FKh_ekzamen

101.Облитерирующийатеросклерозартерийнижнихконечностей . Клиническая картина. Стадиихроническойишемиинижнихконечностей.

1.Храмотаперемежающаяся

2.Трофрасстройствавидесухихнекрозови трофинфецязв

3.Ночныеболипокоя(воснеспускаетногуилиспитсидя=>бессоница)

4.Трофнарушенияв видевыпаденияволос, истончениякожи

СтадииХИНК

103.Эмболиябедренныхартерий. Диагностика. Лечение. Вопрос42

флеботромбоз - тромбозв глубокихвенах(таккаквоспалительныйпроцессскрытотнаших глаз)

Тромбофлебит - тромбозв поверхностных(подкожных) венах->таккакмывидим воспалениевеннакоже

И тами тамсначалаповрстенки=>тромбообразование=>отрывтромба=>эмболия(саще ТЭЛА)

•центральныйиливнутритазовыйтромбозвены

•Можетбытьи нисходящим(дистраспостронение) восходящим(проксимраспространение)

•Намногочащечемв ВПВ(в связис отсутсвиемфакторагравитации)

Клиника:

•отеки цианозобеихног, нижнейполовинытуловища, половыхорганов

•Расшвенпереднейбрюшнойстенки

•Еслиестьнеполнаяокклюзия1 подвздошнойвены->односторонняясимптоматикакакпри подвд-бедртромбозе

•Флотирующиетромбынедаютсимптоматики

Диагностика:

• D-димер(продуктраспадастабилизированногофибрина)

онповышаетсяи имеет99%чувствительность, нонизкуюспецифичность(+опухоли, восп процессы, некроз, беременность, послеопервмешательств)

•Радионуклеидноеисследованиемеченнымфибриногеном(котсамищетисточниктробоза) -> еслиестьраны, гематомы-> нетсмыслаегоиспользовать

•ДуплексноеУЗангиосканированиеконечностей->золотойстандарт, нос НПВэтоне прокатит(дуплексноетаккакУЗ-датчики Допплеровскийдатчик) ->эхопозтромбмассы+ перестаемвидетьклапаны, увдиаметравены+ уплотнение утолщстенок+ колебдвиж флотирующеготромба

•РентгенконтрастнаяРетрограднаяилиокавография(флебография) ->определение проксимальногоконцатромбаи егохарактер(флотирующий-> оптекаетконтрс 3хсторон), окклюзивныйилипристеночный?)+можноперейтив ведениекава-фильтраилисделать катеторнуютромбоэктомию)

•Еслинетпредпосылоктромбообразованию->проверяемнаналичиеонкологии! !!!!!!!->

гастродуоденоскопия, УЗиоргбрюш, забрюши малоготаза, исследнабхмаркеры + коагулограмма(геннарушения)

Лечение:

Консервативноелечение:

•Антикоагулянты(предпочтительноНФГ-> действуетнанескфакторов+ коагулограмма (АЧТВповыш-> хорошорабпрепарат; оральные->Ривароксабан)

НачсуточнаядозаНФГна 1 кг 450ЕДв/в на 5-7сут+ за 3 дняотменыназначение Варфарина(котпротивопоказанбеременным)

•Эластическаякомпрессия(увскоростькровотокаи снижаетотек)->компрессионныйбинт, гольфы, пневматическаякомпрессия

•НПВС

•Дозированнаяходьба

Хирургическоелечение->профилактикатромбоэмболии

•Перевязка(перетягиваетсяпросвет)->большойподкожнойвены, подкожнойбедрвенедист большойподкожно) илипликация(швамиилиспецконструкцией=>нескканало магистральныхвен

•Тромбэктомия

• Эндоваскулярныевмешательства ◦Катеторныйтромболизис

◦Кава-фильтр(приналичиефлотируюдщеготромба)->помещаютдистальнеепочечных вен-> до 6 недель

◦Катеторнаятромбэктомия+ ИКФ-> прирасположениифлотирующеготромбав ренальномилисупраренотделе(высокиетромбозы)

Этиология в вопросениже

Клиника:

•«необъяснимое» повышениетемпературытела

•Болив нижнихотделахживотаи пояснично-кресцовойобласти, нижнейконечности

•Отекголении бедра+ мошонкии ягодиц

•Цианозкожныхпокровов(болееинтнапереферии)

