
- •Думаю, ещё один пункт, который является важным:
- •IX. Порядок оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности:
- •Глава 6. Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья
- •Приложение n 16
- •Типы учреждений акушерско-гинекологического профиля:
- •1.5. Родильный дом.
- •1.7. Медико-санитарная часть, в том числе центральная.
- •1.14. Женская консультация.
- •1.17. Центры (в том числе детские), а также специализированные центры государственной и муниципальной систем здравоохранения:
- •1.19. Санаторно-курортные организации:
- •IV. Профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских
- •Контрацепция:
- •Физические
- •Химические
- •3. Биологические
- •Биохимические механизмы формирования внутриутробной зависимости
- •Профилактика
- •Симптомы табачный синдром плода
- •Причины
- •Лечение табачный синдром плода
- •Осложнения и последствия
- •Профилактика табачный синдром плода
- •Влияние токсикомании и наркомании на плод.
- •Наружные методы обследования беременных и рожениц
- •15.Диагностика ранних сроков беременности. Сомнительные, вероятные, достоверные признаки. Методы диагностики беременности.
- •16.Диагностика поздних сроков беременности. Приемы наружного обследования. Расчет предполагаемой массы плода. Определение даты родов.
- •17.Доношенная, недоношенная и переношенная беременность. Определение понятий зрелости и незрелости новорожденного. Особенности ведения преждевременных родов.
- •18.Женский таз с анатомической и акушерской точек зрения.
- •19.Причины наступления родовой деятельности. Родовая доминанта. Предвестники родов. Прелиминарный период. Периоды родов. Продолжительность родового акта.
- •20.Первый период родов. Клиника и ведение. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих. Показания к влагалищному исследованию в родах.
- •21.Второй период родов. Клиника и ведение. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Активнмя и пассивная защита промежности.
- •Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания
- •22.Клиническое течение нормальных родов. Ведение родов. Излитие околоплодных вод. Показания к влагалищному исследованию в родах. Адаптация плода к родам.
- •23.Клиническое течение нормальных родов. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода. Ведение родов. Адаптация плода к родам.
- •24.Физиология и клиника периодов раскрытия и изгнания. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода. Методы определения состояния плода.
- •26.Послеродовый период. Изменения в организме женщины. Ведение послеродового периода. Послеродовый период.
- •Ведение послеродового периода.
- •Профилактика возможных осложнений.
- •27.Тазовое предлежание плода. Классификация. Биомеханизм родов. Возможные осложнения для плода и новорожденного. Классификация тазовых предлежаний плода
- •Тактика ведения беременности
- •Показания для планового оперативного родоразрешения при тазовых предлежаниях плода
- •Показания для экстренного оперативного родоразрешения при тазовых предлежаниях плода
- •Биомеханизм родов при тазовом пределжании плода
- •Осложнения течения первого периода родов
- •Осложнения течения второго периода родов
- •В родах при тазовых предлежаниях плода различают 4 этапа:
- •28.Тазовое предлежание плода. Классификация. Причины. Диагностика. Пособия в родах. Классификация тазовых предлежаний плода
- •Этиология тазовых предлежаний плода
- •Диагностика тазовых предлежаний плода
- •Ручное пособие по методу цовьянова при чисто ягодичном предлежании
- •Ручное пособие по методу цовьянова при ножном предлежании плода
- •Классическое ручное пособие
- •43. Самопроизвольный аборт. Причины, классификация. Клиника и акушерская тактика
- •46. Переношенная беременность. Этиология. Патогенез. Диагностика. Акушерская тактика. Влияние перенашивания беременности на плод.
- •47. Узкий таз. Этиология. Классификация по форме и степени сужения. Течение беременности и родов при узком тазе. Последствия для матери и новорожденного и 50(точно такой же)
- •48. Истинная конъюгата, ее акушерское значение, способы определения. Крестцовый ромб. Показатель г.А.Соловьева. Их значение при диагностике.
- •49. Узкий таз. Классификация узких тазов по форме и степени сужения. Показания для кесарева сечения при узком тазе.
- •51. См. Вопр.47
- •52. Клинически узкий таз. Причины. Клиника. Диагностика. Акушерская тактика. Последствия для матери и новорожденного.
- •53. Разгибательные предлежания плода. Варианты. Этиология. Диагностика. Прогноз для матери и плода.
