45. Искусственное прерывание беременности ранних сроков. Методы прерывания. Возможные осложнения и принципы их лечения.

Искусственный аборт при беременности до 12 недель. В соответствии с данными доказательной медицины и мировым опытом, ВОЗ предложила следующие методы искусственного аборта на ранних сроках: медикаментозный, вакуум-аспирация (электрическая и мануальная), дилатация цервикального канала и выскабливание стенок полости матки. Выбор метода искусственного прерывания беременности зависит от срока беременности, наличия соответствующего инструментария, аппаратуры и специально подготовленного персонала, а также желания женщины. Продолжительность процедуры должна быть минимальной, а качество процедуры - наиболее высоким. Консультирование и последующее наблюдение пациентки в большой степени повышают безопасность и приемлемость методов медицинского аборта.

Метод вакуумной аспирации плодного яйца - эвакуация содержимого полости матки через пластиковые или металлические аспирационные канюли с помощью инструмента или аппарата для создания отрицательного давления. Высокая эффективность, минимальная травматичность и незначительная частота осложнений вакуумной аспирации были продемонстрированы в ряде рандомизированных контролируемых испытаний. При этом эффективность мануальной или электровакуумной аспирации оказывается идентичной. Метод относительно безопасен, частота осложнений (кровотечения, перфорации тела матки, разрывы шейки матки, инфекции и др.) незначительна.

При электровакуумной аспирации используется электрический вакуумный насос. В случае мануальной вакуумной аспирации необходимое разрежение создается с помощью удерживаемого в руках и приводимого в действие вручную пластикового аспиратора/шприца объемом 60 см3. Имеются также и механические насосы с педальным приводом. Применяются канюли диаметром от 4 до 12 мм. При малых сроках беременности расширения цервикального канала часто не требуется, так как используются канюли малого диаметра. Канюли имеют боковые отверстия и закруглены на конце, противоположный конец подсоединяется к устройству, создающему вакуум.

В зависимости от срока беременности аборт методом вакуумной аспирации занимает не более 3-10 мин, выполнение этой операции возможно в амбулаторных условиях.

Медикаментозный аборт с использованием мифепристона и простагландина мизопростола или его аналогов наиболее эффективен при сроке беременности до 9 нед (в РФ до 6 нед - 42 дня от срока непришедшей менструации). Метод предусматривает применение мифепристона (мифегин♠, мифепристон♠, пенкрофтон♠) в дозе 600 мг однократно внутрь в присутствии врача (рекомендации ВОЗ - 200 мг, в РФ эта схема утверждена в 2012 г.). Механизм действия мифепристона - антигестагенное действие: прерывание беременности путем блокады прогестероновых рецепторов в эндометрии и миометрии, восстановление чувствительности миометрия к простагландинам и окситоцину. Это приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, размягчению шейки матки, появлению маточных сокращений и развитию менструальноподобного кровотечения).

Через 36-48 ч после мифепристона в присутствии врача применяют синтетический аналог простагландина Е1мизопростол (миролют♠) с целью сокращения гладких мышечных волокон миометрия, облегчения расширения и раскрытия шейки матки для удаления содержимого полости матки. При увеличении срока беременности до 63 дней аменореи мизопростол применяют вагинально. У 90% женщин изгнание плодного яйца начинается в течение 4-6 ч. Если в течение этого времени кровяных выделений нет, мизопростол назначают внутрь повторно в дозе 400 мкг. Таким образом, в данном случае суммарная доза мизопростола составляет 400-800 мкг.

Спустя 10-14 дней (не раньше!) после приема мифепристона обязателен контроль эффективности прерывания беременности: УЗИ и ХГЧ. Если беременность все же не прервалась или в матке задержались остатки плодного яйца, аборт приходится завершать хирургическим способом (не более 2-3% случаев).

Продолжительность и выраженность кровотечения зависят от срока беременности. При беременности 3-4 нед у 95% пациенток аборт проходит как обычная менструация; с увеличением срока беременности кровотечение может быть обильнее, чем во время менструации. Женщина должна хорошо знать, при каком объеме кровопотери (более 2 макси-прокладок в течение последующих 2 ч) может потребоваться вакуум-аспирация или кюретаж полости матки (0,4-2,6% случаев) и/или гемотрансфузия.

Медикаментозный аборт - самый безопасный из методов искусственного прерывания беременности, является альтернативой хирургическому вмешательству. Для медикаментозного аборта нет возрастных ограничений, для всех женщин фертильного возраста данная методика является щадящей. Эффективность метода составляет 95-98%.

Расширение цервикального канала и выскабливание полости матки - наиболее старый, эффективный, но наименее рекомендуемый (из-за высокой травматичности) метод. Его можно использовать только при отсутствии возможности применить другие методы.

Пациентке необходимо обеспечить определенный комфорт во время процедуры. С этой целью можно использовать обезболивающие или другие обеспечивающие комфорт средства по необходимости и при отсутствии противопоказаний. Анестезия необходима во всех случаях.

