Кортикоспинальный путь
1 нейрон – верхние 2/3 (руки и ноги) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой).
Аксоны первого нейрона проходят через передние 2/3 бедра внутренней капсулы и нижележащие структуры головного мозга до продолговатого мозга. На уровне продолговатого мозга большая часть волокон (80% – образуют латеральный кортикоспинальный путь) переходит на противоположную сторону (перекрест) и в составе боковых канатиков идёт к передним рогам. Неперекрещенные волокна (20%) образуют передний кортикоспинальный путь.
2 нейрон – α-мотонейроны передних рогов спинного мозга.
Аксон периферического мотонейрона выходит из спинного мозга в составе переднего корешка, переходит через сплетения к периферическому нерву, передавая нервный импульс мышечному волокну.
Кортиконуклеарный путь
1 нейрон – нижняя треть (лицо) прецентральной извилины – пирамидные клетки Беца (пятый слой).
Аксоны первого нейрона проходят через колено внутренней капсулы и нижележащие структуры мозга до двигательных ядер определённых черепных нервов:
на уровне среднего мозга – 3, 4 пары;
моста – 5, 6, 7 пары;
продолговатого мозга – 9, 10, 12 и частично 11 пары.
Волокна подходят к ядрам своей и противоположной стороны, кроме:
● нижняя часть двигательного ядра 7 (лицевого) ЧМН (мимическая мускулатура нижних отделов лица);
● двигательного ядра 12 (подъязычного) ЧМН (мускулатура языка).
Они получают информацию только от коры противоположной стороны!
2 нейрон – двигательные ядра черепно-мозговых нервов.
Внутренняя капсула
Внутренняя капсула (лат. capsula interna) – толстая изогнутая под углом пластинка белого вещества, ограниченная с латеральной стороны чечевицеобразным ядром, а с медиальной – головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Внутренняя капсула содержит аксоны и дендриты нейронов, связывающие кору головного мозга с другими структурами мозга.
Поражения двигательной системы
Снижение мышечной силы, нарушение активных движений в конечностях.
Мышечная сила выражается в баллах (0-5, где 5 – это сила в норме, не уменьшена).
Парез – синдром, который проявляется снижением силы мышц и ограничением произвольных движений.
Паралич (плегия) – полное отсутствие силы мышц и произвольных движений.
Скрытый парез можно выявить с помощью проб (далее подробно).
Классификация парезов и плегий
По локализации на теле:
монопарез (одной конечности),
гемипарез (одной стороны рука-нога),
парапарез (верхний – рук, нижний – ног),
тетрапарез (всех конечностей).
По уровню поражения:
центральный (спастический),
периферический (вялый).
Центральные (спастические) парезы возникают при повреждении первого нейрона (гигантопирамидального нейрона Беца) и его аксона. Прекращается тормозное влияние коры на мотонейрон спинного мозга, тот растормаживается и начинает излишнюю генерацию импульсов.
Центральные парезы характеризуются понижением мышечной силы, но повышением тонуса мышц и выраженности рефлексов.
Повышение мышечного тонуса – состояние тонического напряжения за счёт повышения активности мышечных единиц при отсутствии коркового тормозного влияния без развития утомления.
За счёт спастики происходит уменьшение объёма пассивных движений.
Мышечный гипертонус по спастическому типу – симптом «перочинного ножа» – наибольшее сопротивление при сгибании и разгибании конечности в суставе мы ощущаем в начале движения.
Поза Вернике-Манна – при центральном гемипарезе («рука просит, нога косит»).
Циркумдуцирующая походка (при ходьбе парализованная конечность описывает полукруг).
Гиперрефлексия (повышение физиологических рефлексов с расширением рефлексогенных зон).
Клонусы (крайняя степень оживления физиологического рефлекса) стопы, коленной чашечки. Происходят ритмические сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий.
Клонус стопы. Левую руку подводят под колено больного, лежащего на спине, и слегка сгибают ногу в коленном суставе, правой рукой захватывают стопу и резким движением производят тыльное сгибание. В ответ на растяжение ахиллова сухожилия возникают ритмические движения стопы (сгибание и разгибание), называемые клонусом.
Клонус коленной чашечки. Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Исследующий левую руку подкладывает под колено, большим и указательным пальцами правой руки захватывает коленную чашку и толчкообразно смещает её по направлению к стопе, стараясь удерживать в таком положении.
Клонус кисти – при резком толчкообразном разгибании кисти появляются ритмические сгибания и разгибания её.
Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) – непроизвольные движения в парализованной конечности при достаточно сильном раздражении. Конечность в ответ на раздражение укорачивается (сгибается).
Патологические синкинезии – это содружественные движения парализованных конечностей, возникающие рефлекторно при движении или напряжении мускулатуры здоровой конечности.
Глобальные синкинезии – при движениях здоровой конечности, сопровождающихся значительным напряжением мышц, появляются движения или напряжение мышц на стороне паралича. Примером может служить такой тест: больного просят здоровой рукой сильно сжимать руку врача, при этом происходит сгибание парализованной руки в локтевом суставе и приведение к туловищу, а нередко – разгибание поражённой ноги и приведение её к здоровой.
Координаторные синкинезии – непроизвольные дополнительные движения, возникающие при выполнении произвольного движения. Для выявления этих синкинезий можно использовать следующие пробы:
больной, лёжа на спине, пытается сгибать голень паретичной ноги, а врач оказывает ему сопротивление рукой, положенной на коленный сустав, происходит содружественное тыльное сгибание стопы и большого пальца (большеберцовая синкинезия Штрюмпеля);
больному, лежащему на спине с вытянутыми ногами, предлагают приводить и отводить здоровую ногу, преодолевая сопротивление врача, парализованная нога соответственно приводится или отводится (синкинезия Раймиста).
Имитационные синкинезии – проявляются тем, что парализованные конечности повторяют симметричные движения здоровых конечностей, например, сгибание и разгибание пальцев, пронацию и супинацию кисти.
Поверхностные (кожные) рефлексы угасают.
Появление патологических кистевых и стопных рефлексов (выше подробно):
разгибательные: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера;
сгибательные: Жуковского, Бехтерева, Россолимо.
Появление патологических рефлексов орального автоматизма: назолабиальный, хоботковый, ладонно-подбородочный, нижнечелюстной.
При центральных параличах обычно захватываются большие мышечные массивы. Часто формируются патологические позы и контрактуры. Атрофии выражены умеренно, распределены диффузно и не соответствуют сегментарной или невральной иннервации. Реакция перерождения мышечного волокна отсутствует. В первую очередь утрачиваются тонкие (филогенетически более молодые) движения (в кисти и пальцах).