39. Патология шейки матки. Классификация. Методы диагностики. Лечение.

В известной классификации И.А. Яковлевой выделены:

• фоновые процессы:

• Дисгормональные (эктопия, полипы, папиллома, лейкоплакия простая, эндометриоз)

• Восполительные (истинная эрозия, цервициты)

• Посстравматические (разрывы, эктропион, шеечно-влагалищные свищи, рубцовые изменения)

• предраковые состояния

• Дисплазия различной степени выраженности

• Лейкоплакия с атипией клеток

• рак шейки матки

Несмотря на "гистологические" принципы построения данной классификации, подобная систематизация заболеваний шейки матки вполне приемлема для использования в клинической практике. В то же время ряд аспектов этой классификации требует пересмотра и дополнения. В частности, нуждаются в уточнении термины "эритроплакия" и "аденоматоз шейки матки", а также их отношение к предраковым состояниям.

Морфологическая характеристика патологии шейки матки наиболее полно отражена в гистологической классификации опухолей женской половой системы (2-я редакция, 1994).

К плоскоклеточным новообразованиям отнесены:

- папиллома;

- остроконечная кондилома с морфологическими признаками папилломавирусной инфекции;

- плоскоклеточная метаплазия;

- метаплазия переходно-клеточного типа;

- плоскоклеточная атипия (наблюдается при репаративных процессах и цервиците).

Среди железистых поражений шейки матки выделены:

- полип слизистой шеечного канала;

- мюллерова папиллома;

- атипия эндоцервикса;

- железистая гиперплазия;

- аденокарцинома in situ.

В зарубежной литературе широко используется термин "цервикальная интраэпителиальная неоплазия" (cervical intraepithelial neoplasia - CIN). Этот термин объединяет диспластические изменения различной степени тяжести и преинвазивную карциному шейки матки. CIN I степени тяжести соответствует слабой дисплазии, CIN II степени тяжести является синонимом умеренной дисплазии, CIN III степени тяжести включает как тяжелую дисплазию, так и рак in situ.

Некоторые фоновые и предраковые заболевания, их диагностика и лечение

Истинная эрозия представляет участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия возникает при очаговой десквамации эпителия. Дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки имеет четкие края, на месте его визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, при этом дно язвы находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.

Основные причины возникновения истинной эрозии:

• воспалительные процессы - эрозия возникает в результате мацерации эпителия, чаще у женщин молодого возраста;

• травматизация, например гинекологическими инструментами при осмотре, чаще может случиться у женщин в постменопаузальном возрасте;

• ожог после отторжения струпа в результате химического, электрического или криогенного воздействия;

• атрофическая (декубитальная язва) - при выпадении матки, при лучевой терапии.

Кроме того, эрозирование шейки матки может возникать при сифилисе, а также при распаде раковой опухоли шейки матки.

В большинстве случаев (кроме атрофической, раковой и сифилитической этиологии) истинная эрозия является непродолжительным процессом, как правило, через короткое время самостоятельно эпителизируется (за счет регенерации эпителия).

Истинная эрозия встречается довольно редко. К сожалению, этот термин неправильно используется для обозначения любых визуальных изменений на шейке матки. В большинстве случаев при этом применение термина «эрозия» происходит при наличии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, что является грубой ошибкой.

Эктопией, или псевдоэрозией, называется смещение границы цилиндрического и многослойного плоского эпителия кнаружи от наружного зева на участок влагалищной порции шейки матки.

Врожденная эктопия обусловлена смещением цилиндрического эпителия в зону эктоцервикса у новорожденных, девушек и молодых женщин. Формирование врожденной эктопии объясняется нарушениями своевременного деления покровного эпителия на плоский и цилиндрический, т.е. происходит как бы задержка развития многослойного плоского эпителия. По мере роста и развития организма наблюдается уменьшение размеров врожденной эктопии и к 21-23 годам жизни женщины стык-граница между плоским и цилиндрическим эпителием располагается на типичном месте - в проекции наружного зева матки. С позиций гистогенеза многослойного плоского эпителия врожденную эктопию следует рассматривать в качестве варианта нормы в определенные возрастные периоды жизни женщины.

