22.Клиническое течение нормальных родов. Ведение родов. Излитие околоплодных вод. Показания к влагалищному исследованию в родах. Адаптация плода к родам.

Ранее вопросы, смотрите выше!

Продолжительность Р. у первородящих составляет 15—20 час., у повторнородящих — 10—12 час. В клин, течении нормальных Р. выделяют три периода: I период — раскрытие шейки матки (у первородящих продолжается 13—18 час., у повторнородящих— 10—11 час.); II период— изгнание плода (1—2 часа и от 30 мин. до 1 часа соответственно); III период — последовый (как правило, до 30 мин. у тех и других).

Период раскрытия шейки матки начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Схватки сначала бывают короткие, слабые и редкие (через 15—20 мин.). В последующем нарастает их продолжительность, сила и частота.

Во время схваток внутриматочное давление увеличивается до 80— 250 мм рт. ст. Схватки обычно вызывают болевые ощущения внизу живота и в крестце, причем степень болезненности индивидуальна.

Во время схваток происходит сокращение мышечных волокон матки (контракция), смещение мышечных волокон относительно друг друга (ретракция), растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладающими продольно расположенными мышечными волокнами в основном происходит контракция; в нижнем сегменте матки (шейка и перешеек), где большая часть волокон расположена циркуляторно,— дистракция. Несмотря на преобладание процессов растяжения в нижнем сегменте матки, сокращение его также является необходимым условием Р. Благодаря ретракции мышечные волокна после схватки не возвращаются в исходное состояние, поэтому сокращающееся тело матки растягивает и подтягивает мускулатуру шейки в сторону и вверх. Регистрация сокращений различных отделов матки с помощью многоканального гистерографа (см.) показала, что волна сокращений матки распространяется сверху вниз, от одного рога к другому, затем переходит на тело, а далее захватывает нижний сегмент с убывающей продолжительностью и интенсивностью. Это явление получило название тройного нисходящего градиента. Сокращения матки при этом начинаются неодновременно, но максимальное сокращение маточной мускулатуры происходит при нормальной родовой деятельности в одно и то же время в разных отделах матки. Это подтверждается тем, что вершины всех гистерограмм и записи интраамнионального давления совпадают. Благодаря ретракции тело матки становится короче, стенки его утолщаются, повышается внутрима-точное давление. С каждой схваткой происходит укорочение и расширение канала шейки матки (раскрытие шейки). Способствует раскрытию шейки матки и плодный пузырь (см. Плодные оболочки). Во время схватки повышается давление околоплодных вод и нижний полюс плодного пузыря смещается в сторону внутреннего зева, где он встречает меньшее препятствие и благодаря этому растягивает шейку матки. В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным зевом превращается в растянутую трубку, через к-рую возможно прохождение головки и туловища плода.

Т. о., в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: влечение снизу вверх за счет сокращения и ретракции продольной мускулатуры тела матки и давление сверху вниз за счет плодного пузыря. Основным при этом является действие маточной мускулатуры. По мере раскрытия шейки матки граница между телом матки и ее перешейком (контракционное, или пограничное, кольцо) поднимается вверх. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением (лобковым симфизом) коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев . У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним и в это время происходит укорочение шейки матки (рис.2). Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев расширяется на И —12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия чаще всего либо в широкой, либо в узкой части полости малого таза.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод (см.) на две части, т. к. головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом прилегания, или соприкосновения (рис. 3), к-рый делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения. Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки. Различают плоский пузырь, когда он не образует выпуклости, а плодные оболочки охватывают головку плода; цилиндрический, когда он значительно выступает из шейки матки; грушевидный, выступающий во влагалище при неполном раскрытии шейки матки. Плоский и грушевидный плодные пузыри могут задерживать течение родов.

После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод (см. Преждевременное отхождение вод); если воды изливаются после начала Р., но до полного открытия шейки матки,— излитие вод раннее. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки (запоздалый разрыв плодного пузыря). Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются и плод рождается покрытый плодными оболочками (рождение «в сорочке»). Иногда наблюдается «двойной» разрыв плодных оболочек: пузырь рвется не на нижнем полюсе, около наружного зева, а выше («высокий разрыв»). В таких случаях при вступившей и продвигающейся головке отверстие в плодном пузыре закрывается и в дальнейшем течении Р. при влагалищном исследовании находят напрягающийся плодный пузырь. После излития околоплодных вод схватки на нек-рое время прекращаются или ослабевают, а затем вновь становятся сильными.