- •54. Аномалии родовой деятельности. Этиология. Классификация. Диагностика. Акушерская тактика. Возможные осложнения для плода и новорожденного.
- •55. Слабость родовой деятельности. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Противопоказания к стимуляции родовой деятельности. Влияние на плод.
- •56. Аномалии родовой деятельности. Этиология. Классификация. Клиника и диагностика дискоординации родовой деятельности. Акушерская тактика.
- •71. Послеродовые септические заболевания. Классификация. Особенности течения в современных условиях.
- •72. Послеродовый эндометрит. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Гонорейный эндометрит.
- •Клиническая картина (легкая форма):
- •Клиническая картина ( тяжелая форма):
- •73.Послеродовой перитонит. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Особенности течения перитонита после кс.
- •В.Н. Серова и соавт. (1984) выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:
- •Клиническая картина и диагностика.
- •Диагноз устанавливается на основании :
- •74. Генерализованная септическая инфекция. Понятие о септицемии и септикопиемия. Варианты течения септикопиемии. Клиника. Лечение.
- •Клиническая картина септицемия:
- •Клинические картина септикопиемии:
- •75. Септический шок. Этиология. Патогенез. Клиника. Принципы лечения.
- •76. Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания. Противопоказания. Условия для проведения операции. Влияние на плод.
- •Кесарево сечение :
- •77.Ведение беременности и родов при резус-сенсебилизации. Профилактика резус-сенсебилизации. Возможные осложнения для плода.
- •Ведение беременных с резус – иммунизацией.
- •Тактика ведения
- •Показания к внутриутробным лечению:
- •Внутриутробная гемотрансфузия
- •Лечение гбп
- •Осложнения
- •Родоразрешение.
- •78. Острая и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Причины. Клиника. Диагностика и лечение.
- •Гинекология.
- •1.Современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла.
- •2.Современные методы в гинекологии. Система опроса гинекологических больных.
- •3. Нарушения менструальной функции. Классификация. Диагностика уровня поражения.
- •Классификация нарушений менструальной функции
- •4. Аномальные маточные кровотечения. Определение понятия. Этиология, патогенез и клиника. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.
- •Аномальные маточные кровотечения в периоде полового созревания. Патогенез. Клиника, виды гемостаза.
- •Аменорея. Определение понятия. Классификация.
- •17. Гонорея женских половых органов. Пути заражения. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
- •18. Кандидоз женских половых органов. Причины развития. Клиника. Методы диагностики. Принципы лечения.
- •19. Трихомониаз женских половых органов. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •20. Хламидиоз женских половых органов. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •21. Трубная беременность. Этиология. Прерывание по типу разрыва трубы. Клиника, диагностика, лечение.
- •23. Внематочная беременность прогрессирующая. Клиника. Диагностика. Лечение. Современные органосберегающие технологии.
- •24. Апоплексия яичника. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
- •25. Острый живот в гинекологии. Причины. Дифференциальная диагностика.
- •26. Эндометриоз. Определение понятия. Классификация. Теории развития.
- •27. Эндометриоз. Определение понятия. Клиника и диагностика наружного генитального эндометриоза.
- •28. Эндометриоз. Определение понятия. Клиника и диагностика внутреннего генитального эндометриоза.
- •29. Эндометриоз. Определение понятия. Современные методы ведения и лечения.
- •30. Климактерический синдром. Клиника. Принципы лечения.
- •31. Синдром поликистозных яичников. Клиника. Диагностика. Методы лечения.
- •32. Доброкачественные опухоли яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •33. Кисты яичников. Клиника. Дифдиагностика. Лечение.
- •34. Кисты и кистомы яичника. Анатомическая и хирургическая ножка кисты. Тактика врача при перекруте ножки кисты (кистомы).
- •35. Злокачественные опухоли яичников. Клиника. Диагностика. Методы лечения.
- •Эпидемиология
- •Факторы риска
- •Этиология
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •36. Вторичный и метастатический рак яичников. Диагностика, тактика ведения.
- •37. Гиперпластические процессы эндометрия. Клиника. Диагностика. Особенности ведения в различные возрастные периоды.
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •38. Рак эндометрия. Патогенетические варианты. Клиника. Диагностика. Методы лечения.
- •Классификация
- •Патогенетические варианты
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •39. Патология шейки матки. Классификация. Методы диагностики. Лечение.
