FKh_ekzamen

кровьютольков первом, торечьидетобинициальнойгематурии, наличиекровитольков третьемстаканеговорито терминальнойгематурии. Притотальнойгематуриивсетрипорции мочиокрашеныкровью.

45.Расстройствамочеиспускания .

1. Поллакиурия - частыемочеиспусканиемалымипорциями —>пиелонефрит, мочекаменнаяболезнь, острыйи хроническийцистит, туберкулезорганов мочевыделительнойсистемы, доброкачественнаягиперплазияпредстательнойжелезы, простатит др.+ сахарныйилинесахарныйдиабет, патологическиепроцессыв соседних мочевымпузыреморганахи тканях.

2.Странгурия - затрудненноеболезненноемочеиспусканиемалымипорциями, сопровождающеесячастымисильнымипозываминамочеиспускание —>прикамняхмочевогопузыря, приместно-распространенныхформахракапредстательной железыи мочевогопузыря, притяжелыхформахострогоцистита.

3.Ноктурия - необходимостьпробужденияночьюдляопорожнениямочевогопузыря(дваили болеемочеиспусканиязаночь). -учащенноеночноемочеиспускание, нообъеммочиприэтом небольшой10-20мл (иногдабуквально2 капли)

—>Урологическиепричины- ДГПЖ, ГиперАктивныйМП, цистит —>Неурологические- СД, полидпсия, гиперкальциемия, диуретики, СН, венозныйзастой

4.Никтурия обозначаетпреобладаниеночногодиурезанаддневнымединоразовоможет выйтидо 500млмочи(нормальныйобъемединократногомочеиспускания= 250-300мл) —>У старичковтак, онив основномименноночьюходятмочатся.

5.Императивныйпозыв - внезапноесильноежеланиепомочиться, прикотороммочуиногда невозможноудержать. -нетвремени, когдачеловектерпит, сразунеудержимонадо.

6.Олигурия - уменьшениесуточногодиурезаменее500мл

7.Анурия - отсутствиеилиснижениедиурезадо 50мл - позывовнет, наУЗИилипри катетеризациимочиНЕТ. —>бываетПреренальная, ренальная, постренальная(дальше)

И анурия, и олигуриясимптомыостройпочечнойнедостаточностилюбойэтиологии!

8.К симптомам, связанным инфравезикальнобструкцией(те науровнешейкиМП, задний уретральныйклапан), относятся:

• Ишурия - задержкамочеиспускания.

◦Остраяишурияпроявлневозможностьюсамостоятельногомочеиспускприсильных позывахк нему, переполнениемочпузыряи распирающимиболямивнизуживота.

◦Прихроническойзадержкемочеиспусканиябольноймочитсяс трудомвялой ослабленнойструей, приэтомв мочевомпузыресохраняетсятакназываемая остаточнаямоча. Бываеточеньнадо- а можетвыделить2 капли. Количество сохраняющейсямочиможетбытьот 50-100млдо 1,5-2л, а в редкихслучаяхи больше.

—>Причины: стриктуры, травмыуретры, дгпж.

• Терминальноеподтекание - длительноекапельноевыделениемочипослезавершенияакта мочеиспускания.

9.Прерывистоевыделение, закладываниеструимочи - симптом, наблюдаемыйприналичии конкрементав мочевомпузыре.

10.Разбрызгивание струимочичащевозникаетпристриктурахмочеиспускательногоканала.

11.Недержаниемочи - этонеконтролируемоепациентомнепроизвольноевыделениемочи, возникающеебезпозывовк нему.

47.Видыанурии. Этиопатогенез Анурия - отс/снижениедиурезадо 50мл - позывовнет, наУЗИ/ прикатетермочиНЕТ

Преренальнаяанурия

Снижениесердечноговыброса, остраясосудистаянедостаточностьи резкоеснижениеОЦК =>нарушениесистемнойгемодинамикирезкоеобеднениесосудистогоруслапочек, => вазоконстрикциюперераспределениемкровотока, ишемиейкорковогослояпочкии падениемклубочковойфильтрации. СнижениеэффективногообъемакровиактивируетРААС, продукциюАДГи катехоламинов, =>почечнуювазоконстрикцию, падениеклубочковой фильтрации, задержкунатрияи воды.

