FKh_ekzamen

1. Острыйаппендицит - воспалениечервеобразногоотросткаслепойкишки, одноизсамых распространённыххирургическихзаболеваний. Наиболеечастоострыйаппендицитвстречают в возрастеот 20до 40лет, женщиныболеютв 2 разачащемужчин. Летальностьсоставляет 0,1—0.3%,послеоперационныеосложнениявстречают 5—9%случаев.

Этиология:

1.ТеориязастояДьелафуа(каловыхмасс)

2.Глистнаяинвазия- Райндорф(дети)->острицы

3.АнгионевротическаяРиккер(нарушениенейроннойрегуляциитонусасосудов! =>вен стаз=>акткишфлоры

4.Теориябаугинеоспазма- Греков->спастическоесокрсфинктераконцевойчастиподвзд кишки(баугиновойзаслонки) =>временнаянепроходимость

5.инфекционная- Ашоф-> дефектслоб

6.Гематогенная- Кретц->бактериемия

7.Нарушениебарьернойфункциилимфоидногоаппарата- И.В. Давыдовский

Досихпорокончательнонеустановлены.

Алиментарныйфактор=>Пища, богатаяживотнымбелком, =>нарушениеэвакуаторной функциикишечника(предрасполагающийфактор)

Непосредственнымивозбудителямивоспалениястановятсябактерии, вирусы, простейшие. Средибактерийдо 90% -анаэробнуюнеспорообразующуюфлору(бактероиды анаэробные кокки). Аэробнуюфлорувстречаютреже(6—8%) =кишечнаяпалочка, клебсиелла, энтерококки др

Патогенез:

1.Спазмгладкоймускулатурыилеоцекальногоугла, спазмсосудов

2.Застойв отросткеи локальноенарушениепитанияслизистойоболочки

3.«Первичный» аффектАшофа

4.Нарушениеэвакуации=>возрастаниевирулентностикишечнойфлоры

5.Внедрениемикрофлоры дефекитыслизистой развитиетипичноговосполительного процесса

6.Гиперплазиялимфоидногоаппаратаи массивнаялейкоцитарнаяинфильтрацияот слизистойоболочкидобрюшногопокрова

7.Активацияпротеолитическихферментов зонеаффектаАшофаи прогрессирование деструкцииоргана

Классификация

1. Клинико-морфологическиеформыаппендицита:

•катаральный;

•флегмонозный(эмпиема)

•гангренозный

•Перфоративный

Лечение:

Острыйаппендицит- показание экстреннойоперации

Лечениетолькооперативное Противопоказаниеапендэктомииаппендикулярныйинфильтрат агональноесостояние

больного

◦Отсекаютбрыжеечкуототростканавсёмпротяжении. ◦Пережимаютзажимомоснованиечервеобразногоотросткаи перевязываютего,

используятонкий кетгут, викриллибодругуюбыстро рассасывающуюся нить. ◦Червеобразныйотростокотводяткверхуи отступя1 — 1,5смотегооснования,

накладываюткруговой(кисетный) серозно-мышечныйшов, длячегоиспользуют нерассасывающуюся нитьна атравматической игле. ->шовнакишке!!!!

◦Затемначервеобразныйотростокнакладываютзажимна 0,3—0,5смвышелигатурыи отсекаютего.

◦Культючервеобразного отросткасмазывают5% спиртовымрастворомйодаи погружаютвнутрькисетного шва

◦Поверхкисетногошва аналогичнойсинтетической нитьюнаатравматической игленакладываютZ-образный

шов. ◦Послеэтогокуполслепой

кишкипогружаютв брюшную полость.

◦Тщательносушаютбрюшную полостьотвыпота. Проводят контрольгемостаза. Рану переднейбрюшнойстенки ушивают.

•

◦Приневозможностивыведениявсегоотростка ◦Подоснованиеотросткаподводятолстуюлигатуру. ◦Используяобразовавшеесябрыжеечкеотверстие, наоснованиечервеобразного

отростканакладываютдвазажима, и междунимипересекаютотросток. ◦Вскрытыйпросветотросткасмазывают обеихсторон5%спиртовым-р йода. ◦Подналоженнымзажимомперевязываюткультю, погружаютпинцетомв кисетныйшов. ◦СверхудополнительнонакладываютZ-образныйшов. ◦Погрузивкультю, вправляюткуполслепойкишкив брюшнуюполость.