- •Некоторые фоновые и предраковые заболевания, их диагностика и лечение
- •40. Рак шейки матки. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения. Профилактика.
- •41. Аномалии развития женских половых органов. Классификация. Методы диагностики и лечения.
- •42. Аномалии развития женских половых органов. Атрезия влагалища. Методы кольпопоэза.
- •43. Планирование семьи. Методы контрацепции. Механизм действия гормональных контрацептивов.
- •45. Искусственное прерывание беременности ранних сроков. Методы прерывания. Возможные осложнения и принципы их лечения.
- •46. Бесплодие. Причины. Диагностика. Тактика ведения.
- •47.Бесплодный брак. Современные технологии в преодолении бесплодия
- •Современные технологии в преодолении бесплодия
- •48. Физические, бальнеологические методы лечения гинекологических больных. Показания и противопоказания. Рекомендуемые курорты.
Контрацепция:
Презерватив
Гормональная контрацепция
Календарный метод
Прерванный половой акт
ВМС
Посткоитальная контрацепция
ВОПРОС №10. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ.
Менструальный цикл — циклические изменениями функции репродуктивной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, иммунной и других систем организма, которые носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула, овуляцией и развитием жёлтого тела в яичниках. Их биологическое значение состоит в
подготовке, осуществлении и контроле над процессами созревания яйцеклетки, её оплодотворением и имплантацией зародыша в матке. (циклические изменения, происходящие во всем организме женщины под действием гормонов, влияющих на репродуктивную систему с наибольшей выраженностью этих изменений в половых органах).
Регуляция менструальной функции осуществляется сложным нейро–гуморальным путем. Циклические процессы происходят при обязательном участии пяти важнейших звеньев (уровней) регуляции (схема 1):
кора головного мозга и экстрагипоталамические церебральные структуры (мозолистое тело, таламус, шишковидное тело, латеральное и медиальное коленчатые тела и др.);
подкорковые центры, расположенные преимущественно в области гипоталамуса;
придаток мозга – гипофиз;
половые железы – яичники;
периферические органы и ткани-мишени (маточные трубы, матка, влагалище, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы, потовые, сальные железы, жировая ткань, кости, мышцы).
Репродуктивная система (РС) функционирует по механизму отрицательной обратной связи, когда при снижении уровня периферических гормонов усиливается синтез и выделение тропных гормонов гипофиза. Однако, для РС характерна еще и положительная обратная связь, когда в ответ на максимальное повышение уровня эстрадиола в преовуляторном периоде увеличивается синтез и выделение гонадотропинов.
Ведущее место в регуляции РС принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, которая определяет состояние и функционирование всей эндокринной системы. В свою очередь, кора головного мозга и экстрагипоталамические структуры, получающие всю информация из внешней и внутренней среды, осуществляют контроль над гипоталамо-гипофизарной системой посредством нейромедиаторов, т.е. передатчиков нервного импульса на нейросекреторные ядра гипоталамуса.
Схема 1. Функциональная структура регуляции репродуктивной системы.
ОРГАНЫ И ТКАНИ-МИШЕНИ
Андрогены
Эстрогены
Прогестерон
Ингибин
ЯИЧНИКИ
ФР
ПрЛ
ФСГ
ЛГ
ГР
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА
ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОН
КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЭКСТРАГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ
СТРУКТУРЫ
ВНЕШНЯЯ СРЕДА
Гипоталамус – высший вегетативный центр, координирующий функции всех внутренних систем, поддерживающих внутренний гомеостаз в организме. Под контролем гипоталамуса находится гипофиз и регуляция эндокринных желез: гонад, щитовидной железы, надпочечников.
Гипоталамус представляет собой скопление нервных клеток, обладающих нейросекреторной активностью. Местом синтеза гипофизотропных рилизинг-гормонов (РГ) или либеринов являются вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра гипоталамуса.