ПричиныпреренальнойОПН:

1.Гuповолемия

A.Кровотечение, ожоги, обезвоживание.

B.ПотерижидкостичерезЖКТ: рвота, понос, череззондыи стомы

C.Почечныепотерижидкости: диуретики, осмотическийдиурез(например, придиабете), надпочечниковаянедостаточность.

D.Выходжидкостив третьепространство: панкреатит, перитонит, равмы, ожоги,тяжелаягипоальбуминемия.

2.Низкийсердечныйвыброс

A.Болезнимиокарда, клапановсердца, перикарда, аритмии, тампонадасердца.

B.Прочие: легочнаягипертензия, массивнаяТЭЛА, ИВЛ.

3.Нарушениесоотношениямеждусопротивлениемсистемных почечныхсосудов:

A.Расширениесистемныхсосудов: сепсис, гипотензивнаятерапия, препараты, уменьшающиепостнагрузку, общаяанестезия, анафилактическийшок

B.Сужениепочечныхсосудов: гиперкальциемия, норадреналин, циклоспорин, амфотерицинстомы.

C.Циррозпеченис асцитом(гепаторенальныйсиндром)

4.Ишемияпочеквследствиенарушенийауторегуляции: НПВС, ингибиторыАПФ

5.Повышеннаявязкостькрови(редко): миеломнаяболезнь, макроглобулинемия, эритремия

РенальнаяОПН

Частообусловленаишем-имилинефротоксическимострымканальцевымнекрозом(ОКН).

1.Окклюзиякрупныхпочечныхсосудов(двусторонняяили единственнойпочки):

A.Окклюзияпочечнойартерии: а/с эмболия, расслаивающаясяаневризма, васкулит.

B.Окклюзияпочечнойвены: тромбоз, сдавление

2.Поражениеклубочкови другихучастковмикроциркуляторногоруслапочки:

A.Гломерулонефритваскулит

B.Гемолитико-уремическийсиндром, тромботическаятромбоцитопеническаяпурпура, ДВС-синдром, преэклампсияэклампсия, злокачественнаяартериальнаягипертония, лучевойнефрит, СКВ, системнаясклеродермия.

3.Ишемическиетоксическиепоражения:

A.Ишемия: причиныпреренальнойОПН(гиповолемия, низкийсердечныйвыброс, системнаявазодилятация, сужениепочечныхсосудов), осложнениябеременности родов(преждевременнаяотслойкаплаценты, послеродовоекровотечение).

B.Токсичныевещества:

a.экзогенные-рентгеноконтрастные, циклоспорин, антимикробные(например, аминогликозиды), цитостатики(цисплатин), оpганическиерастворители (этиленгликоль), парацетамол, веществаиспользуемыеприкриминальных абортах;

b.эндогенные-миоглобин(рабдомиолиз), гемоглобин(rемолиз),. мочеваякислота, оксалаты, парапротеины(миеломнаяболезнь)

4.Тубулоинтерстициальныенефропатии:

A.Аллергия—антибактериальныесредства(В-лактамныеантибиотики, сульфаниламиды, триметоприм, рифампицин), HПВС, диуретики, каптоприл

B.Инфекциябактериальная(остр. пиелонефрит, лептоспироз) вирусная (цитомегаловирусная), грибковая(кандидоз);

C.Инфильтративныеболезни-лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы, саркоидоз;

D.Идиопатические.

5.Обструкцияканальцевотложениямиразличныхвеществ(легкиецепииммуноглобулинов, мочеваякислота, оксалаты, ацикловир, метотрексат, сульфаниламиды).

6.Реакцияотторжениятрансплантата.

ПостренальнаяОПН.

ЧащевсегопостренальнаяОПНразвиваетсяприостройобструкциимочевыхпутей.

•Мочеточник: камни, кровяныесгустки, некротизированныесосочки, злокачественные новообразования, сдавлениеизвне(забрюшинныйв фиброз, лимфаденопатия, опухоли).

•Устьямочеточников: ракмочевогопузыря, ракпредстательнойжелезы, ДГПЖ ( субтригональныйрост)

1.Полиурия - увколичествасутмочидо 2-3л и более.

