FKh_ekzamen

блокомпредстательнойжелезыс семеннымипузырьками, простатическимотделом мочеиспускательногоканала, парапростатическойжировойклетчаткой, фасциями, а также в расширеннойлимфаденэктомии. Даннаяоперацияпоказанапациентамс локализованным РПЖ(T1-2N0M0),низкими промежуточнымрискомпрогрессирования(G≤ 7,ПСА< 20нг/

мл) и ожидаемойпродолжительностьюжизниболее10лет.

и мочевогопузыря. Клиника. Методыдиагностики. Лечение. Однаизсамыхраспространенныхопухолей.

91.Опухолимочевогопузыря . Клиника. Диагностика. Классификация. Лечение. Доброкачеств: фи бромы, фибромиксомы, фибромиомы, гемангиомы, рабдомиомы, лейомиомы, невромы.

Клиника:

•микр/макрогематуриякотораяможетбытьтерминальной, тотальной, однократной, постоянной, поллакиурия, странгурия, императивныепозывыи анурия.

•Больв надлоннойобл, затемв поясничной.

•Прогрессированиезаболевания=>общейслабостью, быстройутомляемостью, снижением аппетита, похуданием,<=распространениемопухолевогопроцессаи явлениямиХПН.

Диагностика:

•приосмотреанемичноесостояниеиз-запотерикровии токс. анемии– пораж. костн. мозга..

•Притампонадемоч.пузыряпальпируется, выбухает.

•Появлениеотеканижнихконечностей=>о метастпоражениитазовыхлимфатузлов.

•Бимануальнаяпальпация, которуюпроводятподнаркозомс опорожненнымочевым пузыремпослецистоскопии биопсииопухоли.

•Приисследованииопределяютподвижностьопухолимеждууказательнымпальцемлевой руки, введенным прямуюкишкуу мужчиниливовлагалищеу женщин, и правойладонью, расположеннойнапереднейстенкеживотанадлоном.

◦Фиксированнаяопухольсвидетельствуето еепрорастаниив органымалоготаза(Т4).

•Наиболееперспективнымявляетсяметодфлюоресцентнойгибридизацииinsitu (FISHдиагностика), основанныйнавыявлении клеткахслущенногоуротелияхромосомных аномалий, характерныхдляРМП.

•УЗИ-экзофитныеопухолимочевогопузырянасонограммахпредставляютсобой образованияразличныхразмеровс неровнымиконтурами неоднороднойструктуры, вдающиеся просветмочевогопузыря.

•Экскреторнаяурографияпозволяетвыявитьуровеньнарушенияоттокамочиизпочек, судитьобихраздельномфункциональномсостоянии подефектунаполненияобнаружить опухолив верхнихмочевыхпутях.

•КТи МРТнаиболееинформативныв настоящеевремяширокоиспользуютсяв диагностикеРМП, стадированиизаболевания обнаружениипораженныхрегионарных лимфузлов.

•Уретроцистоскопияподнаркозомс биопсиейизмененныхучастковуротелияявляется основнымметодомдиагностики определениястадииРМП.

Дифференциальныйдиагнозтуберкулезом, простойязвой, эндометриозомочевогопузыря, хроническимгеморрагическим, интерстициальнымгранулематознымциститом.

•Туберкулезныегранулемыилитуберкулезныеязвысочетаютсясоспецифизменениями почкии мочеточника+ моченаходятбольшоеколичестволейкоцитов микобактерии туберкулеза.

•Простаяязвамочевогопузыряотличаетсяотсутствиеминфильтративногороста.

•ПрипозднихстадияхРМПследуетисключитьпрорастаниеопухолейизсоседнихорганов: толстойкишки, шейкиматки, влагалища, предстательнойжелезы.

•Любыеподозрительныеопухолевидныеобразования(лимфома, лейомиома, нефрогенная аденомаи др.), метаплазияэпителия(лейкоплакия, малакоплакия) требуютвыполнения биопсиидляверификациидиагноза.

•Наличиеопухоливозлеустьямочеточниказаставляетисключитьновообразованияверхних мочевыхпутей, имплантационнораспространившиесямочевойпузырь.

ЛечениеРМП.

1.основное– оперативное.

2.С цельюпрофилактики-адъювантнаявнутрипузырнаяиммуно- илихимиотерапия.