До начала манипуляции с целью уточнения размеров матки и ее положения в малом тазу обязательно проводят влагалищное исследование и проверяют комплектацию необходимых инструментов.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркало и подъемник, обнажая влагалищную порцию шейки матки. Шейку матки обрабатывают антисептиком, после чего ее захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу.

Подъемник удаляют, зеркало Симса оставляют во влагалище - его помогает удерживать ассистент. Для выпрямления угла между осями тела и шейки матки (flexio) шейку осторожно низводят за пулевые щипцы и немного подают кзади (anteflexio) или кпереди (retroflexio). Зондирование полости матки проводят для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна зонда должна совпадать с кривизной (продольной осью) матки. Пренебрежение этим правилом может привести к перфорации матки в процессе зондирования даже при сравнительно небольшом усилии. Длина и направление введенного зонда дают врачу представление о направлении введения расширителей Гегара и кюретки при опорожнении матки.

Дилатация шейки матки. Медикаментозную подготовку шейки матки проводят, как правило, первобеременным пациенткам и при аборте в сроке более 10 нед.

Дилатация цервикального канала предполагает применение механических расширителей (расширители Гегара) или вибродилататора. Возможно применение дилапана - осмотического расширителя, ламинарий или фармакологических средств (мизопростол, мифепристон) заблаговременно до операции.

Выскабливание стенок полости матки (разрушение и удаление плодного яйца) проводят с помощью кюреток. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения и уменьшения размеров матки используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют децидуальную оболочку. Проверив острой кюреткой области трубных углов, операцию завершают.

Осложнения после абортов в ранние сроки беременности

Выделяют ближайшие (во время операции или вскоре после нее) и отдаленные осложнения после абортов в ранние сроки беременности.

Ближайшие осложнения

К ним относят: кровотечение, неполный аборт, перфорацию матки, травмы шейки матки

Незамедлительное установление источника кровотечения может снизить угрозу для здоровья и жизни женщины.

Наиболее частые причины кровотечения:

12. остатки плодного яйца;

13. гипотония матки;

14. фибромиома;

15. разрыв матки;

16. перфорация матки;

17. приросшая плацента;

18. плодное яйцо, расположенное в области угла матки;

19. коагулопатия.

Для определения степени опорожнения матки и установления причин кровотечения можно использовать УЗИ. Обнаружение остатков плодного яйца служит показанием к повторному внутриматочному вмешательству. Если источником кровотечения является шеечная беременность, для гемостаза можно латерально наложить на шейку матки окончатые щипцы или шов. При подозрении на атонию необходимо ввести утеротоники (эргометрин в шейку матки или внутримышечно, окситоцин в шейку матки или внутривенно) и простагландины (в шейку матки или внутримышечно).

При сохраняющемся обильном кровотечении проводят следующие мероприятия:

• мониторинг и регистрацию АД, пульса, оценку клинического состояния;

• введение средств, сокращающих мускулатуру матки;

• установление внутривенного катетер

• подготовку условий для потенциально необходимых реанимационных пособий.

Гематометра - скопление сгустков и жидкой крови в полости матки из-за спазма внутреннего зева или резкого перегиба тела матки кпереди или кзади (hyperflexio). Лечение - аспирация крови из полости матки.

Перфорация матки в момент аборта происходит редко; частота составляет примерно 1-4 случая на 1000 абортов. Риск перфорации матки ниже при аборте в ранние сроки и при процедуре, проводимой опытным специалистом. Особую осторожность следует проявлять в отношении женщин с многократными абортами, эндометритами после родов и абортов, пузырным заносом, консервативной миомэктомией в анамнезе, т.е. при возможных патологических изменениях стенки матки. Сравнительно легко перфорация возникает при миоме матки, так как неровность внутренних контуров матки затрудняет ее опорожнение и попытка полного удаления остатков плодного яйца может закончиться перфорацией. Это осложнение следует заподозрить, если, по мнению врача, инструмент проникает глубже, чем ожидалось (ощущение «провала»). При перфораци необходимо прекратить все манипуляции связанные сабортом и, не вынимая инструментов, перейти к лапароскопии. Если удаление матки не показано, то через перфорационное отверстие во время операции кюреткой заканчивают удаление плодного яйца и проводят ревизию стенок матки. Края перфорационного отверстия иссекают, целостность стенки матки восстанавливают.

Травмы шейки матки и слизистой оболочки цервикального канала. Частота травмы шейки матки в момент аборта составляет не более 1%. Этот процент более низкий при прерывании беременности в ранние сроки и при абортах, проведенных опытным специалистом. В этих случаях на шейку накладывают швы. Эффективной профилактикой этого осложнения является рациональное, бережное расширение шейки матки.

Отдаленные осложнения

Отдаленными осложнениями могут быть: хронические воспалительные процессы внутренних половых органов с развитием дисфункции яичников, внематочная беременность, нарушения менструального цикла, бесплодие, развитие истмико-цервикальной недостаточности, образование внутриматочных синехий.