•Болезненностьсосудистогопучка

оств вопросевыше

Этиология:

ТриадаВирхова

1.Изменениесоставакрови

A.Гиперкоагуляция->дефдефестантикоагулянтов(антитромбин3,протеиныС и S)

B.Гиперкоагуляцияприобретенная: Операции, травмы; онкозаболевания (онкотромбофлебия->ФНО); гормональнаяконтроцепция(какпримерЛСс побочной гиперкоагуляцией)

2.Повреждениесосудистойстенки->локальныеи системные

A.Аутоимунныезаб-ия (васкулиты)

B.Сепсис

C.Травма(катетеризациявен-> скорееиз-засамихпрепаратов, чащеу больныхна химеотерапии, наркоманов; репозициякостей)

3.Замедлениетокакрови

A.СнижениеСВ(СН, БАи дрзаболеваниясердцаи легких)

B.Повышениевенозногосопротивления(беременность, внутрибрюшнаяопухоль, асцит(канцероматозбрюшины=>нарушвсасыв); л/у с метастазами; послеоперационныерубцыбрюшн, таза, конечностей)

C.Иммобилизация(нарушениеработымышечнойпомпы) и длительноестояниебез движения

Чащенарушениекрововтокавсетакив системеНПВ, таккакв системеВПВиграетроль гравитации + нетмышечнойпомпы-> нетрезкихскачковскоростикрови

Клиника:

Наиболеетруднаядиагностика-> приокклюзити2-3вен-> осттов норме->кровоток целом сохранен

•частоединственнымсимптомомявлболив икроножныхмышцах

•Незначительныйотекстопыи голени(отличаетсяналичиемболи, таккакотекаютименно мышцы; нетвдавливанийприпальпации, вечером)

•Припальпациибольв мышцах, незначительноеповышениетемпературы

•+ симптомХомансаболипритыльномсгибаниистопы(таккакзаходьбуотвечаетзадняя группамышц)

• + симптомМозесабольприсдавливанииголенив передне-заднаправлении) Оств вопросевыше

68.

Клиника. Диагностика лечение.

Чащевозникает варикознорасширенныхвенахварикотромбофлебит<=фиброзное перерождениелегкоеранениестеноксосудов+застойкрови(клаппанынефункциональны дилатациявен)

Восходящаяопаснатем, чтоонаможетраспространитьсянаглубокиевенынижних конечностейчерезсафено-феморальноесоустье

Клиника:

•яркиеместныесимптомы

•Тянущиеболи

•Озноби субфеб(частьпац)

•Полосагиперемииповреждвеныпервые6-7дней=>синюшный=>коричневыйокрас

•Отекместный(в зоневоспаления)

•Припальпацииплотныйшнуровидныйтяж-> контурыи размерыинфильтратанеизмпри измположения

•Истиннаяверхграницатромбана 15-20смвышевидимойграницы

Диагностика:

•клинически

•ДуплексноеУЗангиосканированиеконечностей-> наиболеетщательносмотреть приустьевыеотделыбольшойи малойподкожныхвен-> искпереходав системуглубоких вен+ смотримтипичныеперфорантныеи коммуникантныевены-//-

Лечение:

В зависимостиотуровнявоспаления

•Голеньконсервативноелечение(лед, мази, элбинт, редкоантикоагулянты(пририске тромбозаи припереходенаглубвены)

•Бедро- операцияТроянова-Тренделенбурга(паховаякроссэктомия)

70.

• D-димер(продуктраспадастабилизированногофибрина)

онповышаетсяи имеет99%чувствительность, нонизкуюспецифичность(+опухоли, восп процессы, некроз, беременность, послеопервмешательств)

•Радионуклеидноеисследованиемеченнымфибриногеном(котсамищетисточниктробоза) -> еслиестьраны, гематомы-> нетсмыслаегоиспользовать

•ДуплексноеУЗангиосканированиеконечностей->золотойстандарт, нос НПВэтоне прокатит(дуплексноетаккакУЗ-датчики Допплеровскийдатчик) ->эхопозтромбмассы+ перестаемвидетьклапаны, увдиаметравены+ уплотнение утолщстенок+ колебдвиж флотирующеготромба

