17.Доношенная, недоношенная и переношенная беременность. Определение понятий зрелости и незрелости новорожденного. Особенности ведения преждевременных родов.

Доношенным считают плод, родившийся после 37 нед гестации с массой тела 2500 г и более (в среднем 3500 г) и длиной 45 см и более (в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в период от 22 до 37 нед (термин «невынашивание» означает прерывание беременности до 22 нед). Прерывание беременности до 16 нед -ранний самопроизвольный выкидыш, от 16 до 22 нед — поздний самопроизвольный выкидыш, от 22 до 37 нед — преждевременные роды.

Беременность называют переношенной (англ. — posttenn pregnancy),

если ее длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми (англ. — postterm labor, delivery).Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости» (англ. — postmaturity, postmature

fetus, infant). Хотя эти два понятия часто путают, «переношенность» и «перезрелость» не синонимы. Возможны как и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (англ. — term delivery) перезрелым плодом. «Переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности превосходит 42 нед, а по результатам инструментальных (в основном УЗИ, КТГ) исследований признаков перенашивания не обнаруживают, принят термин «пролонгированная беременность» (только в Рос-

сии; в МКБ-10 такой нозологической единицы не выделяют).

Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на го лове длиной 2-3 см. Пушок (lanugo) сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Возможны ситуации доношенного незрелого плода и реже недоношенного зрелого плода.

Головка зрелого плода состоит из мозговой и лицевой частей. Мозговая

часть имеет семь костей: две лобные, две височные, две теменные и одну затылочную.

Кости лицевого черепа не оказывают существенного влияния на течение биомеханизма родов.

Акушеру необходимо знать:

• малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) — от центра большого родничка до подзатылочной ямки; он равен 9,5 см; окружность, соответствующая ему, равна 32 см;

• средний косой размер (diameter suboccipito-frontalis) — от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы (передний угол большого родничка), равен 10 см; окружность, ему соответствующая, — 33 см;

• большой косой размер (diameter mento-occipitalis) — от подбородка до макушки (vertex)-, он равен 13,5 см; окружность, ему соответствующая, — 42 см;

• прямой размер (diameter fronto-occipitalis) — от надпереносья (glabella) до затылочного бугра; размер этот равен 12 см; о кружность, соответствующая ему, — 34 см;

• вертикальный, или отвесный, размер (diameter hyobregmaticus) —

от подъязычной кости до центра большого родничка; он равен 9,5 см;

окружность, соответствующая ему, — 32 см;

• большой поперечный размер (diameter biparietalis) — расстояние между наиболее отдаленными точками теменных бугров; оно равно

9,5 см;

• малый поперечный размер (diameter bitemporalis) — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва, т.е. височными

ямками, оно равно 8 см.

На туловище зрелого плода различают:

• поперечный размер плечиков (distantia biacromialis), равный 12 см, по окружности — 35 см;

• поперечный размер ягодиц (distantia biiliacus), равный 9 см, по окружности — 28 см.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки недоношенности: масса тела менее 2500 г, рост менее 45 см, на коже много сыровидной смазки (pernix caseosa), подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком (lanugo), волосы на голове

небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими половыми губами, крик тон -

кий (писклявый).

Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана. У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недо статочность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгаци -

онная желтуха. Они склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска и они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

По клинической картине следует различать угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояс ничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус магки повышены, что может быть подтверждено данными наружной гистерографии. При акушерском исследовании шейка матки сохранена, наруж ный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик

пальца. Повышена двигательная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или схватки. При акушерском исследовании отмечают укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика сглаживания шейки матки или раскрытия маточного зева (более 3-4 см).

Особенности течения преждевременных родов:

К ним относят преждевременное излитие околоплодных вод (40%),аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные роды вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуля -

ции; гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты; инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде.

Диагностика преждевременных родов требует тщательного клиниче ского обследования. При обследовании беременной необходимо выяснить причину преждевременных родов, определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся) ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (табл. 18-1)

Параметры:.

Схватки

Разрыв оболочек

Кровотечение

Открытие маточного зева

Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше (6 баллов и более), тем вероятнее начало активной фазы родов, и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжи-дательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения преждевременных родов.

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов основано на

следующих принципах.

• Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики): магния сульфат (длительное внутривенное введе ние раствора), (3-адреномиметики (фенотерол, тербуталин, гексопреналин, ритодрин и др.), этанол (10% раствор внутривенно капельно), блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.) .

• Постельный или полупостельный режим.

• Применение аналогов прогестерона в I и II триместрах беременности (дидрогестерон по 10-20 мг в сутки внутрь).

• В ряде случаев применение глюкокортикоидов (дексаметазон, метилпреднизолон).

• Фитотерапия.

• Витаминотерапия (токоферолы и др.).

• Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной деятельности матки: ЧЭНС, электроаналгезия, иглорефлексотерапия,электрофорез ионов магния синусоидальным модулированным током и др.

• Регуляция стула (борьба с запорами).

• Спазмолитики: метоциния йодид 1 мл, 0,1% раствора внутримышечно, баралгинА (2 мл), дротаверин (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-4 раза в сутки), папаверин (2 мл 2% раствора внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, служащих причиной преждевременных родов (инфекции, экстра -

генитальные заболевания, плацентарная недостаточность и другие осложнения течения беременности).

Вопрос о ведении преждевременных родов нужно решать индивидуально в зависимости от причин, вызвавших их, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за состоянием плода, раскрытием маточного зева, характером родовой деятельности, вставлением головки. Следует широко применять спазмолитические препараты. При обезболивании в I периоде родов надо избегать применения тримеиередина, влияющего на дыхательный центр плода.Целесообразно использовать регионарную анестезию, баралгин , электроаналгезию, акупунктуру, закись азота. Роды ведут без защиты промежности. Преждевременные роды проводят под постоянным кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 ч. Во II периоде родов осуществляют профилактику кровотечения путем внутривенного введения окситоцина. Отделять ребенка от матери целесообразно сразу после рождения и с первых секунд, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного. При рождении должен

присутствовать неонатолог.