24. Нарушение ясности сознания. Оглушённость, сопор, кома. Стадии комы. Шкала Глазго. Посткоматозные синдромы. Акинетический мутизм. Хроническое вегетативное состояние.
Нарушение сознания – состояние расстроенного сознания, синдромы его выключения (кома, сопор, оглушение) или помрачения (онейроид, делирий, сумеречное состояние сознания – психиатрические патологии). Полноценное функционирование сознания предполагает состояние бодрствования, обусловленное полноценной реализацией когнитивной функции полушарий головного мозга и их взаимоотношений с пробуждающими механизмами ретикулярной формации, распространение ядер и проводящих путей которой обнаружены в диэнцефальной области, среднем мозге, мосте и продолговатом мозге.
Ретикулярная активирующая система представляет собой функциональное, а не морфологическое понятие и располагается вдоль центральной оси диэнцефальной области и верхних отделов ствола мозга. Это система получает афферентные импульсы из многих соматических, висцеральных, слуховых, и зрительных сенсорных проводящих путей, направляет их в ретикулярное ядро зрительного бугра, из которого, в свою очередь, активация распространяется по всем отделам коры головного мозга.
Нарушение сознания является проявлением дисфункции полушарий, верхних отделов ствола головного мозга, или и той, и другой области одновременно.
Причины нарушения сознания:
Наркоз – это единственная причина снижения уровня сознания, которая создаётся и контролируется искусственно.
Отравления: алкоголем, солями тяжёлых металлов, угарным газом, лекарственными препаратами, наркотиками.
Черепно-мозговые травмы.
Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).
Воспаление мозговых оболочек (менингит) или вещества мозга (энцефалит).
Опухоли головного мозга.
Острая гипоксия при удушении, аспирации, астматическом статусе.
Метаболические расстройства:
гипогликемия,
кетоацидоз,
уремия,
печёночная энцефалопатия,
резкое снижение уровня гормонов щитовидной железы в крови,
резкое снижение уровня гормонов надпочечников в крови.
Острая недостаточность витамина В1: например, при энцефалопатии Гайе-Вернике, развивающейся при длительном злоупотреблении алкоголем.
Эпилептический припадок.
Диэнцефальная область – промежуточный мозг: таламус, гипоталамус, эпиталамус, субталамус, гипофиз.
Оглушение проявляется снижением уровня бодрствования и обычно сопровождается сонливостью. Выделяют умеренное и глубокое оглушение с весьма условными границами.
Обнубиляция («туманность сознания») – лёгкая степень оглушения, замедление реакций и «затуманенное» восприятие реальности.
Умеренное оглушение – частичная дезориентировка, умеренная сонливость, выполнение всех команд.
Глубокое оглушение – дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.
Сопор – сильное угнетение сознания и патологический сон, отсутствие выполнения больным инструкций, возможно получение реакции открывания глаз при сильном стимулировании (на боль или звук).
Кома характеризуется отсутствием реакции и невозможностью пробуждения. При глубокой коме даже примитивные рефлексы могут отсутствовать.
Кома I – сознание утрачено, больной не открывает глаза, в ответ на болевые раздражения отвечает некоординированными защитными движениями без локализации боли.
Кома II, глубокая – сознание утрачено, отсутствует реакция на боль, отсутствуют спонтанные движения.
Кома III, запредельная – сознание утрачено, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, катастрофическое состояние витальных функций.
Посткоматозные состояния характеризуются постепенным восстановлением функций коры головного мозга. Возможные исходы комы зависят от размеров и локализации очагов поражения головного мозга, актуальности повреждающего факторы, сроков пребывания больного в бессознательном состоянии и др. Вариантами выхода из комы могут быть:
вегетативный статус (хроническая кома),
акинетический мутизм,
статус минимального сознания,
смерть мозга.
Акинетический мутизм –особое состояние пациента, при котором он полностью утрачивает способность говорить (мутизм) и двигаться (акинезия) при наличии физической возможности производить эти действия. Отсутствует даже реакция на болевые раздражители. Только глазные яблоки пациента в таком состоянии сохраняют способность производить движения: следить за окружающими предметами или людьми, находить источники звуков, и сами пациенты очевидно сохраняют понимание окружающей действительности. Излечившиеся пациенты описывают это состояние так, будто некая сила поднималась и мешала им всякий раз, как они пытались сделать какое-либо движение.
Хроническое вегетативное состояние – отсутствие возможности к самопроизвольной психической активности (декортикация) из-за обширного повреждения или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющих вегетативные и двигательные рефлексы.
Различные диффузные поражения головного мозга могут сопровождаться преходящим вегетативным состоянием. Вегетативное состояние может определяться как постоянное, если продолжается более 4 недель.