•РентгенконтрастнаяРетрограднаяилиокавография(флебография) ->определение проксимальногоконцатромбаи егохарактер(флотирующий-> оптекаетконтрс 3хсторон), окклюзивныйилипристеночный?)+можноперейтив ведениекава-фильтраилисделать катеторнуютромбоэктомию)

•Еслинетпредпосылоктромбообразованию->проверяемнаналичиеонкологии!!!!!!!!-> гастродуоденоскопия, УЗиоргбрюш, забрюши малоготаза, исследнабхмаркеры

+ коагулограмма(геннарушения) Хирургическоелечение->профилактикатромбоэмболии

•Перевязка(перетягиваетсяпросвет)->большойподкожнойвены, подкожнойбедрвенедист большойподкожно) илипликация(швамиилиспецконструкцией=>нескканало магистральныхвен

•Тромбэктомия

•Эндоваскулярныевмешательства ◦Катеторныйтромболизис

◦Кава-фильтр(приналичиефлотируюдщеготромба)->помещаютдистальнеепочечных вен-> до 6 недель

◦Катеторнаятромбэктомия+ ИКФ-> прирасположениифлотирующеготромбав ренальномилисупраренотделе(высокиетромбозы)

73

Диагностика:

• D-димер(продуктраспадастабилизированногофибрина)

онповышаетсяи имеет99%чувствительность, нонизкуюспецифичность(+опухоли, восп процессы, некроз, беременность, послеопервмешательств)

•Радионуклеидноеисследованиемеченнымфибриногеном(котсамищетисточниктробоза) -> еслиестьраны, гематомы-> нетсмыслаегоиспользовать

•ДуплексноеУЗангиосканированиеконечностей->золотойстандарт, нос НПВэтоне прокатит(дуплексноетаккакУЗ-датчики Допплеровскийдатчик) ->эхопозтромбмассы+ перестаемвидетьклапаны, увдиаметравены+ уплотнение утолщстенок+ колебдвиж флотирующеготромба

•РентгенконтрастнаяРетрограднаяилиокавография(флебография) ->определение проксимальногоконцатромбаи егохарактер(флотирующий-> оптекаетконтрс 3хсторон), окклюзивныйилипристеночный?)+можноперейтив ведениекава-фильтраилисделать катеторнуютромбоэктомию)

•Еслинетпредпосылоктромбообразованию->проверяемнаналичиеонкологии!!!!!!!!-> гастродуоденоскопия, УЗиоргбрюш, забрюши малоготаза, исследнабхмаркеры

+ коагулограмма(геннарушения)

Лечение:

Консервативноелечение:

• Антикоагулянты(предпочтительноНФГ-> действуетнанескфакторов+ коагулограмма (АЧТВповыш-> хорошорабпрепарат; оральные->Ривароксабан)

НачсуточнаядозаНФГна 1 кг 450ЕДв/в на 5-7сут+ за 3 дняотменыназначение Варфарина(котпротивопоказанбеременным)

•Эластическаякомпрессия(увскоростькровотокаи снижаетотек)->компрессионныйбинт, гольфы, пневматическаякомпрессия

•НПВС

•Дозированнаяходьба

Хирургическоелечение->профилактикатромбоэмболии

•Перевязка(перетягиваетсяпросвет)->большойподкожнойвены, подкожнойбедрвенедист большойподкожно) илипликация(швамиилиспецконструкцией=>нескканало магистральныхвен

•Тромбэктомия

•Эндоваскулярныевмешательства

◦Катеторныйтромболизис ◦Кава-фильтр(приналичиефлотируюдщеготромба)->помещаютдистальнеепочечных

вен-> до 6 недель ◦Катеторнаятромбэктомия+ ИКФ-> прирасположениифлотирующеготромбав

ренальномилисупраренотделе(высокиетромбозы)

Этиология:

ТриадаВирхова

1.Изменениесоставакрови

A.Гиперкоагуляция->дефдефестантикоагулянтов(антитромбин3,протеиныС и S)

B.Гиперкоагуляцияприобретенная: Операции, травмы; онкозаболевания (онкотромбофлебия->ФНО); гормональнаяконтроцепция(какпримерЛСс побочной гиперкоагуляцией)

2.Повреждениесосудистойстенки->локальныеи системные

A.Аутоимунныезаб-ия (васкулиты)

