11-15 (1)
.pdf1.Класифікація оперативних втручань. Принципи і етапи оперативних втручань. Класифікація оперативних втручань: За наявністю кровотечі: безкровні (інструментальні і неінструментальні) і кроваві. За метою, характером і обсягом втручання: радикальні (для усунення патологічного процесу) і паліативні (для полегшення стану хворого). За к-стю етапів: одномоментні, двомоментні, багатоетапні. За строками виконання: екстрені, невідкладні, планові. За терміном виконання: первинні (зразу після встановлення діагнозу), вторинні (через к-ка діб), повторні (дек-ка разів з приводу одного захворювання). За цільовою спрямованістю: лікувальні, діагностичні. За видом втручання та назвою органа, який оперують: punctio, tomia, resection, ectomia, rrhapia. Принципи і етапи оперативних втручань: 1) анатомічної доступності; 2) фізіологічного дозволу; 3) технічної можливості; 4) юридичного дозволу; 5) етичних міркувань. Етапи хірургічних втручань: 1) оперативний доступ (має забезпечити найкоротший і раціональний підхід, створити достатньо простору для хірургічного втручання, мала травматичність, пошарове виконання, проведення вздовж великих судин і нервів); 2) оперативний прийом (хірургічні маніпуляції, які і є метою операції); 3) вихід з операції (закінчення хірургічного втручання, що включає відновлення цілісності тканин).
2.Клінічна анатомія лобово-тім’яно-потиличної ділянки (межі,шари,кровопостачання,іннервація). Лобово-тім’яно- потилична ділянка відокремлена спереду надпередніссям і надочноямковим краєм, ззаду – верхня каркова лінія, боки –
верхня скронева лінія. До цієї ділянки входить лобова, тім’яна і потилична ділянки, які відповідають межам відповідних кісток. Шари: •шкіра, •підшкірна жирова клітковина (розділена на окремі комірки сполучнотканинними перемичками, які йдуть від глибокого шару шкіри до апоневротичного шолому, є судини, які зрощені з перетинками), •апоневротичний шолом (між лобовим і потиличними м’язами; у центральному відділі зрощується з шкірою, а в бічних поступово переходить у поверхневу скроневу фасцію ), •м’язовий шар, підапоневротична клітковина, окістя, підокісна клітковина. Артеріальне кровопостачання лобовотім'янопотиличної ділянки: • Лобовий відділ - гілки а.oрhtalmicа із системи внутрішньої сонної артерії - надблокова
(а.supratrochlearis)і надорбітальна (а.supraorbitalis)артерії. •
Бічний відділ - поверхнева скронева (а.temporalis superficialis)та її гілки (rr. frontalis, parietalis, praeauricularis, zygomaticoorbitalis)
і задня вушна (а.аuгісulагіs роstегіог)артерії. • Потиличний відділ - потилична артерія (а.оссіріtаlіs)та її гілки (rr. stylomastoidei, mastoidei, occipitalis та ін. Іннервація (чутлива) лобово-тім'яно- потиличної ділянки: Лобовий відділ іннервується n.fгоntаlіs і n.suргаогbіtаlіs від першої гілки трійчатого нерва, Скроневий і тім'яний відділи - n.аurісulotеmporalis із третьої гілки трійчатого нерва, Потиличний відділ - великий потиличний (n.oссіріtаlіs mаjог ) із другого шийного сегмента спинного мозку й малим потиличним нервом (п. оссіріtlis mіnог) із шийного сплетення. 3.Клінічна анатомія скроневої ділянки. Межі,шари,судини і нерви. Межі: зверху і ззаду – скронева лінія лобної і тім’яної кісток; знизу підскроневий гребінь клиновидної кістки; спереду –
вилична кістка і виличний відросток лобної кістки; ззовні - вилична дуга; зсередини – скронева площадка, яка утворена скроневою, тім’яною та клиновидною кістками. Пошарова будова скроневої ділянки: •Шкіра •Підшкірна клітковина, у якій проходять основні судини й нерви. •Поверхнева фасція - продовження сухожильного шолома •Власна скронева фасція - починається від верхньої скроневої лінії, спускається донизу і розшаровується на дві пластинки, які фіксуються до зовнішньої й внутрішньої поверхні виличної дуги. •Міжапоневротичний клітковинний простір - між двома листками власної фасції, містить середню скроневу артерію. •Підапоневротина клітковина
•Скроневий м'яз починається від однойменної лінії тім'яної кістки, іде під виличну дугу й фіксується до вінцевого відростка нижньої щелепи. •Підм'язова клітковина •Окістя - щільно пов'язана з кісткою в нижній частині ділянки, у верхній частині - є підокісна клітковина. •Скронева кістка не містить диплоітичного шару, дуже тонка. Кровопостачання: – У підшкірній клітковині проходить поверхнева скронева артерія
(а.temporalis superficialis), що пальпуєтся на 0,5 см вперед від козелка вушної раковини. У міжапоневротиному просторі лежить середня скронева артерія (а.temporalis media), у підм'язовій клітковині і в самому скроневому м'язі проходять глибокі скроневі артерії (аа.temporales profundae). Іннервація скроневої ділянки: забезпечується гілками n.mandibularis: чутлива вушно-височным нервом (п.auriculotemporalis), рухова - скроневий м'яз іннервується глибокими скроневими нервами (пп. tempoales profundi).