A.Приуролог-ихзаб-х <=потеряпочкамиконцентрационнойспособности. Может наблюдатьсяприхроническомпиелонефрите, хроническойпочечнойнедостаточности и остройпочечнойнедостаточностив полиурическойфазе.

2.Олигурияуменьшениесуточногодиурезаниже500мл. Чащевсегонаблюдаетсяпри терминальнойстадиихроническойпочечнойнедостаточностиприостройпочечной недостаточностив олигурическойфазе. Онаможетбытьи несвязанас заболеваниями почек, а обусловленазначительнойпотерейжидкости(усиленнымпотоотделением, кровотечениями, рвотой, поносами) илиналичиемвыраженнойсердечной недостаточностизадержкойжидкостив тканях.

3.Анурия - полноепрекращениевыделениямочииливыделениенеболее50млмочив сутки. Видыанурии: аренальная, преренальная, ренальная, постренальная.

4.Никтурия - преобладаниеночногодиурезанаддневным(N 2:1)Можетнаблюдатьсяпри хроническомпиелонефрите, хроническойпочечнойнедостаточностисердечной недостаточности. (вспоминайстаричков)

5.Опсоурия - нарушениедиуреза, проявляющеесяпозднемотделении(черезсуткии более) большогоколичествамочипослепредшествующегообильногоприемажидкости.(выпил многоводысейчасзахотелсильнов туалетзавтра) Онаможетвозникнутьприпочечнопеченочной, сердечно-сосудистойнедостаточности, заболеванияхжелезвнутренней секреции(гипофиза, надпочечников, щитовиднойжелезы).

A.При несахарномдиабете,чащеиз-засниженияспособностипочечныхканальцев реабсорбироватьводу=>признакпочечнойнедостаточности. Принарушенииf почек

гипостенурия+ изостенурией =>отсутствиеколебанийуделвесамочив течсуток.

2. Сочетаниенизкойи монотоннойотносительнойплотностимочигипоизостенурией.

3.Гиперстенурияповышениеотносительнойплотностимочиболее1030.

A.Каквариантнормыприобильномпотоотделениив условияхжаркогоклиматаили уменьшенииприемажидкости.

B.Почечнаянед-ть =>резкоеувреабсорбцииводыв поч-ыхканальцах=>гиперстенурия

Реакция(pH)мочив нормеслабокислая колеблетсяв среднемот 4,5до 8,0.Онаможет изменятьсяв течениесутокв зависимостиотхарактерапотребляемойжидкости пищи.

• Ощелачивают мочурастительныепродукты, молоко, ржанойхлеб;

• приупотреблениибелковойпищии жиров кислотность мочиувеличивается. ->Изменениереакциимочи<=приинфекциипочеки мочевыводящихпутей. ->УменьшениеpHмочинаблюдаетсяприуратныхкамнях, туберкулеземочеполовойсистемы.

Прозрачностьмочи.

•Оксалурияналичиев мочебольшогоколичествакальциевыхсолейщавелевойкислотыявляетсяследствиемупотребленияв пищущавеля, шпината, кофе, какао, шоколада. Также можетнаблюдатьсяприсахарномдиабете, желтухе, лейкемии.

•Уратурия, урикурия - содержаниев осадкемочикальциевыхсолеймочевойкислоты. Наблюдаетсяприизбыточномупотреблениимясныхпродуктови нарушениипуринового обмена(подагра).

•Лейкоцитурия, бактериурия.

◦Истиннойбактериуриясчитается, когдав 1 млмочиприпосевееенаспециальные средывырастаетболее105микробныхтел.

◦Ложнаябактериурияимеетместо, когдав 1 млмочинасчитываетсяменее0,5-105 микробныхтел. Онанерасцениваетсякакпризнакпатологическогопроцесса.

•Протеинурия (альбуминурия) - содержаниебелкав моче. У здоровогочеловекабелокв мочеотсутствуетилисодержаниегонепревышает0,033г/л. Суточнаяэкскрециябелкас мочойсоставляет50мг. Различаютфизиологическуюпатологическуюпротеинурию.

◦Физиологическая=>прифиз-х нагрузках, послеупотрс пищейбольшогокол-вабелка. ◦Патологическая=>призаболеванияхпочекс поражениемнефронови можетбыть

постояннойилипреходящей, массивнойилинемассивной.

