03. Соматоскопия / Соматоскопия

ДАННЫЕ НАРУЖНОГО ОСМОТРА (СОМАТОСКОПИЯ)

При осмотре кожи обращают внимание на сухость, влажность, цвет, упругость, наличие сыпи, мозолей, необычной пигментации, сосудистого рисунка. Кожа описывается как чистая, сухая, влажная, упругая, вялая или при выявлении патологических изменений – соответствующие изменения.

Жироотложение. Наиболее удобным и достаточно объективным является определение толщины кожно-жировых складок калипером. Для характеристики развития подкожного жира

и равномерности распределения его по всему телу обычно поль-зуются измерением кожно-жировой складки в 16 различных точках тела. На практике же часто ограничиваются измерением толщины подкожно-жировой складки в одной точке – под ниж-ним углом лопатки. Для этого исследователь захватывает двумя пальцами левой руки участок кожи до 5 см под нижним углом правой лопатки в косом направлении (сверху вниз, изнутри кна-ружи), не вызывая болезненного ощущения у исследуемого, слегка ее оттягивает и накладывает на образовавшуюся складку ножки калипера, фиксируя толщину складки. Записывается половина величины кожной складки (т.е. толщина подкожного жирового слоя с кожей) в мм. Складку надо брать быстро, так как при длительном сжатии она утончается.

Жироотложение считается выраженным слабо (ниже среднего), если у мужчин толщина половинной величины кожной складки менее 7 мм, умеренным (среднее) – при 7–10 мм и выраженным (выше среднего) при более 10 мм. У женщин соответ-ственно – до 10 мм, 10–15 мм и более 15 мм. Необходимо ука-зать равномерность развития подкожножировой клетчатки.

Приблизительное процентное содержание жировой мас-сы в теле можно оценить по измерению толщины двух жиро-вых складок:

1)на правом трицепсе,

2)на передней брюшной стенке справа от пупка.

Оценка процентного содержания жировой массы в теле проводится по суммарной толщине кожно-жировых складок

(табл. 2, 3).

Развитие мускулатуры оценивают как хорошее, среднее и слабое – по состоянию тонуса, объема и рельефа мышц. При слабом развитии (ниже среднего) – рельеф мышц сглажен, тонус и объем снижены. Среднее развитие мускулатуры характеризуется слабо выраженным рельефом в покое, мышца хорошо контурируется при спокойном движении, отмечается средний объем и упругость. При хорошем развитии мускулатуры (выше среднего) рельеф выражен в состоянии покоя, объем повышен, тонус нормальный или повышен.

Т а б л и ц а 3

Процентное содержание жировой ткани в организме (по П. Дюренбергу)

Форма грудной клетки. Основные признаки, определяющие форму грудной клетки, – соотношение ее переднезаднего и поперечного диаметров, контур передней стенки, величина

надчревного угла (угол Шарпи). Осматривать грудную клетку следует в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Форма грудной клетки, в соответствии с конституциональными типами, бывает трех видов: нормостеническая, астениче-

ская, гиперстеническая (рис. 5).

Нормостеническая (цилиндрическая) форма грудной клетки

характеризуется пропорциональностью соотношения между переднезадними и поперечными ее размерами, над- и подключичные пространства умеренно выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, межреберные пространства выражены не резко. Надчревный угол приближается к прямому.

Астеническая форма грудной клетки – достаточно плоская,

потому что переднезадний размер уменьшен по отношению к поперечному. Над- и подключичные пространства западают, лопатки отстоят от грудной клетки. Kрай Х ребра свободен и легко определяется при пальпации. Надчревный угол острый – меньше 90°.

Гиперстеническая (коническая) форма грудной клетки.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки узкие, над- и подключичные пространства слабо выражены. Надчревный угол тупой – больше 90°.

Рис. 5. Формы грудной клетки: а – гиперстеническая;

б– нормостеническая; в – астеническая

Врезультате перенесенных заболеваний и травм могут образовываться патологические формы грудной клетки (эмфизе-

матозная, «куриная» – наличие сплошного костного валика на месте срастания ребер с грудиной при сильной сдавленности грудной клетки с боков, впалая – плоская грудная клетка в сочетании с углублением в области грудины), асимметрия грудной клетки и ее деформации.

Спина. Осанку осматривают в привычной для обследуемого позе, во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. При проведении осмотра обследуемому предлагается раздеться до нижнего белья, снять обувь, стать свободно, ноги вместе или на ширине поперечного размера собственной стопы, руки свободно опущены.