A.ВнутрипузырнаяиммунотерапияпроводитсявакцинойБЦЖв течение6 недель(1раз в 7 дней) в дозе75-120мгс последующейежемесячнойинстилляцией.

B.Принеэффективностивнутрипузырнойиммуноилихимиотерапииспользуется фотодинамическаятерапияв профилактическомрежимепослевнутривенного введенияфотосенсибилизатора(фотогема) производитсяоблучениеслизистой оболочкимочевогопузырялазернымзондом.

3.Поверхностныенизко- и недифференцированныеопухоли, поражающиевесьуротелий (мультифокальныйрост), частои быстрорецидивирующие, сочетании ракомinsituили

стенденциейк прогрессированиюявляютсяпоказанием ихудалениювместес мочевым пузырем, тоестьк радикальнойцистэктомии.

93. Поврежденияуретры . Клиника. Методыдиагностики. Методылечения Клиника:

•болив промежности, внизуживота, в половомчлене, резкоусиливающиесяприпопытках мочеиспусканию, уретроррагия.

•Принепроникающихразрывах, когдаактмочеиспусканиясохранен, уретроррагия сочетается инициальнойгематурией.

•Мочеиспусканиеневозможноприполныхпроникающихразрывахуретры.

•Задержкамочисопровождаетсясильнымипозывами, попыткипомочитьсябезуспешны, приэтоммочаизливается парауретральныеткании окружающиеклетчаточные пространства.

•В последующемразвиваетсямочевойзатек, а приегоинфицированиимочеваяфлегмона и уросепсис.невозможностькатетеризации.

Диагностика.

1.местныепроявления(см. клинику).

A.Приосмотреотмечаютсякровоподтеки, синюшностькожипромежности, мошонкии половогочлена, отекокружающихуретрутканей. В областинаружноготверстия мочеиспускательногоканалазапекшаясякровь.

B.Тяжелоесостояниепострадавшихнаблюдаетсяприразрывахуретры, связанных переломамикостейтазаи сочетанномповреждениивнутритазовыхорганов. У многих пациентовразвиваетсяшоковоесостояние. Онибледны, адинамичны, неадекватны, отмечаютсячастыйпульси гипотония.

2.Рентгенографияустанавливаетлокализациюстепеньвыраженностипереломовкостей таза.

3.Ретрограднаяуретрографияявляетсяосновнымметодомдиагностикиразрывовуретры. Онапозволяетопределитьлокализациюстепеньповреждениямочеиспускательного канала.

A.Припроникающихтравмахрентгеноконтрастноев ществообнаруживаетсяза пределамиуретрыв видебесформенныхзатеков.

B.Еслиразрывееполный, экстравазацияболеевыражена, приэтомотсутствует контрастированиемочеиспускательногоканалапроксимальнееместаповреждения контрастноевеществонепоступаетв мочевойпузырь.

C.УЗИдлятпроакарнойцистомии

D.КТи МРТдлясопутствующейпатологии

E.ЦистоскопияНЕТ!

Лечение. Тактикалеченияразрывовуретрызависитот тяжестисостоянияпострадавших, степениповреждения и времени, прошедшегос моментатравмы

•Консервативноелечениепроводитсяпри непроникающихразрывахи состоитв назначении обезболивающихпрепаратов, гемостатической антибактериальнойтерапии.

•Проникающиеразрывыслужатпоказанием экстренномуоперативномувмешательству. Во всехслучаяхнеобходимотвестимочупутемэпицистостомиипровестидренирование парауретральныхмочевыхзатеков.

96.Повреждениямочевогопузыря. Клиника. Диагностика. Лечение.

•Внутрибрюшинное

•Внебрюшинное

•Смешанное Этиология:

1.неятрогенныеповреждения:

A.тупое

B.проникающее

2.Ятрогенные

A.внешне

B.внутренние

C.трансуретральныевмешательства

D.инородноетело

Клиника:

•боли, картинаострогоживота, симптом«ваньки-встаньки(припопыткелечь– усилениеб)

•Проникающиеразрывымочевогопузырявсегдасопровождаютсярасстройствами мочеиспускания. Позывычастые, самост. мочеисп. невомзожно. Попыткапомочиться приводитк перемещениюмочизапределыоргана, сопровождаетсярезкимусилением

болей. Осложнения:

•привнебрюшинномповреждении—>флегмонатаза,

•привнутрибрюшинном—>разлитоймочевойперитонит. Диагностика.