Истинная(почечнуюповышениепроницаемостиклубочковыхмембран)

Ложная(внепочечнуюбелокэритро, лейко, гноя, спермы, продуктыкатаболизма, еслигде-тов организмевоспаление).

•Цилиндрурияобразованиемочецилиндров.

◦Истинныецилиндрыпредставляютсобой«слепки» почечныхканальцев, состоящиеиз белка(гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные). Принефрологических заб-ях (гломерулонефрит, амилоидозпочек), длитприменениинефротоксическиха/б.

Гиалиновыецилиндрыобнаруживаютсямочепослефизическойнагрузкиилипри лихорадочныхсостояниях.

◦Ложныецилиндрысостоятизсолей, бактерийи слизи.

•Гемоглобинурия - появлениегемоглобинав моче. Онавозникаетпригемоглобинемии, вызваннойгемолизомвследствиеотравлениягемолизирующимиядамикакэкзогенного, таки эндогенногопроисхожденияилиприпереливаниинесовместимойкрови.

•Миоглобинурия - наличиев мочемиоглобина; =>окрашиваетсякрасно-бурыйцвет. (ДВС)

•Липурияприсутствие мочежира. <=переломытрубчатыхкостейс поступлением большогоколичестважирав кровяноерусло, а затемв мочу.

•Хилурия - появление мочелимфы, =>мочаокрашиваетсябелыйцвет(цветмолока). При исследованиинейвыявляютжир, белок, фибрин. Хилурия-этоследствиесообщения лимфсосудовс мочевымипутями. Лимфоуринарноесоустье, в зависимостиотлокпат процесса, можетнаходитьсяв лоханке, мочеточникеилимочевомпузыре. Чащехилурия наблприфиляриатозепаразитарномзаболевании, распространенномв тропстранах, режеприкомпрессиигрудноголимфатическогопротокав результатетравмы, воспаления илионкологическогопроцесса=>нарушениеоттокалимфыи вскрытиюрасширенных лимфатическихсосудовв просветмочевыхпутей.

•Пневматурия -этосостояние, прикотс мочойвыделяетсявоздухилигаз. <=кишечнопузырныесвищи+ у больныхсахарнымдиабетом, с инфекциеймочевыхпутей.

•Гидатидурия(эхинококкурия) - наличиев мочепузырьковэхинококка ихоболочек. Дочерниеэхонококковыепузырькипопадаютв мочевыепутиизвскрывшегося гидатидозногопузыряв почках.

Патологическиевыделенияизмочеиспускательногоканала.

• Гнойныеилисерозныевыделения изнаружноготверстияуретры, несвязанные актом мочеиспусканияпризнаквоспмочеиспускательногоканалауретрита. Гнойныевыделения наиболеевыраженыприуретритегонорейнойэтиологии. Выделенияв зависимостиотих объемамогутбытьобильнымилискудными, носитьпостоянныйилипериод-ийхарактер.

•Простатореявыделениесекретапредстательнойжелезыпридефекациилив концеакта мочеиспускания. Примикроскопическомисследованиисперматозоидыотсутствуют. Наиболеечастоданныйсимптомсопутствуетхроническомупростатиту.

52.Разновидностинедержаниямочи НеУдержаниемочи - невозможностьудержатьмочу, сильныйтакойпозывище(острый цистит, опухольшейкимочевогопузыря).

Недержаниемочи - любоенепроизвольноевыделениемочиизнаружнеготверстия мочеиспускательногоканала- т.е. позывовнет(неврологическиепсихическиетазовые расстройства)

СогласноклассификацииМеждународногообществапоудержаниюмочи(ICS)выделяют следующиевидынедержаниямочи[5].

●Стрессовоенедержание , илинедержаниемочипринапряжении, —непроизвольное подтеканиемочипривнезапномповышениивнутрибрюшногодавления недостаточности сфинктерногоаппаратауретры, которыевозникаютприкашле, чихании, физических нагрузкахи т. д.

