10. Дифференциальная диагностика

• постэнтерический синдром Рейтера (анамнез, отсутствие первичного поражения половых органов, урогенитальной хламидийной инфекции у больного и полового партнера, наличие сальмонеллеза, йерсениоза и т.д.);

• гонорейный артрит (гонококкемия при наличии гонококков в гнойной синовиальной жидкости, быстрая деструкция суставных поверхностей при неправильном лечении, высокая эффективность антибиотиков);

• РА (положительные реакции Ваалера-Розе, латекс-тест, дерматоловая проба); при РА дифференциально-диагностическое значение имеют: исследование синовиальной жидкости, выявляющее ее воспалительный характер; наличие РФ; высокий рагоцитоз; снижение общей гемолитической активности комплемента; характерные гистологические изменения при биопсии синовиальной оболочки сустава; кроме того, РА, как правило, имеет неуклонно прогрессирующее течение, встречается преимущественно у женщин, при нем преобладает симметричное поражение верхних конечностей, а крестцово-подвздошные сочленения также симметрично вовлечены в патологический процесс только в далеко зашедших случаях;

• анкилозирующий спондилоартрит, для которого характерны: моноолигоартрит преимущественно нижних конечностей, включая тазобедренные суставы; медленное прогрессирование; утренняя скованность и боли в позвоночнике; ранний двусторонний сакроилеит; экзостозы тазовых и пяточных костей; частое обызвествление связок позвоночника; нехарактерны: частое и выраженное вовлечение в процесс сухожилий и бурс пяточных областей; сосискообразная деформация пальцев стоп; ограниченные поражения позвоночника; отрицательный тест «умышленной провокации» после массажа предстательной железы;

• подагра: приступы острого моноартрита с утренними болями, деформация, тугоподвижность суставов; образование тофусов – отложений уратов в околосуставных тканях, хрящах, синовиальных оболочках, чаще – на ушных раковинах, локтевых поверхностях предплечий, в области пяточных сухожилий; гиперурикемия, гиперурикозурия, иногда – с функциональными нарушениями и структурными изменениями почек, нефролитиазом, обнаружением кристаллов уратов в синовиальной жидкости;

• псориатический артрит: асимметричный моно-олигоартрит, характерная локализация в области дистальных межфаланговых суставов кистей, мутилирующий артрит, веретенообразная отечность с малиновой окраской кожи суставов пальцев, сакроилеит, спондилоартрит, изменения ногтей по типу «наперстка» или «масляных пятен», более интенсивные костные деструкции на рентгенограмме – остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, признаки паравертебральной кальцификации, псориатические бляшки на коже; наличие иммуногенетических маркеров псориаза – антигенов HLA-B13, B-17, B-37; повышение уровня сывороточных IgA к цитокератину 18 и эпидермальным кератинам.

11. Лечение

На I стадии БР терапию начинают с ингибирующих хламидии антибиотиков (тетрациклин, макролиды, фторхинолоны), которые назначают на 4–7 нед. Это лечение сочетают с осторожной местной терапией урогенитального очага инфекции, дезинтоксикационными и десенсибилизирующими (гемодез, унитиол и др.) препаратами, нестероидными противовоспалительными препаратами – НПВП (вольтарен, индометацин, диклофенак и др.). Кортикостероидные гормоны в I стадии болезни применяют лишь в очень тяжелых случаях с выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой. Больные БР должны быть госпитализированы, но им противопоказан полный покой; напротив, необходимы постоянные активные движения в пораженных суставах, чтобы не допустить развития контрактур, особенно в затянувшихся и хронических случаях.

Во II стадии БР наряду с антибактериальной терапией решающее значение приобретают глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, препараты группы хингамина. Так, метотрексат и проспидин показаны при наличии распространенных псориазиформных высыпаний и кератодермии, препараты золота (кризанол) – при тенденции к затяжному течению и в хронических случаях.

Разрешению инфильтративных процессов в предстательной железе способствуют ферменты: лидаза, трипсин и т.д. При значительном выпоте в суставную сумку в период острой атаки рекомендуется удаление синовиальной жидкости с последующим введением в полость сустава кортикостероидных гормонов или цитостатиков. К уменьшению отека, гиперемии, боли в суставах и утренней скованности быстро приводит фотофорез (экстракорпоральная фотохимиотерапия)

Для местного лечения офтальмий рекомендуют глазные капли софрадекс или раствор интерферона. Кожные поражения лечат мазями с глюкокортикоидами (элоком и др.), при цирцинарном и ксеротическом баланите назначают крем «Тридерм», при эрозивных процессах во рту – полоскания с раствором фурацилина, марганцовокислого калия, натрия гидрокарбоната, солкосерил-дентальную пасту. Транквилизаторы и психотерапия не противопоказаны, так как успех лечения, особенно в тяжелых и хронических случаях, во многом зависит от усилий, терпения и веры в выздоровление.