Основным гипоталамическим РГ, регулирующим репродуктивную функцию на уровне гонадотрофов гипофиза, является гонадотропин-рилизинг-гормон (Гн-РГ), представляющий собой декапептид. Хотя первоначально считалось, что для лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов гипофиза существуют отдельные РГ, современный взгляд состоит в том, что Гн-РГ является единственным универсальным гонадотропин-рилизинг-гормоном. Вариации ответа гипофиза в виде синтеза ЛГ или ФСГ считаются вызванными эффектами обратной связи стероидных гормонов яичника на уровне гипоталамо-гипофизарной оси. Секреция Гн-РГ в гипоталамусе подвергается влиянию нейронов, расположенных в различных регионах головного мозга, чьи терминалы заканчиваются в аркуатном ядре. Такие нейротрансмиттеры, как эпинефрин и норэпинефрин, повышают высвобождение Гн-РГ, в то время, как дофамин, серотонин и эндогенные опиоидные пептиды, напротив, являются ингибиторами секреции Гн-РГ.
Главный эффект Гн-РГ заключается в его действии на гонадотрофные клетки передней доли гипофиза, что приводит к стимуляции процессов секреции молекул ЛГ и ФСГ. Секреция Гн-РГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем режиме, примерно 1 раз в час (цирхоральный режим).
Через портальную кровеносную систему, объединяющую гипоталамус и гипофиз, Гн-РГ поступает в гипофиз. Особенностью этой кровеносной системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, что важно для осуществления механизмов обратной связи (ультракороткой и короткой).
Гипофиз – место синтеза и выделения всех тропных гормонов, непосредственно регулирующих функцию периферических эндокринных желёз. Местом синтеза гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), пролактина (ПРЛ) является передняя доля гипофиза – аденогипофиз.
ЛГ и ФСГ определяют первые этапы синтеза стероидов в яичниках путем взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной мембраны органа-мишени – яичников. Эффективность гормональной регуляции определяется как количеством активного гормона, так и уровнем содержания рецепторов в клетке-мишени.
Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула. В этот процесс входит:
пролиферация клеток гранулёзы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулёзы;
синтез ферментных систем – ароматаз, участвующих, в метаболизме андрогенов в эстрогены;
содействие овуляции (совместно с ЛГ).
Под влиянием ЛГ происходят:
первые этапы синтеза андрогенов в клетках теки фолликула;
синтез эстрадиола в клетках гранулёзы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции;
синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулёзы (жёлтом теле).
Пролактин синтезируется клетками аденогипофиза (лактотрофами), является одноцепочечным белком. Рецепторы пролактина широко распространены во всем организме. Фактически трудно найти ткань, которая не экспрессирует молекулу рецептора. В настоящее время идентифицировано более 300 эффектов, включая эффекты на водный и солевой баланс, рост и развитие, эндокринологию и метаболизм, мозг и поведение, репродукцию и иммунную систему. Гипоталамический контроль в регуляции синтеза ПРЛ проявляется тормозящим эффектом дофамина. Рилизинг-гормон к ПРЛ до настоящего времени не выделен, но известно, что тиролиберин стимулирует синтез ПРЛ лактотрофами гипофиза.
Яичники – парные женские половые железы, выполняющие генеративную и эндокринную функции. Они состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом слое располагаются фолликулы различной степени зрелости. Яичники секретируют разнообразные по химической структуре и физиологической активности гормоны. Условно все гормоны яичников можно разделить на стероидные и белково-пептидные. К первым относят эстрон, эстрадиол, прогестерон и андрогены, такие как дегидроэпиандростендион, андростендион, тестостерон и дигидротестостерон. Белково-пептидные гормоны представлены фолликулостатином, активином, ингибином, фолликулярно-регулирующим протеином, ингибитором созревания ооцитов, релаксином и др. Помимо этого яичники секретируют такие гормоноиды, как аденозин, катехоламины, эйкозаноиды, γ-аминомасляную кислоту, а также факторы роста.
Стероидпродуцирующими структурами яичников являются клетки гранулезы, теки и в меньшей степени – строма. Клетки теки являются главным источником андрогенов и незначительного количества эстрогенов. Основное место синтеза эстрадиола – клетки гранулёзы. Прогестерон синтезируется в клетках теки и лютеинизированной гранулезы.
Субстратом для всех стероидов служит холестерин. Первые этапы синтеза стероидов детерминированы гонадотропинами. Под влияние ЛГ в клетках теки начинается синтез андрогенов, основная часть которых поступает в клетки гранулезы, где под влиянием ароматаз (их синтез индуцируется ФСГ) происходит превращение андрогенов в эстрогены.