Приобретенную эктопию различают по этиологическим факторам. Согласно теории дисгормонального происхождения, эктопия - это дисгормональная трансформация эктоцервикса на ограниченном участке, в результате которой происходит гибель плоского эпителия с одновременной генерацией цилиндрического эпителия из резервных клеток. По теории воспалительного генеза эктопии предшествует дефект - язва (эрозия) плоского эпителия.

По морфотипу эктопия подразделяется на простую, пролиферирующую и эпидермизирующую. Простая форма эктопии характеризуется отсутствием в клетках цилиндрического эпителия признаков повышенного размножения; для пролиферирующих форм эндоцервикозов типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса; эпидермизирующая (заживающая) эктопия отличается появлением в зоне расположения цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия.

Жалобы больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки (боли, бели, кровотечение из половых путей) неспецифичны, так как при этих заболеваниях морфологические изменения опережают клиническую симптоматику.

Диагностика заболеваний шейки матки включает несколько последовательных этапов:

6. клиническую оценку симптомов;

7. цитологическое исследование цервикальных мазков; бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры; вирусологическое исследование;

8. кольпоскопию;

9. гистологическое исследование.

Лечение фоновых процессов. В лечении фоновых процессов шейки матки выделяют два метода - медикаментозный и немедикаментозный. При выборе метода терапии пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки необходимо руководствоваться следующими положениями:

8. эктопия небольших размеров (до 10 мм в диаметре) при отсутствии инфекционного процесса или клеточного атипизма по данным цитологического исследования рассматривается как преходящий процесс и не требует специального лечения;

9. эктопия у молодых нерожавших женщин (в возрасте до 21-22 лет) в 30% наблюдений является физиологическим состоянием, не требующим лечения (при отсутствии сопутствующего заболевания инфекционного либо дисгормонального генеза);

10. при выявлении "атипической" кольпоскопической картины (ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика, лейкоплакия, йоднегативный эпителий, атипические сосуды), а также при подозрении на инвазивную карциному показано проведение прицельной биопсии;

11. при отсутствии кольпоскопических признаков "атипических" изменений ограничиваются цитологической диагностикой

12. продолжительность консервативной терапии не должна превышать 4 нед;

13. непременным условием успешного лечения фоновых процессов шейки матки является устранение причин, вызывающих и поддерживающих патологический процесс, - воспалительных процессов, дисгормональных нарушений и т.д.

Медикаментозный метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный эпителий шейки матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов. Солковагин - прозрачная жидкость, смесь органических и неорганических кислот, обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. Препарат наносят на патологический очаг специальной палочкой с ватным тампоном, что позволяет обрабатывать только область поражения, не травмируя здоровые ткани. Лечение солковагином безболезненное, не вызывает побочных реакций, рубцовых изменений шейки матки и обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения препарата. Немедикаментозное лечение фоновых процессов включает высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, криодеструкцию, хирургическое вмешательство. (выше описанные диагностика и лечение применимы ко всем патологиям шейки матки, но ниже два фоновых и два предрака описаны подробно)

Лейкоплакия, или гиперкератоз – ороговение поверхностных слоев ее многослойного плоского эпителия

Этиология. Выделяют эндогенные и экзогенные группы факторов. К эндогенным относятся нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса, генетические детерминанты и пр. Под экзогенными понимают инфекционные, химические, травматические и другие факторы. Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и ее придатков, нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у больных и по типу недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. Доказано, что более 1/ 3 больных лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу псевдоэрозии шейки матки, еще треть из них имеет в анамнезе еще более неадекватное применение деструктивных методов «лечения» эктопии - диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной коагуляции. Напомним, что эктопия шейки матки - физиологическое состояние, не требующее хирургического лечения. К группе риска по лейкоплакии шейки матки следует относить пациенток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями (псевдоэрозиями) шейки матки в анамнезе.

Клиническая картина. В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин жалуются на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

Диагностика. Включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее информативны расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования. Перспективно ВПЧ-тестирование (Digene-test - определение суммарного количества онкогенных штаммов более 104, ПЦР-диагностика), проводимое не столько для верификации диагноза, сколько для прогнозирования эффективности лечения и малигнизации процесса.

Кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Высокую диагностическую ценность представляет проба Шиллера (участки лейкоплакии не прокрашиваются раствором Люголя) и пробы с 3% раствором уксусной кислоты (феномен ацетобелого эпителия). Необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более эффективно удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей. Биопсийный пистолет или другие приспособления для взятия биоптата шейки матки разрушают эпителиальную ткань шейки матки, что делает невозможным полноценное гистологическое исследование, - их использовать нельзя. Одновременно с биопсией обязательно проводят выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена возможностью развития патологического процесса не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.

Морфологическая картина этого заболевания складывается:

• из утолщения покровного эпителия в основном за счет увеличения числа клеток шиповатого слоя с сохранением их комплексности;

• акантоза - погружения эпителиальных пластов в подэпителиальную соединительную ткань;

• наличия рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме отсутствует;

• наличия зернистого слоя, расположенного под роговым и представленного 2-3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным количеством базофильных гранул;

• рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрации подэпителиальной соединительной ткани.

Лечение. Основной принцип лечения лейкоплакии шейки матки - удаление измененного эпителия в пределах здоровой ткани. При сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный процесс. Удалить лейкоплакию можно, применив диатермокаутеризацию, криогенное воздействие, радиоволновую эксцизию, высокоинтенсивное лазерное излучение. Тем не менее с точки зрения онконастороженности применение любых деструктирующих технологий нецелесообразно, поскольку не позволяет изучить морфологический материал. Наиболее эффективно использование радиоволновой эксцизии. Так, например, даже применение СО2-лазера с его способностью бесконтактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коагулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции в подлежащие ткани, не удовлетворяет принципам онкопрофилактики. Достоинством радиоволновой эксцизии является прежде всего онкобезопасность: иссеченная ткань не изменена, поэтому вся подвергается гистологическому исследованию; кроме того, в подлежащих тканях не происходит ожоговых изменений - «холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой.

Полип шейки матки - очаговую пролиферацию эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.

Этиология.Причины возникновения полипов до конца не установлены. Определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения, нарушения рецепции к половым стероидам, воспалительные процессы слизистой оболочки цервикального канала, снижение иммунореактивности.

Диагностика. Цервикальные полипы, как правило, протекают бессимптомно. Диагностика их основывается на визуализации при осмотре, кольпоскопическом или ультразвуковом исследовании.

Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно - одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно небольшие (диаметр 0,2-0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция чаще мягкая, но может быть и более плотной при большом содержании фиброзной ткани. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал полипы обнаруживают в области наружного зева, и они хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой из-за наличия плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет тонкую либо широкую ножку.

Лечение. Состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки под контролем цервико- и гистероскопии.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия является истинным (облигатным) предраком шейки матки, представляет, по сути, диспластические изменения в эпителии, нарушение его слоистости.

Классификация. Существует несколько классификационных схем и терминов, применяемых при описании данного состояния.

С 1953 г. для обозначения пролиферативных процессов в эпителии Дж. Риган (J. Reagan) предложил термин «дисплазия», утвержденный ВОЗ в 1972 г. и наиболее часто применяемый в нашей стране.

С 1975 г. вместо наименования «дисплазия и преинвазивная карцинома» используется термин ЦИН. Согласно ей, предрак шейки матки классифицируют морфологически по степени тяжести процесса:

• субклинические признаки (койлоцитоз, дискератоз) трактуют как возможные начальные признаки предрака;

• ЦИН I (CIN I) соответствует слабо выраженной дисплазии;

• ЦИН II (CIN II) - умеренно выраженная дисплазия;

• ЦИН III (CIN III) - тяжелая дисплазия и карцинома in situ;

• микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карциномы - характеризуются инвазией и относятся к раку

С 1988 г. внедрена новая, более логичная, система классификации Бетесда, наиболее широко распространенная в мире. Учитывая, что легкие, средние и тяжелые диспластические изменения в эпителии - лишь степень распространенности одного и того же процесса, эта классификация имеет в своей основе понятие «плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение» и позволяет стандартизировать результаты цитологического теста по Папаниколау с целью облегчения их трактовки. Признаки субклинической формы предрака и ЦИН I нередко трудно дифференцировать, поэтому в соответствии с классификацией Бетесда они объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени выраженности, а ЦИН II и ЦИН III объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени выраженности.