◦Поэтапнонакладываянабрыжеечкузажимы, отсекаютотнеёи удаляютотросток. ◦Померевыделенияотррассекаютфик-иеегосращения, особеннооколоверхушки ◦Взятыев зажимыпрядибрыжеечкиперевязываютс прошиванием. =>брыжеечка

оказываетсяперевязаннойнеодной, а несколькимилигатурами. ◦Дальнейшийходоперативноговмешательстванеотличаетсяотантеградной.

•

Особенностиклиническоготеченияразличныхформ :

Катарального:

•состояниеудовлетворительное

•Симптом Кохера-Волковича ->в эпигастральнойобластиилиблуждающийхарактер. В началеболинеинтенсивные, тупые, постоянныеи иногдамогутбытьсхваткообразными. Через2—3ч отначалазабболи, усиливаясь, перемещаютсяв Прподвздобласть=>

•Лок-я болейв прподвздямкебезиррадиации

•Тошнота, рвота(чащеоднократно)

•языксухой(в лекции) иливлажный(в учебнике), густообложен

•Приосмотреживотневздути равномерноучаствует дыхании.

•Отмечаютзонугиперестезиив прподвздобласти(положительныйсимптомРаздолъского).

◦Приглубокойпальпации=>определитьявную, иногдадовольнозначительную болезненность(и в первчасы)->симптом Мондора

◦Симптом Ровзинга: Леврукойприжимаютсигмовиднуюкишкук левойподвздкости, перекрываяеёпросвет. Пррукойвышепроизводятолчкообразныедвиженияпер брюшстенки=>больв Прподвз, =>перемещениемгазов, находящихсяв толстойк

◦Симптом Образцова ->больприпальпациис поднятойногойна 45градусов ◦Симптом Ситковского - появлении/усиленииболейв прподвздналевомбоку. ◦Симптом Бартомъе—Михелъсона : усилениеболезненностиприпальпацииправой

Меккеля(находятвоспалительныйвыпот=>удаляютего=апендэктомияприузком основании; пришироком->клиновиднуюрезекциюкишки) и болеередкихпричин воспаления(массивныйаскаридоз, перфорациярыбьейкостьюи др). =>осматривают близлежащиеотделытолстойк =>искл. рака, язвенногоколита, дивертикулитаилидр. У женщиннаиболеечастовторичныйаппендицитсопутствуетвоспалениюгениталий. =>

необходимопроводитьревизиювнутреннихполовыхорганов. Пальпируют осматривают маткуи еёправыйпридаток.

Флегмонозного

•с-мыкатарального+ токрвотаочредко

•Состудовлилисртяжести

•Интенсивныепостоянныеболив прподвямке+ пульсирующие

•Изанамнеза->симптомсмещенияболейКохера—Волковича

•Тахикардиядо 100

•Темпа38

•Лейкоцитоздо 15тыс

•Языксухой, обложенныйналетом

•Симптомыраздражениябрюшины

•Приосмотреживота=>умеренноеотставаниепридыханиипербрюстенкив прподвзобл

• защитноенапряжениемышцбрюшнойстенкии симптомЩёткина-Блюмберга. I KСимптомВоскресенского(симптом«рубашки», или«скольжения»):черезрубашкубольного быстропроизводятскользя щеедвижениерукойвдольпереднейбрюшнойстенкиот

ребернойдугидопаховойсвязкисправаи слеваотпупка. Приэтомотмечаютзначительное усилениеболезненностив правойподвздошной

Взятьэкссудатдляпосеванамикрофлору Тщательносушитьправыйбоковойканал, подвздошнуюямкуи малыйтаз(дугласовопространство) отскопившегосявыпота.

Обнаружениемутноговыпота— прямоепоказание дренированиюбрюшнойполости. Дренажоставляютна 3-4днядляоттокаэкссудатаи введенияантисептиков.

Гангренозного

•Состояниесреднейтяжестиилитяжелое

•Уменьшениеболейв результатенекроза

•ВыраженысимптомыЩёткина—Блюмбергаи Воскресенского.

•Положительнымитакжемогутбытьсимптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье— Михельсона.

•Бледность, адинамияилиэйфория

•Языксухой, обложенныйналетом Тахикардиядо 120 Темпанорм Лейкоциты10-12 Гиперлейкоцитозилилейкопения

Токсическиеножницы » —>несоответствиевыраженнойтахикардии(100—120в минуту) температуретеланафонеявныхпризнаковтяжёлоговоспалительногопроцесса

•Симптомыраздражениябрюшины ( локализованныеилираспространенные) I Щетĸина оперативныйдоступдолженбытьдостаточношироким. Восĸресенсĸ Блюмберга

Послевыведениякуполаслепойкишкив рануосторожнотделяютдистальнуючасть отросткаотокружающихорганов.

Выполняютаппендэктомию, брюшную полостьтщательносушаютотвыпота.

•Оставлениедренажав брюшнойполостипри гангренозномаппендицитеобязательно.

•Капиллярноекровотечениеилинеполное удалениенекротизированныхтканей— показаниедляустановкидренажа. Антибактериальнуютерапиюпри гангренозномаппендицитеобязательна

Перфоративный аппендицит

•резкоеусилениеболейнафонемнимогоблагополучия Прогрессивноеухудшениесостояния

Нарастаниеинтоксикации Выраженныесимптомыперитонита Местныйперитонитперерастаетв распространенный

•В 1 половинебеременностиклиникапочтинеотличаютсяоттаковыхвнебеременности.

•Затрудненияво 2 половинебер. Более20н->Болевойсиндром , свойственныйаппендициту,

•Температура теладажепридеструктивномаппповышаетсяумеренноилиостаётсянорм

•ЛейкоцитыNилиповышенонезн10—12У(/л, нфсдвигформулыкровиневыражен.

•Распознаваниеклинформыдооперациизатруднено. =>необхактивнаяхиртактика, тем болеечторискаппендэктомиив старческомвозрастенередкопреувеличен. Отдаютпредпочтениеместнойанестезии, особс сопутствующимизабдыхи ССС. Послеоп. пердинамическийконтрольфунксостоянияважнейшихсистеморганизма. Основныемероприятияпрофи лечениенарушенийдыхи крово-я, м/б сдвигови почнед. Следуетобратитьособоевниманиенапрофилактикуинфекционныхосложнений ТЭЛА

абсцессаантисептикамичерездренаж, установленныйвовремяхирвмешательства

•Системнаятерапиявовсехподобныхситуацияхзаключаетсяв дезинтоксикации назначенииантибактериальныхсредств.

Осложненияпослеоперационногопериода :

-> специфические

1.кровотечениеизкультибрыжеечки

2.Несостоятельностькульти, абсцесскульти

3.Перитонит

4.Абсцессбрюшнойполости

5.Послеоперационныйпарезкишечника послеоперационнаякишечнаянепроходимость

6.Осложненияраны

-> неспец-е

1.ОстраяСН

2.Пневмония

3.Флеботромбоз, ТЭЛА

4.Остраязадержкамочи

5.Паротит

33.Осложненияострогоаппендицита

• перфорация

◦Приводитк попаданиюв брюшнуюполостьсодержимоготростка=> местный перитонит=>отграничиться( формированиеабсцесса ) ИЛИперейтив разлитой

◦Макроскопически= пригангренознойформеострогоаппендицита. Участкинекроза грязно-зелёногоцвета, в одномилинесколькихизнихвидныперфоративные отверстия, изкоторыхизлив зловонныйгной+ брюшинапокрытамассивными фибринозныминалож-ми. В брюполостиобильныйгнойныйвыпот+ каловыекамни.

◦Моментпрободениястенки=>резчайшейболив правойподвздошнойобласти. ◦Приосмотретахикардия сухойобложенныйкоричневатымналётомязык. ◦Резковыраженывсесимптомыраздражениябрюшины. ◦Живот-всёболеевздутый, перистальтикаотсутствует=>разлитомгнойномперитоните. ◦Значительноеповышениетемпературытела(иногдапринимаетгектическийхарактер). ◦Количестволцзначповышено, резкийсдвиглейкоцитарнойформулыкровивлево. ◦Лечениепрободногоаппнеотличаетсяоттаковогоприразлитомперитоните(дальше)

• разлитойперитонит ;

частоживотостаётсяумеренновздутым=>парезакишечника

равномерноболезненнымвовсехотделах

A.Вскрытиенагноившегосяинфильтратавыполняютподобщейанестезией.