1.сборанамнеза, тяжелоесостояние, мышечноенапряжение.

2.Привнутрибрюшразрыве->выраженныесимптомыраздражбрюшины, парезкишечника.

3.Ректальноепальцевоеисследование->исключитьразрывыпрямойкишки, выявитьее пастозностьи нависаниепереднейстенки, обусловленныезатекоммочи.

4.Женщинамнеобходимопровестивлагалищноеисследование.

5.УЗИвыявитьсвободнуюжидкостьв брюшнойполости. Внебрюшинныйразрыв характеризуетсядеформациейстенкимочевогопузыряи наличиемжидкостизаего пределами. Одногоузимало.

6.Катетеризациямочевогопузыряи проведениеретрограднойцистографииодиниз основныхи наиболеедостоверныйметоддиагностикиразрывовмочевогопузыря. —>Признакамиповрежмочпузприегокатетеризации:

a.маломочи, хотянемочился

b.выделяетсямногомочис кровью,

c.в выпущеннойжидкостимочаи экссудат, несоответствиеобъемавводимой выводимойпокатетеружидкости(симптомЗельдовича).

A.Катетеризациюмочевогопузырявыполняютнарентгеновскомстоле, чтобыпосле оценкиеерезультатовсразуперейтик ретрограднойцистографии.

B.Передееначаломпроизводитсяобзорнаярентгенографиятазовойобласти=> определитьхарактери степенькостныхповреждений.

C.Особенностивыполненияретрограднойцистографии:

a.высокаяконцентрацияконтраста, тк онсильноразбавляется.,

b.тугоенаполнениемочевогопузыряс введениемнеменее300мл, оценкаобъема

выведенногоконтрастноговещества. —>Признакамипроникающеговнебрюшинногоразрывамочевогопузыря

•деформацияегостенок

•затекирентгеноконтрастноговеществазаегопределы 7. Экскреторнойурографиималодлядиагноза.

8. Цистоскопияприинородныхтелахи послеслинговыхопераций(опреациипоукреплению среднейчастиуретрыпетелькойслингом, у женщинсострессовымнедержанием) —>ЦистографияКТ-цистография- предпочтительныйметод, ретроградноенаполнениене менее350мл, —>обзорнаяи КТ-цистографиисопоставимыпочувствительностиспецифичности. Лечение.

•Принепроникающихразрывахмочевогопузыряустанавливаютпостоянныйкатетерна 3-5 дней, назначаютгемостатическуюантибактериальнуютерапию.

•Проникающиеразрывытребуютэкстренногоперативноговмешательства. Выполняют ушиваниеимеющихсядефектовмочевогопузырядвухряднымнепрерывно-узловым викриловымшвом, широкодренируютмочевыезатекив полостималоготаза, а при внутрибрюшинномразрывесанируютбрюшнуюполостьи дренируютее, еслис момента травмыпрошломеньше12ч.

•Еслис моментатравмыпрошлоболее12ч и имеетместомочевойперитонит, целесообразновыполнитьэкстраперитонизациюмочевогопузыря, чтобыотделитьушитую ранумочевогопузыряотбрюшнойполости.

•Дренированиемалоготазаосуществляютчерезнадлобковуюрану, запирательное отверстиепоМак-Уортер-Буяльскомуи промежность.

•Операциюзаканчиваютэпицистостомией, котораяявляетсяуниверсальнымнаиболее надежнымметодомотведениямочи.

•Дренированиеуретральнымкатетеромвозможно, еслис моментатравмыпрошлонеболее сутоки будетобеспеченоквалифицированноепослеоперационноенаблюдение. Более оправданданныйвиддренированиямочевогопузыряу женщин.

•Всевнутрибрюшинныеразрывызашиваем, проникающиенеятрогенныетоже.

•Инородныетелацистотстомияилиэндосопическоеудаление.

•Дренажпостоянно! Есливедемконсервативно-через7-10днейпередудалениемкатетера цистографиюделаем.

•Послеушиванияпростыхдефектовможноцистографиюнеделать, росточерездней14 удалитькатетер.