B.Сепсис

C.Травма(катетеризациявен-> скорееиз-засамихпрепаратов, чащеу больныхна химеотерапии, наркоманов; репозициякостей)

3.Замедлениетокакрови

A.СнижениеСВ(СН, БАи дрзаболеваниясердцаи легких)

B.Повышениевенозногосопротивления(беременность, внутрибрюшнаяопухоль, асцит(канцероматозбрюшины=>нарушвсасыв); л/у с метастазами; послеоперационныерубцыбрюшн, таза, конечностей)

C.Иммобилизация(нарушениеработымышечнойпомпы) и длительноестояниебез движения

Чащенарушениекрововтокавсетакив системеНПВ, таккакв системеВПВиграетроль гравитации + нетмышечнойпомпы-> нетрезкихскачковскоростикрови Оствыше

1.ТЭЛА

2.Венознаягангрена->нарушениеоттока=>синяяиливенознаяфлегмозия Поражениемышц=>ещебольшепродуктовраспада=>усилотека=>усилнарушвен оттока=>лечениепроблематично1)тромболизис=>регионарный=>рисккровоизлияний2) ампутациявысокая=>тожевысокаякровепотеря Белая->и арти веныпоражены=>а/с =>тромбыв арт+ -//-=>остраяартнедост(отличияпо названиюпонятны)

4. Постромботическаяболезнь Вариĸоз ниже гдев венетромб=>тамнетклапаннов=>нетмышпомпы=>застойкровив нижконечностях =>нарушениетрофическихфункций

Массивная - стволи главныеветви Субмассивная - долевыеи болеемелкие= ствол Ветвей - объемпоражениянепревышает1 легкое

Мелкихветвей

Эмболоопасные- флотирующие тромбы, котимеютедфиксирующуюточку, а остальная частьнесвязанас сосудстенкой(распостранениетромбаизвенмалогодиаметрав веныс большимдиаметром=>интенсивныйпоток) =>профилактикойявляетсякава-фильтр(таккак антикоагулянтыв данномслучаеневозможноиспользовать) Такжеестьокклюзивный(кровотока вененет) и пристеночныйтромбозы Клиника зависитотлокализацииэмбола, наличияинфаркталегкого, инфпневмонии, сопутсвтзаб-ий+ состбольного Клиникаможетбыть

1) тромботорвался->попалв ЛА=>рефлекторнаяостановкасердца=>смерть(массаж сердцабесполезен) индексPESI ->вероятность30-дневнойсмерти

20 -//-нонепроизошларефлостсердца=>клиникаТЭЛА

•Одышка(нетзатрудненногодыхания, ноестьчувствонехваткивоздуха)

•АртГИПОтония-массивнаятэла!!! Отколлапсадолегкойслабостив зависимостиотсост пациентаитп

•Болив груднойклетке(невыраженногохарактера, пациногдаееи незамечают)

•Кровохарканье, кашель->наболеепоздэтапах, чащепослеинфпневмонии

Диагностика:

1.пульсоксиметрия->снижениесутурации

2.ИзмерениеАД->гипоже

3.ЭКГ->видимперегрузкиправогосердца

4.ЭхоКГ

5.УЗИнижнихконечностей

6.ЦВДноненаэтапеприемноготделения

7.МультиспиральноеКТс болюстнымконтр-ием-> 100%результат

8.Ангиопульмонография(конкурент7 пункта)->можетпревратитьсялечение

9.Перфузионноесканированиелегких(сцинти) конечноимеетвысокуючувствительность, но низкуюспецифичность(тубер, рак, травма)

Лечение:

•Оперативноелечение(нуочредкотаккакнужныопределенныефакторы->клиникатяж ТЭЛА, былиужеоперациинаотксердце, кардиооперационнаяхирург)

•Эндоваскулярныеоперациинасегденьрасшираютпоказания

•Тромболизисрассматриваетсякакоперация->местноможноприменитьпри ангиопульмонографии

•Консервативноелечение

НизкийиндPESI: ◦Антикоагулянты ◦АБ(пневмония) ◦Токолитики

◦Гипотетическилечениелегочнойгипертензии(виагра? Фиднолафинв высокихдозах длительно->нутакоесебе)

◦Оксидазота, нопокапациентдышит!