Этиология и патогенез. В возникновении истинного предракового состояния шейки матки большое значение имеет акушерская травма либо травма после аборта - по некоторым данным, у каждой 7-й женщины рак шейки матки возникает после ее травматизации. В этих случаях нарушаются трофика и иннервация тканей. В основе многих злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, инициированных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями. Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения и нарушение рецепции к половым гормонам. В возникновении болезней шейки матки большое значение имеет смегма полового партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в других популяциях. В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки участвуют также инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно ВПЧ. Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связаны с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, патологически измененный эпителий приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность. Развитие предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связано с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще. В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

Клиническая картина. Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает на визуально неизмененной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть результаты цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-test). Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно возникают на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет - в цервикальном канале. Патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

К группе риска по истинному предраку шейки матки относятся:

• больные хроническими цервицитами;

• женщины, которым ранее уже проводилось консервативное или оперативное лечение влагалищной части шейки матки;

• больные с рецидивом доброкачественных заболеваний шейки матки;

• больные со старыми разрывами шейки матки;

• женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями.

Диагностика. Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо комплексное обследование больной, включающее выявление жалоб, сбор анамнеза, оценку общего статуса, осмотр влагалищной части шейки матки, бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Однако наиболее важно проводить скрининг с использованием специальных методов исследования. Они включают расширенную кольпоскопию (пробы с уксусной кислотой, пробу Шиллера с раствором Люголя, пробу Деражне - прижизненную окраску слизистой оболочки шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги - в синий), цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, ВПЧ-тестирование. При осмотре шейки матки с помощью зеркал у части больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную, местами белесоватую окраску, участки шероховатой поверхности, зоны эктопии эпителия (преимущественно на передней губе). Важно помнить, что, поскольку процесс развивается в толще слизистой оболочки, у некоторых больных дисплазия возникает на визуально неизмененной шейке матки. Кольпоскопическая диагностика диспластических изменений шейки матки встречает определенные трудности, так как картина может быть весьма разнообразной. На дисплазию указывает зона атипичной трансформации (англ. - atypical transformation zone). В это понятие включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипичного эпителия с нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов: лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные и ацетобелые участки, открытые и закрытые железы, неравномерная толщина эпителиального пласта. На фоне атипичной зоны трансформации могут возникать не только дисплазия, но и преинвазивная карцинома и даже инвазивный рак. Для диагностики предраковых состояний шейки матки может быть применена и кольпомикроскопия, при которой используется большее разрешение оптических линз.

Цитологическое исследование шеечных мазков при дисплазии выявляет клетки с дискариозом - нарушением формы, размеров ядра, распределения хроматина, ядерно-цитоплазматического соотношения. Метод жидкостного исследования значительно повышает информативность цитологической картины.

Морфологическая картина при легкой дисплазии (ЦИН I) характеризуется пролиферацией клеток преимущественно базального и парабазального слоев (в нижней трети эпителия), присутствуют единичные клеточные элементы с признаками дискариоза. Для средней и тяжелой дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина. При умеренной дисплазии (ЦИН II) эти изменения затрагивают нижние 2/3 эпителия, при тяжелой (ЦИН III) и преинвазивной карциноме - почти весь или весь эпителий.

Лечение. Лечение должно быть радикальным и по возможности бережным. Проводят радиоволновую эксцизию, электроэксцизию шейки матки или ножевую ампутацию шейки матки. Гистерэктомию проводят только при сопутствующих заболеваниях, например при миоме матки. После лечения требуется контроль - повторное цитологическое, кольпоскопическое исследования через 1,5-2 мес после операции. Диспансерное наблюдение за больной осуществляется в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета пациентку можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Рак шейки матки также относится к патологии шейки матки, но рассмотрен в следующем вопросе