•Приконсервативномведенииятрогенныхповреждений- снимаемкатетерчерез5-7дней.

99.Повреждениепочек . Классификация. Диагностика. Лечение.

Различаютушибыи разрывыпочки. Клиническизначимоеповреждениепочкинаблюдается толькоприееразрывах, отмикроскопическихнадрывовпаренхимы форниксовдо размозженияоргана.

Классификация:

Клиника:

• болив поясничной областии/илив животе, усиливающиесяпри глубокомдыхании,

• вздутиеживота, тошноту, рвоту, общуюслабость.

• Тотальнаягематурияпри тяжелыхповреждпочек. (можетбытьневсегда гематуриязаподозрим отрывпочечнойножки, ЛМС, 9%колотыхран)

•Разрывбогатогососудамипаренхиматозногооргана, какимявляетсяпочка, сопровождаетсяпризнакамивнутреннегокровотечения: быстр.анемизациитяж. сост

◦бледностьюкожныхпокровов, холоднымпотом, тахикардией, снижением артериальногодавления, нарастаниемзабрюшиннойурогематомы.

•Приобъективномисследованиинакожеживотаи поясничнойобластимогутопределяться ссадины, кровоизлияния, отечностьтканей, а такжевыбухание даннойобласти, обусловленноеурогематомойбольшихразмеров.

•Припальпацииживотаопределяютсяболезненностьи защитноенапряжениемышцна сторонепоражения, а прибольшихурогематомахокруглоеобразованиеподреберьеи

поясничнойобласти. Отдаленнымиосложнениямизакрытыхповрежденийпочекявляются 1. организовавшаяся, сдавливающаяпочкугематома,

2.камнеобразование,

3.гидронефроз,

4.артериальнаягипертензия др. Диагностика.

• Покаонещев сознаниибыстроанамнезоткударана, чемнанесли, еслиогнестрелкакойкалибр, былиилиу негооперации, хроника, и ГЕПАТИТЫВ и С.

• Осмотрнавиди характертравмы, ссадины, кровоподтеки, переломыребер, выбухания, оценкараневогоканала. Ееобъективныеместныеи общиепроявления.

• Стабильналигемодинамика, сумм.фукнцияпочек: определениеостаточногоазота, мочевины креатининасывороткикровибиохимиякрови. Гемоглобин гематокритОАК, оценукагематурии,

• УЗИвыявитьсубкапсулярныеи паранефральныеурогематомы, определитьразмеры, деформациюконтуровпочки, дефектыпаренхимы, деформациючашечно-лоханочной системы, степеньееэктазии, обнаружитьсгусткикрови. Чувствительностьметоданизкая.

• Экскреторнаяурографияпозволяетобнаружитьдеформациюсдавливаниечашечеки лоханки, затекиконтрастанасторонепоражения, оценитьфункциюповрежденнойи контрлатеральнойпочек. - нуеслинетКТ...

• Интраоперационнаяэкскреторнаяурография1снимокчерез10минвведенияконтраста 2мл/кг.

• НаиболееинформативнымиметодамидиагностикиповрежденийпочекявляютсяКТи МРТ. ◦Привведении венурентгеноконтрастныхвеществ, какправило, исключается

необходимостьиспользованиядругихлучевыхметодов.

◦КТпозволяетвизуализироватьповрежденияпаренхимы сосудовпочки, сегментов органа, лишенныхкровоснабжения, обнаружитьдаженебольшиемочевыезатеки, содержащиерентгеноконтрастноев щество(экстравазаты), а такжетравмудругих паренхиматозныхорганов.

◦С помощьюКТи МРТможновыявитьповрежденияпочкив результате эндоурологическихвмешательств.

•Ангиографияпочекпозволяетпомимодиагностикиповреждениясосудови паренхимы почкивыполнитьлечебнуюпроцедуруселективнуюэмболизациюкровоточащегососуда.

Лечение.

1.Консервативнаятерапияпоказанапринебольшихразрывахорганас субкапсулярнойили паранефральнойгематомойобъемомдо 300мли умереннойгематурией

A.строгийпостельныйрежим, холоднапоясничнуюобласть, гемостатические, антибактериальныеулучшающиемикроциркуляциюв почкепрепараты, динамическренаблюдение.