Период изгнания. В этот период происходит изгнание плода из матки за счет потуг — одновременного ритмичного сокращения мышц матки и брюшного пресса.

Интенсивность сокращения матки в I и во II периоде Р. неодинакова. Во II периоде родов наблюдается нек-рое снижение интенсивности сокращений матки, но присоединяющиеся сокращения брюшного пресса способствуют продолжению Р. Во время потуг дыхание задерживается, диафрагма опускается, мышцы живота напрягаются, повышается внутрибрюшное давление. Потуги возникают рефлекторно, за счет раздражения пресакралыюго нервного сплетения предлежащей частью плода.

Под влиянием потуг плод продвигается но родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая вращательные, сгибательные и разгибательные движения и преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна и вульварного кольца. С момента приближения головки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступательных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, к-рая вне потуг снова скрывается, половая щель смыкается. Происходит врезывание головки (рис.4, а). С дальнейшим развитием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о прорезывании головки (рис. 4, б).

При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная область головки плода, в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади (рис. 4, в); личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате к-рого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки; при первой позиции личико йоворачивается к правому бедру матери (рис. 4, г), при второй — к левому.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико (плечико, обращенное к лонному сочленению) задерживается под лонным сочленением и затем рождается (рис. 4, д), над промежностью выкатывается заднее плечико — плечико, обращенное к промежности (рис. 4, е), а затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Вытекают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки плода, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тканей родовых путей.

Последовый период начинается после рождения плода. При этом происходит отделение плаценты от матки и рождение последа в результате схваток и потуг (см. Последовый период).

Показания к влагалищному исследованию

•  Начало родовой деятельности.

•  Каждые 6 ч для оценки акушерской ситуации.

•  Излитие околоплодных вод.

•  Дистресс плода.

•  Для проведения амниотомии.

•  Перед введением наркотических анальгетиков.

•  Перед предстоящей операцией.

•  При многоплодной беременности после рождения первого плода.

•  Кровотечение в родах (при развернутой операционной).

•  Подозрение на слабость и дискоординацию родовой деятельности.

•  Подозрение на неправильное вставление предлежащей части.

Родившемуся ребенку отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Ребенок кричит, активно двигает конечностями. Врач оценивает его состояние в первую минуту и на пятой минуте после рождения по шкале Апгар.

Оценка по шкале Апгар при рождении в 0-3 балла (пульс менее 120 уд/мин, замедляющийся, отсутствие дыхания или его изменения, кожа бледная, мышечная атония) соответствует тяжёлой асфиксии. Оценка через 1 минуту после рождения в 4-6 баллов (неустановившееся дыхание, частота сердцебиений 120 уд/мин и более, сниженный мышечный тонус, слабый ответ на раздражение) соответствует средней степени асфиксии. Оценка через 5 мин после рождения в 6 баллов и ниже является показанием для интенсивной терапии или продолжения реанимационных мероприятий.

Оценка по шкале Апгар 7-10 баллов - норма.

Производят первичный туалет новорожденного и первичную обработку пуповины: ее протирают стерильным тампоном, смоченным в 96 спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завертывают в стерильную салфетку. Веки протирают стерильными тампонами. Проводят профилактику бленорреи: оттягивают нижнее веко каждого глаза и на вывернутые веки закапывают стерильной пипеткой по 1-2 капли 30% раствора альбуцида или свежеприготовленного 2% раствора азотнокислого серебра. На обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых несмывающейся краской пишут дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.

Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, переносят в детскую комнату на пеленальный столик. На этом столике акушерка производит первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96 спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода или 5% раствором перманганата калия. Здоровым детям вместо лигатуры накладывают на пуповину скобку Роговина или пластиковый зажим. Перед наложением скобки или зажима место среза пуповины также протирают 96 спиртом, двумя пальцами выжимают вартонов студень и накладывают скобку, отступая на 0,5 см от пупочного кольца. Над скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком производят открытым способом.

Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом.

После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного и его взвешивают, определяя массу плода. Затем его завертывают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 часа. Через 2 часа переносят в отделение новорожденных. Недоношенных новорожденных, с подозрением на травму переводят в отделение новорожденных сразу после первичного туалета для проведения специальных лечебных мероприятий