Схема 2. Синтез эстрогенов в яичниках (двуклеточная теория).
КРОВЬ
ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ
ЖИДКОСТЬ
Холестерин
ЛГ
ФСГ
Клетка теки
Клетка
гранулезы
////////////////////////////////////////////////////////////
Эстрадиол
Эстрон
ароматаза
Андростендион
Холестерол
Прегненолон
Андростендион
Базальная мембрана Факторы роста (ФР) – биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток – являются основными переносчиками митогенного сигнала деления клеток. ФР обладают аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринными эффектами. Важную роль в физиологии РС играют следующие ФР:
Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПРФ-I и ИПРФ-II) вырабатываются под влиянием гормона роста. Местом синтеза в яичниках являются клетки гранулёзы. Они потенцируют действие гонадотропинов, усиливая их стероидогенную активность.
Эпидермальный фактор роста (ЭФР) относится к наиболее мощным стимуляторам клеточной пролиферации. Он обнаружен в клетках гранулёзы, стромальных клетках эндометрия, молочных железах и других тканях, обладает онкогенным эффектом в эстрогензависимых тканях (эндометрий, молочные железы).
Трансформирующие факторы роста (α-ТФР и β-ТФР) также обладают сильным митогенным эффектом, участвуют в росте и созревании фолликулов, пролиферации клеток гранулезы. ТФР обладает онкогенным действием. Не исключена роль андрогенов и инсулина в индукции синтеза α-ТФР.
Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) обладает мощным митогенным эффектом для эндотелиальных клеток, усиливает проницаемость сосудов, участвует в ангиогенезе. Показана роль СЭФР в функции клеток гранулезы преовуляторного фолликула.
Ингибин – белковое вещество, образующееся в клетках гранулезы фолликула. Ингибин участвует в регуляции секреции ФСГ, тормозя ее, подобно эстрадиолу, по сходному механизму обратных связей. Образование ингибина возрастает к овуляции под влиянием ФСГ, а достигнув максимума, тормозит его выделение.
Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно с антенатального периода до постменопаузы. Основная масса фолликулов (около 90%) подвергается атрезии, а остальные проходят полный цикл развития – от примордиального до преовуляторного, овулируют и превращаются в желтое тело. В процессе атрезии фолликулов важная роль отводится апоптозу (программируемой гибели клеток) – биологическому процессу, в результате которого полностью рассасываются клетки под влиянием собственного лизосомального аппарата.
В яичнике женщины репродуктивного возраста фолликулы находятся на различных стадиях зрелости.
Примордиальные фолликулы характеризуются одним слоем плоских преграгулёзных клеток, небольшим ооцитом, клетки теки отсутствуют.
Первичные преантральные фолликулы характеризуются одним слоем клеток гранулезы, на этой стадии начинается образование клеток теки и увеличение ооцита.
Вторичные преантральные фолликулы характеризуются 2-8 слоями клеток гранулезы и полностью сформированным слоем клеток теки.
Антральные фолликулы имеют в центре полость, заполненную жидкостью; диаметр фолликулов к началу менструального цикла составляет около 3 мм, они имеют тенденцию к быстрому росту в ранней фолликулярной фазе.
Преовуляторный фолликул достигает до 18 – 25 мм в диаметре, имеет много слоёв клеток гранулёзы, ооцит располагается на одной из сторон полости фолликула.
После овуляции на месте фолликула образуется желтое тело.
Рост фолликула от покоящегося примордиального до преовуляторного носит последовательный и непрерывный характер и занимает около 85 суток. Рост до стадии малых антральных фолликулов является гормонально независимым и регулируется местными яичниковыми факторами. Под влиянием каких факторов происходит выход фолликулов из покоящегося примордиального состояния, до настоящего времени не выяснено.
Число растущих фолликулов зависит от возраста женщины. Так, в 24 – 25 лет число растущих фолликулов, покидающих примордиальный пул, составляет около 37 в день, в 34 – 35 лет – 11, а к 44 – 45 годам – только 2.
Гонадотропинзависимый рост овариальных фолликулов начинается с повышения уровня ФСГ в конце предыдущего менструального цикла. Увеличение синтеза и выделения ФСГ гипофизом происходит по механизму отрицательной обратной связи в ответ на снижение уровня эстрадиола, прогестерона и ингибина при регрессе желтого тела. При этом формируется пул растущих антральных фолликулов, из которых выбирается доминантный – преовуляторный фолликул в последующем цикле.