2.1-3степенитупойтравмыпочкии +-при4-5степени, смотримпопациенту, пристабилной гемодинамикитожеконсервативнолечим.

3.Экстренноеоперативноевмешательствопоказано: примассивной продолж. потере крови, большихи множественныхразрывахпаренхимыс образованиемгематом (урогематом) объемомболее300мл; сочетанномповреждениипочкии другихвнутренних органов, требующихнеотложнойревизии; инфицированииоколопочечнойгематомыс образованиемпаранефральногоабсцесса, сомнительнаявизуализация, сопутствующая выявленнаяопухоль, сосудистыеповреждения5 степени, ревизияприсопутствующих повреждениях

4.Плановыеопервыполняютпоповодуотдаленныхосложзакрытыхповрежденийпочки.

5.Хирургическиевмешательствапритравмепочки->намалоинвазивныеоткрытые.

A.К малоинвазивнымотносятсячрескожнаяпункцияи дренированиегематомыили посттравматическогопаранефральногоабсцесса; лапароскопическое (люмбоскопическое) ушиваниеразрывапочкиилинефрэктомия, эвакуация дренированиегематомы; артериографияселективнаяэмболизациякровоточащего сосудапочки.

B.Открытыеоперативныевмешательствавключаютушиваниеразрывапочечной паренхимыс нефростомиейилибезнее, резекциюпочкии нефрэктомию.

102. Фимоз. Парафимоз. Клиника. Диагностика. Лечение. сужениекрайнейплотиполчлена, прикотневозможнополн/частичнообнажитьегоголовку. Симптоматикаклиническоетечение.

1.невозможностьобнажениякрайнейплоти. Припопыткахнасильственногоосвобождения головкии приэрекцияхпоявляютсяболи.

2.Фимоззначительноусложняетполовойактилиделаетегоневозможным.

3.Скапливающаясяпрепуциальномешкесмегмаразлагаетсяи инфицируется, что приводитк баланопоститу.

4.Больныежалуютсянаболив головкеполовогочлена, резипримочеиспускании. (Дети становятсябеспокойными.)

5.Длительносуществующийвыраженныйфимозможетвызватьзатрудненное мочеиспусканиевплотьдоегозадержки.

6.Нарушениеоттокамочиможетпривестик циститу, пиелонефриту, камнеобразованию. Диагностика:

• приосмотрекрайняяплотьимеетвидхоботка, попыткаосвободитьголовкубезуспешнаи вызываетсильнуюболь.

• Вовремямочеиспускания->характерноераздуваниепрепуциальногомешка=>моча начинаетвыделятьсятонкойструйкойилипокаплям.

• Присоединившийсябаланопоститсопровождаетсязудом, жжением, покраснкрайнейплоти.

• Припопыткеввестиголовкуилинадавливаниинанее=>белесоватыемутныевыделения. Острымосложнениемфимозаявляетсяпарафимоз.

Лечение.

1.освобождениеголовкивазелиновымаслому детей.

2.Профилактикарубцевания->мази, содержащиекортикостероидысалициловуюкислоту.

3.Привосппроцессеповозможностимягкимидвижениямиосвобождаютголовку, разделяютсинехии, используяприэтомметаллическийзонд, удаляютскопившуюся смегму, делаютванночкис 0,1%растворомперманганатакалия.

4.Абсолютнымипоказаниямиоперативномулечению->рубцовыйи осложненныйфимоз.

5.Операциютакжевыполняютпокосметическимрелигиознымсоображениям.

A.Чащевсегозаключаетсяв круговомиссечениикрайнейплотициркумцизии.

B.Пластоперациипоувдиаметранаружотверстиякрайнейплоти(с еесохранением)

Парафимоз - осложнениефимоза, котороевозникает результатесмещениясуженного кольцакрайнейплотизаголовкуполовогочлена. Черезнекотороевремясдавливаниеполовогочленакрайнейплотьюприводитк выраженномуотекув даннойобласти, ущемлениюголовкии невозможностиобратного смещениякрайнейплоти, тоестьк образованиюпарафимоза Парафимозтребуетоказанияэкстреннойпомощи, таккакможетпривестик некрозуполового члена. (биман.вправл. подобезболив. и смазыв. головкиглицерином)