4.Клінічна анатомія соскоподібної ділянки.Шари,судини і нерви. Трепанаційний трикутник(Шипо). Соскоподібна ділянка парна, невелика,відповідає межам соскоподібного відростка скроневої кістки. Шкіра соскоподібної ділянки тонка, малорухома, вкрита волоссям у верхній частині. Пошарово: •шкіра, •підшкірна клітковина (в якій поверхнева фасція та задній вушний м’яз),
•окістя, •кістка (до якої кріпиться груднино-ключично- соскоподібний м’яз, заднє черевце двочеревцевого м’яза шиї і довгий м’яз голови). Трикутник Шипо: верхня межа – продовження виличної дуги, спереду – лінія від надхордової ості до верхівки соскоподібного відростка, ззаду – гребінь соскоподібного відростка. В передній частині трепанаційного трикутника, можна проникнути в канал лицевого нерва, у задній
— в сигмоподібну пазуху. Три типи внутрішньої будови трепанаційного трикутника Шіпо: 1 — пневматичний (комірки досягають значних розмірів); 2 — диплоетичний (слабким розвитком комірок); 3 — мішаний. Кровопостачання соскоподібної ділянки забезпечують задня вушна артерія та соскоподібні гілки від потиличної артерії.
5.Оболонки головного мозку. Підоболонкові простори. У черепній порожнині міститься головний мозок (encephalon), який вкривають три оболони: тверда, павутинна, м'яка. Тверда оболонка(dura mater encephali) є найміцнішим сполучнотканинним утворенням, яке зсередини вистеляє порожнину та кістки черепа й утворює відростки між відділами головного мозку(серп великого мозку, намет мозочка, серп мозочка, діафрагма сідла). Розщеплені листки твердої оболони
формують систему венозних колекторів — пазух. Павутинна оболонка(arachnoidea mater cranialis; arachnoidea mater encephali)- розташована під твердою оболоною, але не заходить в усі її заглибини та борозни, і пухко з'єднана з м'якою оболоною. Вона дуже тонка і не має судин, формує гроноподібні грануляції, які проникають через тверду оболону та стінки венозних пазух. Найбільше їх нагромаджено в просвіті верхньої стрілової пазухи. Вони виводять частину спинномозкової рідини у венозну систему. М'яка оболонка(ріа mater)- це третя оболонка(внутрішня), до складу якої входить шар пухкої сполучної тканини, що безпосередньо прилягає до мозкової поверхні, занурюючись в усі ямки, борозни та щілини. Вона має розвинену артеріальну та венозну сітку і бере участь у формуванні судинних сплетень шлуночків. Між оболонками розташовані такі простори: spatium epidurale — лежить між внутрішньою поверхнею кісток склепіння черепа та твердою оболоною; spatium subdurale — сформований нижньою поверхнею твердої оболони та верхньою пластинкою павутинної оболони; spatium subarachnoideae— це проміжок між павутинною та м'якою оболонами, в якому міститься спинномозкова рідина 6.Схема краніоцеребральної топографії Кронлейна.