Стадии фолликулогенеза от конца лютеиновой фазы предыдущего цикла делят на следующие этапы:
Набор когорты антральных фолликулов,
Селекция доминантного фолликула,
Овуляция с разрывом фолликула и выходом ооцита,
Формирование и функционирование желтого тела.
Повышение уровня ФСГ в конце лютеиновой фазы предыдущего цикла стимулирует рост антральных фолликулов с 1-3 до 5-6 мм в ранней фолликулярной фазе цикла. С ростом фолликула резко уменьшается синтез ЭФР клетками гранулезы, который блокирует выработку ингибина и чувствительность клеток гранулезы к ФСГ.
Особое значение имеет базальный уровень ФСГ на 2 – 4 день менструального цикла. Этот показатель отражает минимальный уровень ФСГ, необходимый для формирования пула антральных фолликулов, и способность клеток гранулезы синтезировать ингибин и эстрадиол в ответ на действие ФСГ. Увеличение базального уровня ФСГ отражает уменьшение пула антральных фолликулов и, соответственно, уменьшение выработки ими ингибина В и эстрадиола.
Согласно двуклеточной теории стероидогенеза в яичниках, ЛГ стимулирует синтез из холестерина андрогенов в клетках теки, тогда как ФСГ стимулирует ароматизацию андрогенов в эстрогены в клетках гранулезы (схема 2).
В ранней фолликулярной фазе до 6 – 7 дня менструального цикла рост фолликулов зависит от ФСГ, их размер составляет в диаметре от 5 до 10 мм. Число растущих фолликулов четко коррелирует с возрастом женщины. В этот период ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток гранулёзы, синтез в них ЛГ-рецепторов, активацию ароматаз и продукцию ингибина В. ЛГ в ранней фолликулярной фазе влияет преимущественно на синтез андрогенов в клетках теки и имеет мало рецепторов на клетках гранулезы.
Максимального значения уровень ФСГ достигает к 5 – 6 дню цикла, после чего он снижается и затем повышается одновременно с ЛГ. Считается, что селекция доминантного фолликула происходит в период роста пула антральных фолликулов на 5 – 7 день менструального цикла при размере фолликулов 5 – 10 мм.
Доминантным становится фолликул наибольшего диаметра, с наибольшим числом клеток гранулезы и рецепторов ФСГ, что позволяет синтезировать наибольшее количество ингибина и эстрадиола. Доминантный фолликул может сохранить способность к дальнейшему росту и синтезу эстрадиола к моменту снижения уровня ФСГ.
Увеличение синтеза эстрадиола по механизму положительной обратной связи все больше повышает выработку ЛГ, что в свою очередь увеличивает синтез эстрадиола в клетках гранулёзы. В быстром росте лидирующего фолликула играют роль возрастающие концентрации эстрадиола и ИПФР, синтез которых в клетках гранулезы активируется под влиянием гормона роста и гонадотропинов. Синтез ингибина клетками гранулезы преовуляторного фолликула приводит к снижению выработки ФСГ гипофизом.
В остальных фолликулах, в которых синтез эстрадиола остается ФСГ-зависимым, снижающиеся дозы ФСГ вызывают процесс атрезии, механизм которого связан с апоптозом.
Состав фолликулярной жидкости доминантного и атретичных фолликулов различный. Доминантный фолликул характеризуется высокой концентрацией эстрадиола и высоким значением отношения уровня эстрадиола к тестостерону, что свидетельствует о высокой активности ароматаз, высокой концентрации ИПФР. В атретичном фолликуле, наоборот, высока концентрация тестостерона, отношение эстрадиола к тестостерону низкое, снижена концентрация ИПФР.
Процесс овуляции осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительной обратной связи стимулирует овуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10 – 12 часов после пика ЛГ или через 24 – 36 часов после пика эстрадиола. Базальная мембрана фолликула разрывается под влиянием различных ферментов и биологически активных субстанций в клетках гранулезы: протеолитических ферментов, плазмина, гистамина, коллагеназы, простагландинов, окситоцина и релаксина, под влиянием которых истончается стенка фолликула.
После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела – временного эндокринного органа, секретирующего прогестерон под влиянием ЛГ в течение 14 дней. В отсутствие беременности желтое тело подвергается лютеолизу и превращается в фиброзный рубец, белое тело.