B.ПроводятразрезВолковича—Дьяконова.

C.Вскрываютполостьгнойника, эвакуируютгной, промываютполостьраствором

антисептика, устанавливаютнейодинилидватампонаи трубчатыйдренаж. D. Операционнуюрануушиваютдотампонов.

E.Прилатеральнойлокализациинагноившегосяаппендикулярногоинфильтрата целесообразноопорожнитьгнойниквнебрюшиннымдоступомПирогова.

F.Привскрытиинагноившегосяаппендикулярногоинфильтратанеследуетстремитьсяк одновременнойаппендэктомии-> токчерез3-4месплановопослевыпискиизстац

G.В послеоперационномпериоденазначаютдезинтоксикационнуютерапиюи

антибиотикиширокогоспектрадействия. 2. Поддиафрагмальныйабсцесс встречаютгораздорежетазового.

◦Системнаявоспалительнаяреакция+ тупыеболив нижнихотделахгруднойклетки справа, усиливающиесяприглубокомвдохе+ сухойкашель=>раздражение диафрагмы+ отставаниеправойеёполовиныпридыхании, в позднихстадиях— выбуханиенижнихмежреберий.

◦рентгенологическоеисследованию!!!,УЗИи (особенно) КТ!!! _B ◦Длявскрытияподциафрагмальногоабсцессаиспользуютчресплевральныеи

внеплевральныедоступы. В настоящеевремяпредпочтениеотдаютчрескожному вскрытию дренированиюабсцессаподконтролемУЗИилиКТ.

3. Межкишечныйабсцесс —довольноредкоеосложнениеострогоаппендицита. ◦Характеренсветлыйпромежуток5—7днейс моментааппендэктомиидопервыхего

симптомов—вялости, потериаппетита, гектическойлихорадки, нейтрофильного сдвигаформулыкрови.

◦Приобъективномисследованииживотавыявляютплотное, безчёткихконтуров опухолевидноеобразование, аналогичноеаппендикулярномуинфильтрату, но расположенноенев правойподвздошнойобласти, а несколькомедиальнееё.

◦Симптомыраздражения отсутствуют, возможенпарезкишечника. ◦Приотсутствииявныхпризнаковабсцедирова нияинфильтратадопустима

консервативно-выжидательнаятактика: покой, холоднаобластьинфильтрата, антибиотики, динамическоенаблюдениезакартинойкровии температуройтела,

Eультразвуковойконтроль.

ПрогрессированиепризнаковСВРи обнаружениеполостивовремяУЗИуказываютна необходимостьоперативноговмешательства.

◦В проекциипальпируемогоинфильтратаделаютразрез, вскрываютгнойники эвакуируютгной.

◦Полостьабсцессапромывают, и оставляют нейтампони дренаждлявведения антисептиков.

◦Возможно«закрытое» (безтампонов) лечениеабсцесса, приэтомв егополость устанавливаютдренажнуюсистемудляпостоянногопромывания аспирации содержимого. Этупроцедурупродолжаютнеменее5—6дней.

• пилефлебит:

◦Септическийтромбофлебитворотнойвеныи еепритоковследствиеперехода некротическогопроцессанабрыжейкуотросткаи еевены=>антеградное распространениенаподвздошнободочныевены, брыжеечнуюи воротнуювены

◦На 1-3сутпослеоперации ◦Ползущийхарактер

◦Тяжгнойно-септическаяинтоксикация=>почечннедостаточность=>олигоурия-> повышениекреатинина

◦Метеоризм ◦Болезненностьв прподреберье

◦Гепатомегалия(наглазах), паренхиматознаяжелтуха(повышениебиллирубина->обе фракциии печмаркеров)

◦Прогрессирующаяпеченочнаянедостаточность ◦Профилактика->махиссечениебрыжеечки