Горизонтальну лінію проводять по нижньому краю очної ямки, виличній дузі i верхньому краю зовнішнього слухового ходу. Паралельно горизонтальній лінії проводять верхню лінію, яка йде по верхньому краю очної ямки. Вiд глабели також ведуть лінію сагітального шва до зовнішнього потиличного виступу. До горизонтальних ліній проводять три вертикальні лінії: передню-
від середини виличної дуги, середнювід середини головки нижньої щелепи, задню - від задньої точки основи соскоподібного відростка.
Бiля мiсця перетину передньої вертикальної лінії з виличною дугою проектується основний стовбур середньої менінгеальної артерії. Передня її гілка знаходится біля місця перетину передньої вертикальною лінією з верхньою горизонтальною, задня гілка - біля місця перетину задньої вертикальної лінії з верхньою горизонтальною. Положення центральної борозни визначається лінією, проведеною вiд точки перетину передньої вертикальної лінії з верхньою горизонтальною до місця перетину задньої вертикальної лінії з лінією сагітального шва.
Iстинна довжина центральної борозни— відстань від середньої до задньої вертикальної лінії. Проекцію латеральної борозни проводять за бісектрисою кута між проекцією центральної борозни і верхньою горизонтальною лінією. Вона простягається від передньої до задньої вертикальної лінії. Згідно з доповненням, зробленим С. С. Брюсовою, проводять ще одну горизонталь, яка йде спереду місця перетину проекції латеральної борозни з задньою вертикальною лінією паралельно верхній горизонтальній лінії. Ця лінія відповідає напрямку передньої мозкової артерії; початковий відділ середньої мозкової артерії збігається з проекцією латеральної борозни. В передньонижньому квадраті схеми проектується внутрішня сонна артерія.
7.Клінічна анатомія щічної ділянки. Судинно-нервові утворення. Поверхневі і глибокі нагнійні процеси і їх оперативне лікування.
Щічна ділянка (regio buccalis). Границі. Зверху ділянка обмежена нижнім краєм очної ямки, знизу - нижнім краєм тіла нижньої щелепи, спереду - носогубную і носощічною складками, ззаду - переднім краєм жувального м'яза.
Шари.
Шкіра тонка, легко зміщується, має велику кількість сальних і потових залоз.
Підшкірна клітковина, на відміну від інших відділів лиця, добре виражена. До неї прилягає жирове тіло щоки (corpus adiposum buccae), яке є жировим скупченням, розміщеним у щільній фасціальній капсулі. Жирове тіло щоки знаходиться між жувальним і щічним м'язами. Воно має скроневий, орбітальний і крилопіднебінний відростки, які продовжуються у відповідні ділянки. У підшкірній клітковині розміщуються також кілька шарів мімічних м'язів.
Запальні процеси в жировому тілі спочатку мають обмежений характер, а коли виникає гнійне розплавлення фасціальної капсули, переходять на сусідні ділянки.
Наступним шаром є щічно-глоткова фасція (fascia buccopharyngea), яка покриває щічний м'яз (musculus buccinator).
Через цей м'яз проходить вивідна протока привушної слинної залози. 3 внутрішньої сторони щічний м'яз вистелений слизовою оболонкою, яка є продовженням слизової оболонки переддвер'я рота. В оболонці знаходиться сосочок привушної залози, в якому відкривається протока цієї залози.
Кровопостачання щічної ділянки здійснюється лицевою артерією, яка проходить у товщі підшкірної клітковини біля переднього
краю жувального м'яза. Лицева артерія з'єднується поперечною
(arteria transversa faciei), щічною (arteria buccalis) i
підорбітальною (arteria infraorbitalis) артеріями, які також кровопостачають щічну ділянку.
Венозний відтік здійснює лицева і занижньощелепна (vena retromandibularis) вени. Вони з'єднуються з крилоподібним венозним сплетенням (plexus venosus pterygoideus) i глотковими венами.
Лімфовідтік—у щічні, піднижньощелепні, привушні та шийні лімфатичні вузли.