●Императивное (ургентное) недержание—непроизвольноеподтеканиемочипривнезапном нестерпимомповелительномпозывенамочеиспускание, обусловленномнепроизвольными сокращениямимышцы, выталкивающеймочу; чащевсегоявляетсяпроявлением гиперактивногомочевогопузыря.

●Смешанное недержаниемочипроявляетсясимптомамистрессовогои ургентного недержания. Описанныетипынедержаниямочивстречаютсянаиболеечасто, однако существуетещёнесколькоредковстречающихсятипов.

●Энурез, илиночноенедержаниемочи, —возникаетвовремясна.

●Ситуационноенедержание —непроизвольноеподтеканиемочиприразличных обстоятельствах, напримерприполовомакте, смехеи т.д.

●Недержаниемочиприпереполнениимочевогопузыряи инфравезикальнойбструкции

поформуле: F = (U/P)V гдеF -клубочковаяфильтрация; U -концентрациякреатининав моче; V- минутныйдиурезв первойпорциимочи; Р - концентрациякреатининав плазмекрови. ПробыФольгарда (пробынаразведение концентрацию) позволяютвыявитьнарушения концентрационнойфункциипочек:

•Пробанаразведениеводнаяфункциональнаяпроба, выполнатощакпослеопорожмочпуз. За 15-20минутвыпить1.5л —>в теч4 часовкаждыеполчасаопределяюткол-вовыд-сямочи и ееплотн..

В N условияхколичествовыделившейсязапериодисследованиямочидолжносоответств количествувыпитойжидкости+/- 20%,а ееотносительнаяплотностьв последнихпорциях должнабытьниже1003.

•Пробанаконцентрациюотражаетспособностьканальцевогоэпителияк факультативной реабсорбцииводыизпервичноймочии довольноточноотражаетсостояниеканальцевого эпителия, особеннопридиффузныхтубулопатиях. ПоказателемN концентрационной способностиявляетсямаксимальнаяотносительнаяплотностьк концуисследования, равная 1030иливыше. Через4 часапослеводнойнагрузки, обедбезжидкости

Раздельнаяфункцияпочек .

хромоцистоскопия, катетеризация1го илиобоихмочеточниковс раздсбороммочиизкаж почкииндигофарминв/в ->измочеточникатечетс мочой/нетечет, смотримчерезцитоскоп.

Экскреторнаяурография. Радионуклидныеисследования :

1.Непрямаярадиоизотопнаяреноангиография=>оценитьклубочковуюфильтрацию, канальцевуюсекрецию, уродинамику, состояниепаренхимы, кровоснабжение топографиюоргана.

2.Радиоизотопнаяренография

A.функциональныйметодисследования, графическизображающийпроцесссекреции радиоактивноговеществаи еговыделениеизполостнойсистемыпочек. Используется либотубулотропныйпрепарат-гиппуран, меченый131йодом. Почкивыделяют80 % гиппуранав результатесекрецииегов проксимальныхотделахканальцев. При компьютернойобработкекривых(радиоизотопныхренограмм) можноколичественно определитьскоростьканальцевойсекреции, времяпрохожденияизотопачерез паренхимупочкии скоростьегоэкскреции, а такжевычислитьпочечныйклиренс.

3.Сцинтиграфияпочек.

A.пациентувводитсярадиофармпрепарат, состоящийизмолекулы -вектораи радиоактивногомаркера. Молекула-векторпоглощаетсяпочечнойпаренхимой. Радиоактивнаяметкаслужит«передатчиком»: испускаетгамма-лучи, которые регистрируютсягамма-камерой. При этомвоспроизводитсяизображениеразличных этаповпрохождениямеченыхизотоповчерезпочки.В нормеизображениепочечной паренхимыпоявляетсяужек 3-5й минутепослевведениямеченогогиппурана, затем контрастностьснижается, а радиофармпрепаратзаполняетчашечно-лоханочную систему, ужек 10-15й- минутеконтрастируетсямочевойпузырь. Основным показанием проведениюданногоисследованияявляетсянеобходимостьизучения функциональнойактивностиразличныхучастковпочечнойпаренхимы. Наличие аваскулярного«немого» очагапозволяетпредположитькиступочки, зонуинфаркта почечнойткани. Дляопухолейпочкихарактернорезкоевозрастание убывание накоплениярадиофармпрепарата.