1.Флотирующийтромбв подвздошныхвенах

2.МассивнаяТЭЛА

3.РецидивирующаяТЭЛА

КатеторнаятромбоэкстракцияпоПономарю->пригигантскихтромбах->катеторс капюшоном Выше

106.Методыдиагностики Хроническаявенознаянедостаточность

Этиология: Варикознаяболезнь послеперенесениятромбозаглубокихвен=>реконализация

тромбированнойвены=>разрушениеклапанов(абсолютнаянедостаточностьклапанов) или окклюзияучастковвениз-засоед.тканнойтрансформациитромбов=>вторичныеизменеия варикозныеповерхвенчерезмесяцы-годы

Варикознаяболезнь->преимущественнопоражениеподкожныхвен

Онитеряютлитнейность подверхузловатойтрансформации

Факторы

1)беременность

2)гормонотерапия

3)неподвижныйобразжизни(ортостаз)

Патогенез

Обратныйтоккровиповенам(глуб, поверх, коммуникабельным) из-запостепенной деградациистенкивен=>ихрасширение=>относительнаянедостаточностьклапанов =>венозныйрефлюкс(изпроксв дист, изглубв поверх)=>застойкрови=>депонирование крови=>перегрузкаи снижэффмышпомпы=>перегрузкалимфсистемы=>отек=>хрон

воспалительныйпроцесс+ котможетусугубитьсяприсоединениеминфекции=>нарушение м/б и трофикитканей=>целлюлит трофязвы

Клиника:

•боль, тяжестьи быстраяутомляемостьконечностиво 2 половинедня

•Ночныесудороги, парастезии(редко)

•Варикознорасширенныеподкожныевены(космдефект) +телеангиоэктазии ретикулярныйварикоз(обычнопервыйсимптомискполныелюди)

•отекдистотделов(одинизпризнаковдекомпенсации)

•Гиперпигментация

•СклерозПЖК

•Липодерматосклероз

•Трофическиеязвыпомедстороне->точкаКоккетта

Диагностика:

•УЗдуплексноеангиосканированиецветовымкодированиемпотоковкрови(оснметод!)

•УЗдоплерография

◦Позадилодыжечнаяобласть ◦Подколенная ◦Областьверх1/3бедра

определяютспонтанныйи стимулированныйкровоток

•радионуклеиднаяфлебосцинтиграфия( в вертположении)->жгутнанадладыжками=> вводятв венутыластопырадионуклеидпросятсгибатьи разгибатьстопунеотротопоры =>типоходьба->радионуклеидначперемежпоглубвенам(таккакповерхмыперекрыли)

•Рентгенконтрастнаяфлебография(допметод)->естьливрожденныемальформации

•Окклюзионнаяплетизмография(доп)?

Лечение:

1.Коррекциявлиянияфакторовриска

2.Флеботоники(детралекс, диосмин)

3.Компрессионнаятерапия(компбинт, гольфы, чулки, пневмотическаякомпрессия)

4.Склеротерапия->показанияэторетикулярныйварикоз, телеангиоэктазии-> вводятспец

препаратыв вену(фибровейн, тромбовар)=>необрповр еждениестеноксосуда=> последующаяэлкомпрессия=>адгезиястенок=>облитерациявены

Операции

1.Разобщения(ликвидацияпатрефлюкса)

A.ОперацияТроянова-Тренделебургаиликроссэктомия)->принедостаточности остиальногоклапана(рефлюксчерезсофено-феморальноесоустье)->разрезпо паховойскладке(обнб подквенуоколоустья)+ перевязатьвсепреустьевыепритокиа венулигироватьу меставпадения

B.ОперацияКоккетта(надфасциально) Линтона(подфасциально)->пересечение недостаточныхперфорантныхвен. 1варпринеосложненнойварболезни. 2принал трофязв-> эндоскопическаятехника

2.Направленныенаудаление(облитерация) варвен

A.ОперацияБэбкока->снТроянова-Тренделебурга=>вводитсязондгибкийс оливойна концеи второйразрезв областиколена

B.ОперацияНарата->удалениеварикознорасширенныхпритоковчерезнебольшие разрезыс туннелированиеммеждуними->выполняетсяминифлебоэкстрактами

C.ОперацияШеде-Кохера->прошиваниеподкожныхвенчерезкожучастымишвамис тугимзавязыванием=>облитерация

=>комбинированнаяфлебэктомия