Iннервація. Чутливими нервами щічної ділянки є гілки трійчастого нерва: підорбітальний (nervus infraorbitalis), щічний
(nervus buccalis) i підборідний (nervus mentalis). Рухову іннервацію здійснює VII лицевий нерв. Гілки його іннервують мімічні м'язи, підходячи до них з глибини, що потрібно враховувати при оперативних втручаннях у цій ділянці. 8.Клінічна анатомія привушно-жувальної ділянки. Клінічна анатомія привушної залози. Шляхи розповсюдження нагнійних процесів у привушній ділянці.
Привушно-жувальна ділянка має такі границі: знизу - нижній край нижньої щелепи, спереду - передній край жувального м'яза, ззаду - задній край гілки нижньої щелепи, який межує з защелепною ямкою.
Шари. Шкіра тонка, рухома, у чоловіків покрита волоссям. Підшкірна клітковина добре виражена і пронизана зверху вилична дуга, сполучнотканинними тяжами, які зв'язують шкіру з щільною сполучнотканинною пластинкою. Оточуючи привушну
залозу, вона утворює fascia parotidea, оточуючи у вигляді футляра жувальний м'яз, - fascia masseterica. Власна фасція утворює капсулу жирового тіла щоки.
Привушна залоза (glandula parotis) - найбільша слинна залоза, розміщена основною своєю масою в защелепній ямці, яка є її ложем.
Защелепна ямка (fossa retromandibularis) обмежена спереду гілкою нижньої щелепи i медіальним крилоподібним м'язом, ззаду - соскоподібним відростком, початком грудинно-ключично-
соскоподібного м'яза (musculus sternocleidomastoideus) і заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зверху -зовнішнім слуховим ходом. У цій же ямці, крім привушної залози, розміщуються судини, нерви і клітковина, що їх оточує.
Привушна залоза виходить за межі защелепної ямки. Передній край її розміщується поверх заднього відділу жувального м'яза і іноді утворює додаткову залозу, задній край досягає грудинно-
ключично-соскоподібного м'яза (musculus sternocleidomastoideus),
верхній прилягає до зовнішнього слухового ходу, нижній доходить до кута нижньої щелепи, глотковий відросток залози відходить від глибокої її частини направляеться до бокової стінки глотки, прилягаючи до судин і нервiв, розмiщениху навкологлотковому просторi.
Фасція привушної залози (fascia parotidea) оточує залозу, утворюючи для неї фасціальну капсулу та віддає відростки, які проникають у товщу залози між її часточками. Фасція потовщена на зовнішній поверхні залози і на тій поверхні, яка прилягає до гілки нижньої щелепи та жувального м'яза, а також у задньому
відділі і на нижній поверхні. Фасціальна капсула слабко розвинена на верхній поверхні залози, яка прилягає до зовнішнього слухового ходу, а з медіального боку в ділянці глоткового відростка, де ложе привушної залози сполучається з навкологлотковим простором. Тому є можливість проникнення гною залози в навкологлотковий простір, а також у зовнішній слуховий хід при гнійному паротиті і перехід гнійно-запального процесу з порожнини середнього вуха на залозу.
Вивідна протока привушної залози (ductus parotideus) розміщена в горизонтальному напрямку паралельно і нижче виличної дуги, на зовнішній поверхні жувального м'яза. Біля переднього краю жувального м'яза протока під прямим кутом повертає всередину, пронизує щічний м'яз і відкривається на слизовій оболонці переддвер'я рота між першим і другим верхніми великими кутніми зубами. Вивідна протока (пряма, низхідна, висхідна, S- подібна, колінчаста, подвійна), що слід враховувати під час зондування i оперативних втручань на ній. Проектується вивідна протока на лінії, проведеній від основи мочки вуха до крила носа або кута рота. У товщі привушної залози на різній глибині і в різних напрямках проходять зовнішня сонна артерія та її кінцеві гілки, занижньощелепна вена, вушноскроневий і лицевий нерви, глибокі і поверхневі привушні лімфатичні вузли.
9.Артеріальне кровопостачання лиця та його особливості. Артеріальні судини утворюють між собою численні анастомози, чим забезпечують добре кровопостачання лиця. Рани на лиці загоюються швидко, а пластичнi операцiї закiнчуються сприятливо. Оперативні втручання на лиці супроводжуються