К органам-мишеням действия половых гормонов относятся матка, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, жировая ткань, мышцы, кости. Клетки названных тканей и органов содержат рецепторы к половым гормонам. Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла) оказывают прямое влияние на состояние эндометрия, слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища.
В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои. Базальный слой слизистой оболочки матки прилежит к мышечному и состоит из желез и стромы, его толщина составляет 1 – 1,5 мм. В этом слое расположены самые нижние отделы и дно желез эндометрия. С базального слоя начинается процесс эпителизации и регенерации функционального слоя после менструаций, абортов, родов.
Циклические изменения в строении и функции матки в целом и, особенно, в строении и функции эндометрия под воздействием яичниковых гормонов, описываются под названием маточного цикла. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:
Пролиферации;
Секреции;
Десквамации;
Регенерации.
Фаза пролиферации эндометрия начинается после завершения регенерации слизистой оболочки, отторгнувшейся во время предшествующей менструации и длится до момента овуляции. Пролиферативная фаза заключается в росте эндометрия под влиянием эстрогенов, фиксируются множественные митозы. Эндометриальные железы сначала узкие и трубчатые, постепенно увеличиваются и начинают слегка извиваться. Происходит врастание спиральных артерий из базального слоя.
Фаза секреции продолжается от овуляции до начала менструации. В ранней стадии фазы секреции эпителиальные клетки под воздействием прогестерона прекращают деление и гипертрофируются. Маточные железы расширяются, становятся более разветвленными. Железистые клетки начинают секретировать гликоген, гликопротеины, липиды, муцин. В последующем просветы желез расширяются, стенки их становятся складчатыми. Спиральные артерии резко извилисты, образуют клубки. На 21-й 22-й дни (при 28-дневном цикле) эндометриальная строма становится отечной, возникает децидуальная реакция. Именно к этому времени эндометрий становится подготовленным к имплантации.
В случае отсутствии оплодотворения и имплантации происходит редукция желтого тела, что приводит к снижению эстрогенов и прогестерона в плазме. Уменьшение содержания стероидных гормонов яичников приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий. К концу поздней стадии фазы секреции вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия – ишемия, что приводит к гибели клеток и к отторжению функционального слоя и кровотечению (фаза десквамации). Менструальная жидкость состоит из крови и поверхностных эндометриальных тканей.
После возобновления секреции эстрадиола фолликулами яичников из тканей базального слоя происходит регенерация.
Железы слизистой оболочки канала шейки матки, секретирующие слизь, также подвергаются циклическим изменениям. После менструации количество слизи ограничено и она имеет вязкую консистенцию. В ответ на растущие уровни эстрадиола, секретируемого фолликулом во время более поздней фолликулярной фазы, количество слизи возрастает примерно в 30 раз. Слизь также меняет качество и становится более водянистой и пластичной. Прогестерон реверсирует эффекты эстрогенов на уровне слизистой шейки матки.
Вагинальные эпителиальные клетки также подвергаются влиянию эстрогенов и прогестерона. Во время ранней фолликулярной фазы слущенные влагалищные эпителиальные клетки являются базофильными и имеют везикулярные ядра. В ответ на повышающиеся уровни эстрадиола во второй половине фолликулярной фазы начинают доминировать ацидофильные клетки с пикнотическими ядрами. Во время лютеиновой фазы, когда повышается уровень прогестерона, доля ацидофильных клеток снижается.
ВОПРОС №11. ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ НА ПЛОД (АЛКОГОЛЬНАЯ ЭМБРИОФЕТОПАТИЯ, ТАБАЧНЫЙ СИНДРОМ ПЛОДА, ТОКСИКОМАНИЯ И НАРКОМАНИЯ, ПРОМЫШЛЕННЫЙ СИНДРОМ ПЛОДА, РАДИАЦИОННАЯ ЭМБРИОПАТИЯ).
ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ПЛОД ВОЗДЕЙСТВИЯ: ЭНДОГЕННЫЕ:
ИЗМЕНЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ CТРУКТУР
ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
«ПЕРЕЗРЕВАНИЕ» ПОЛОВЫХ КЛЕТОК
ВОЗРАСТ РОДИТЕЛЕЙ
ЭКЗОГЕННЫЕ: