучасткинекрозамогутнесоответстраспространенности некрозав толщестенкии в слизистойоболочке. Поэтомуинвагинацияшвами сомнительныхучастковявлпорочной, производитьеенеследует, а необходимо выполнитьрезекциюкишки . Необходимопомнить, чтов ущемленнойпетлекишкипрежде всегострадаютслизистаяоболочкаи подслизистыйслой, которыеневиднысостороны серознойоболочки о поражениикоторыхможносудитьтолькопокосвеннымпризнакам. Следуетпомнитьо возможностиретроградногоущемления приобнаружениив грыжевоммешкедвухжизнеспособныхпетелькишкиобязательновывестиизбрюшной полостипромежуточныепетлии оценитьеежизнеспособность.

удаетсявыполнитьизгерниолапаротомногод ступа, приэтомрана, используемаядля грыжесечения, расширяетсязасчетдополнительногопересечениятканейбрюшной стенки. Когдагерниолапаротомныйдоступоказываетсянедостаточнымдляполноценной ревизиии наложенияанастомоза, следуетвыполнитьсрединнуюлапаротомию.

6.Пластикагрыжевыхворот . Следуетповозможностиотдаватьпредпочтениенаиболее простыми малотравматичнымспособампластики. Приущемлениигигантских вентральныхгрыжприэкстреннойоперацииу неподготовленногоб льного одномоментноевправление брюшнуюполостьсодержимогогрыжевогомешка представляетбольшуюопасность, таккакможетпривестик значительномуповышение внутрибрюшногодавления, которое, в своюочередь, можетпривестик нарушению сердечнойи дыхательнойдеятельности. В такойситуациицелесообразноразделить операциюнадваэтапа. Припервойоперацииограничиваютсярассечениемущемляющего кольцаи оценкойжизнеспособностиущемленныхоргановс выполнениемпри необходимостирезекциинежизнеспособныхорганов. Грыжевоймешокушивается. Пластикагрыжевыхворотнепроизводится. В дальнейшемпроводитсяспециальная подготовкасердечно-сосудистой дыхательнойсистембольногои производитсявторая операцияс грыжесечениемпластикойгрыжевыхворот.

В послеоперационномпериодевозможныследующиегруппыосложнений:

1.Осложнениясосторраны(гематома, нагноение, инфильтрат, эвентрация, лигатурныйсвищ). 2.Осложнениясостороныбрюшнойполости(несостоятельностьшвовмежкишечного анастомоза, межкишечныеабсцессы, спаечнаянепроходимость).

3. Осложнениясостороныдругихорганови систем(остраясердечно-сосудистая недостаточность, сердечно-легочнаянедостаточность, инфарктмиокарда, пневмония, тромбоэмболиялегочнойартериии т.д.). Несвоевременноевыполненноеоперативноевмешательствоиз-запозднегообращения пациентовзахирургическойпомощью, задержкас операциейв стационаренаэтапе диагностики, неадекватноеведениепослеоперационногопериода, неполноценная предоперационнаяподготовка, ошибкипривыполненииоперацииявляютсяпричинами относительновысокойлетальностиприлечениибольныхс ущемленнымигрыжами.

64. Хирургическаятактикаприналичиизапущеннойкишечнойнепроходимости.

Всетожесамое+

• Предпочтениесрединнойлапаротомии в случаезапущеннойостройкишнепроходимости, требующейназоинтестинальнойинтубациикишечника; в случаеперитонитатребующего адекватнойсанациибрюшнойполостии последующегоеедренирования.

При распространенногоперитонита необходимостирезекциинекротизированногоучастка толстойкишкиследуетвоздержатьсяотналожениякишечногоанастомозаи вывести, после резекции, обаконцакишкинабрюшнуюстенкув видедвухствольнойколостомы, поскольку наложениеанастомозаопасноразвитиемнедостаточностишвованастомоза. В дальнейшем больномупотребуетсяоперацияполиквидацииколостомыи восст-ю непрерывности кишечниканеранее, чемчерез4-6месяцевпослепервойоперации.

•Принекрозеслепойкишкиследуетвыполнитьправостороннююгемиколэктомиюиз срединнойлапаротомии, принекрозесигмовиднойкишкивыполняетсяеерезекция. Некроз стенкимочевогопузыряявлпоказанием резекциимочпузи наложениюэпицистостомы.

•Ущемленныефрагментыбольшогосальника, жировыеподвескитолкишкирезецируются. Приущемлении некрозежировогоподвескатолстойкишкивозможенекроз прилежащегоучасткастенкикишки. Поэтому, послерезекциинежизнеспособного жировогоподвеска, следуетоценитьжизнеспособностьстенкикишкив этомместе. Кроме того, в жировойподвесокможетвнедрятьсядивертикулстенкикишкии простое лигированиегоможетпривести послеоперационномпериодек образованиюкишечного свищапослесоскальзываниялигатуры.

•Удалениюподлежитущемленныйчервеобразныйотростоки дивертикулМеккеля, даже

еслионижизнеспособны. Считается, чтоиз-заотссобственнойбрыжейкидивертикул Меккеляимеетбедноекровоснабжениедажекратковременноеегоущемлениеможет привестик егонекрозу.

Показаниямисрединнойлапаротомии приоперациипоповодуущемленнойгрыжиявляются:

1.выраженныйспаечныйпроцессв брюшнойполости, непозволяющийвыведение необходимыхдлярезекцииотделовкишкичерезимеющийсягерниотомическийдоступ;

2.необходимостьрезецироватьтерминальныйотделподвздошнойкишкис наложением илеотрансверзоанастомоза;

3.некрозслепойи сигмовиднойкишки;

4.разлитойперитонит/илиостраякишечнаянепроходимость.

5.Флегмонагрыжевогомешка

67. Хирургическаятактикаприфлегмонегрыжевогомешка.

1.Операциюнадоначинатьсосрединнойлапаротомии( первыйэтап ) дляуменьшения опасностинфицированиябрюшнойполостисодержимымгрыжевогомешка.

•Вовремялапаротомиипроизводятрезекциюкишкив пределахжизнеспособныхтканей. Концырезецированногоучасткакишкиушивают.

•Междуприводящей отводящейпетляминакладываютанастомозконецв конецилибокв бокНаэтомэтапеоперацииможетбытьосуществленаизоляцияполостибрюшиныот полостигрыжевогомешка->вокругустьягрыжевогомешкарассекаютпариетальную брюшинуи отпрепаровываютеев сторонына 1,5-2см. Приводящуюотводящуюпетли резецированнойкишкивблизигрыжевыхворотпрошиваютдвумярядамимеханических швов(илиперевязываютдвумялигатурами). Затеммеждушвами(лигатурами) пересекают петлирезецированнойкишкии удаляютихвместес частьюихбрыжейкиНадслепыми концамиущемленнойкишки, находящейсяв грыжевоммешке, сшиваютпариетальную брюшину. Краяотпрепарованнойпариетальнойбрюшинысшивают. Такимобразомполость брюшиныизолированаотполостигрыжевогомешка.

•Ранубрюшнойстенкиушиваютпослойнонаглухо.

2. Второйэтап - хирургическаяобработкагнойногоочага(грыжевойфлегмоны), которая заключаетсяв иссечениинежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированныхтк-й. Цианоз, резкаягиперемиякожипредвестникиеепоследующегонекроза. Признаком жизнеспособностикявлобильноекапиллярноекровотечение. Разрезследуетпроизводитьс учетоманатомо-топографическойхарактеристикилокализациигрыжевойфлегмоны.

•Надгрыжейрассекаютпослойноткани.

•Грыжевоймешоквскрывают, удаляютгнойныйэкссудат.

•Грыжевыеворотаосторожнонадсекаютнастолько, чтобыизвлечьущемленнуюкишкуи ее слепыеконцыприводящегоотводящеготрезков.

•Послеудаленияущемленнойкишкиотделяютустьеи шейкугрыжевогомешкаотгрыжевых ворот. Пластикугрыжевыхворотнепроизводят . Накраягрыжевыхворотнакладывают несколькошвовс цельюпредупрежденияв послеоперационномпериодеэвентрации.

•Далееудаляютгрыжевоймешоквместес измененнымитканями(припупочных, эпигастральныхгрыжахэтовозможносделатьединымблоком).

•Хирургическуюобработкугнойногоочагазавершаютдренированиемраны.

—>Перфорированныйдренажукладываютнаднораны, концыдренажавыводятизраны черезздоровыеткани. Приводящийконецдренажаподсоединяютк системеотпереливания кровис антибактериальнымипрепаратами, отводящийконецсоединяют трубкой, опущенной в банкус антисептиком=>длительноепостоянное"проточное" промываниераныа/б преп-ми Главнаязадача"проточного" методадренированияобеспечениедостаточноготтока отделяемогоизраны. Использованиемощныхсовременныхантисептиков(диоксидин, фурагинкалия) позволяетдобитьсяполногоуничтоженияраневоймикрофлоры. Достаточно эфф-нопромываниеранрастворамифурацилина, борнойкислоты, гидрокарбонатанатрия. Преимуществаданногометодадренирования: техническаяпростотаи доступность.

•Методактхирлечострыхгнойныхзаболеванийвклвозможнораннеезакрытиераневой поверхности помощьюпервичных, первичныхотсроченных, раннихвторичныхшвов.

•Основнымусловиемдляналоженияшвовнагнойнуюрануявляетсяпроведение полноценнойхируробработкигнойнойраныилиочищениеехимиотерапевтическими средствами. Обычныйузловойшов, прошиваемыйчерезвсеслоираны, обеспечивает хорошуюадаптациюкраеви стенокраны.

•Необходимымкомпонентомкомплексноголечениябольныхдолжнобытьпроведение антибиотикотерапии(общейи местной). Выбора/б долженосуществлятьсяучетом чувствительностик немувозбудителя.