67. Миелодиспластические с-мы.

Миелодиспластический синдром - термин, объединяющий группу гетерогенных опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых поражается ранний полипотентный или миелоидный предшественник. Общие признаки этого состояния: увеличение пролиферации и нарушение созревания гемопоэтических клеток, ведущие к неэффективному гемопоэзу, что в периферической крови проявляется цитопенией. Термин предложен в 1982 г. Международной рабочей группой исследователей из Франции, США, Британии (FAB-группа), которая разработала классификацию миелодиспластического синдрома.

Классификация (FAB, 1982):

• Рефрактерная анемия: содержание бластов в периферической крови < 1 %, в костном мозге < 5 %.

• Рефрактерная анемия с избытком кольцевидных сидеробластов: содержание бластов аналогично первому варианту, но не менее чем в 15% эритрокариоцитов определяется круговое расположение железосодержащих гранул.

• Рефрактерная анемия с увеличением содержания бластов: содержание бластов в периферической крови < 5 %, в костном мозге 5-20%.

• Рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов в стадии трансформации в острый лейкоз: количество бластов в периферической крови > 5%, в костном мозге 20-30%.

• Хронический миеломоноцитарный лейкоз: в периферической крови бластов < 5%, в костном мозге 5-20%; содержание моноцитов в периферической крови > 1 × 109/л.

Патогенез. Первично поражается стволовая клетка: в клетках миелоидной линии, в моноцитах, эритроидных предшественниках, Т- и В-лимфоцитах обнаруживают одинаковые хромосомные аберрации. Возможна трансформация миелодиспластического синдрома в острый миелоидный или немиелоидный лейкоз. Вместе с тем хромосомные аберрации могут быть обнаружены в клетках миелоидного ростка и отсутствовать в лимфоидных, тем самым предполагается возможность первичного поражения миелоидной предшественницы кроветворения. Мутация проонкогенов, гена опухолевой прогрессии сопровождается клеточной пролиферацией. Однако увеличение продукции клеток сопровождается апоптозом. Усиленный апоптоз коррелирует с высоким содержанием фактора некроза опухоли-а (ФНО-а). Нарушения Т- и В-клеточного иммунитета, возможно, являются не причиной, а следствием миелодиспластического синдрома.

Диагностика. План обследования при подозрении на миелодиспластический синдром включает: общий анализ крови с ретикулоцитами, тромбоцитами, цитологическое и биопсийное исследование костного мозга, цитохимическое исследование клеток гемопоэза, цитогенетическое исследование костного мозга; в целях исключения миелодиспластического синдрома как паранеопластического процесса - эндоскопическое исследование ЖКТ, УЗИ печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов; иммунодиагностику вирусных гепатитов. Диагностический алгоритм включает исследование костного мозга по пунктату, окраску костномозгового пунктата на сидеробласты, цитогенетические исследования. В периферической крови в пользу миелодиспластического синдрома свидетельствует 1-2- или 3-ростковая цитопения. В пунктате костного мозга выявляются многоклеточность, увеличение количества бластов, но не более 30 % (более значительное число бластов считается доказательством острого лейкоза), нарастание количества сидеробластов, моноцитов, промоноцитов. Когда при рефрактерной цитопении отсутствует дисплазия или при макроцитозе эритроцитов не определяется анемия, пользуются термином «еще не миелодиспластический синдром».

Клиническая картина. Наиболее частые симптомы миелодиспластического синдрома анемического характера, но иногда жалобы отсутствуют. В ряде случаев наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеваниям как следствие лейкопении. Возможны умеренные кровотечения (носовые, десневые), которые развиваются при тромбоцитопении. Частота анемических жалоб достигает 85-90 %, предрасположенность к инфекции наблюдается у 10-40% больных, геморрагический синдром - у 25-68%. Снижение массы тела и лихорадка встречаются преимущественно у больных с рефрактерной анемией с увеличенным количеством бластов и бластов в стадии трансформации, увеличение селезенки и печени - у больных с хроническим миеломоноцитарным лейкозом. При всех вариантах миелодиспластического синдрома возможно развитие аутоиммунного процесса: васкулита, полисерозита и др.