При осмотре спереди (фронтальная плоскость) (рис. 6) оп-

ределяют:

положение головы (боковой наклон и ротация);

симметричность высоты стояния плеч;

симметричность высоты стояния ключиц;

симметричность форм, длин подмышечных складок;

симметричность по сосковой линии;

симметричность высоты стояния краев реберных дуг;

симметричность треугольников талии (образованы контуром

тела и внутренней поверхностью свободно опущенной руки);

симметричность высоты стояния гребней подвздошных остей;

симметричность высоты стояния коленных чашечек

форма грудной клетки, степень равномерности развития обеих сторон грудной клетки;

взаиморасположение и форма нижних конечностей;

степень развития и симметричность мускулатуры;

расположение пупка.

Рис. 6. Осмотр осанки спереди

При осмотре в профиль (сагиттальная плоскость) опре-

деляют:

положение головы (наклон вперед, назад);

соотношение частей тела: в сагиттальной плоскости ось тела и ось головы должны совпадать; ось тела должна быть перпендикулярна плоскости опорной поверхности; ноги должны быть разогнуты в коленных и тазобедренных суставах; передняя брюшная стенка должна отставать от передней грудной стенки

или находиться в одной плоскости;

выраженность физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости относительно вертикальной линии, опущенной от VII шейного позвонка.

В норме глубина изгибов в сагиттальной плоскости составляет 2–4 см. Нарушение выраженности физиологических изгибов в ту или иную сторону приводит к изменениям осанки с появлением патологических форм спины: плоская, круглая, кругло-

вогнутая, плосковогнутая (рис. 7).

Рис. 7. Нарушения осанки в сагиттальной плоскости:

а– круглая спина; б – плоская спина; в – плосковогнутая спина;

г– кругловогнутая спина

Круглая спина представляет собой выраженный грудной кифоз и значительное уменьшение поясничного лордоза. Угол наклона таза уменьшен, грудная клетка впалая, живот выпячен, ягодицы уплощены, колени слегка согнуты (см. рис. 7, а).

Кругловогнутая (седловидная, кифотическая) спина ха-

рактеризуется одновременно усилением грудного кифоза и поясничного лордоза; увеличен угол наклона таза, грудная клет-ка уплощена, живот выпячен, ягодицы выдаются назад (см. рис. 7,

г).

Плоская (выпрямленная) спина характеризуется сглаженностью физиологических изгибов позвоночника; угол наклона таза уменьшен, грудная клетка уплощена (см. рис. 7, б).

Плосковогнутая (лордическая) спина характеризуется уси-

лением поясничного лордоза и сглаженностью грудного кифоза

(см. рис. 7, в).

При осмотре сзади (фронтальная плоскость) (рис. 8) опре-

деляют:

общий наклон туловища в одну из сторон;

положение головы (наклон ее в одну из сторон);

симметричность расположения плеч;

симметричность удаления углов лопаток от позвоночного столба (расстояние от внутренних углов лопаток до позвоноч-

ника по горизонтали);

симметричность форм и длин подмышечных складок

справа и слева;

отклонение позвоночника от средней линии вправо или

влево (расположение линии остистых отростков позвонков);

симметричность высоты стояния гребней и задних верх-

них остей подвздошных костей;

симметричность формы и высоты стояния ягодичных

складок;

симметричность высоты стояния подколенных ямок;симметричность внутренней и наружной лодыжек.

Рис. 8. Осмотр осанки сзади

Расположение на разных уровнях симметричных ориентиров опорно-двигательного аппарата, таких как ушные раковины, сосцевидные отростки, лопатки, соски (у мужчин), реберные дуги, треугольники талии, гребни и ости таза, ягодичные складки, подколенные ямки, лодыжки, может являться признаком сколиотической осанки или сколиоза позвоночника, проявлением мышечных дисбалансов на различных уровнях и диспластических изменений опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся его костной деформацией.

Во фронтальной плоскости различают два вида нарушений осанки. Асимметричная (сколиотическая) осанка характеризу-

ется нарушением срединного положения частей тела и отклонением остистых отростков от вертикальной оси. В отличие от сколиоза, не возникает торсии позвонков, и при разгрузке позвоночника все виды асимметрии устраняются.

Вялая осанка характеризуется общей слабостью мышечносвязочного аппарата, невозможностью длительно удерживать туловище в правильном положении, частой сменой положения тела в пространстве.

В горизонтальной плоскости (положение лежа) оценивают наличие ротации плечевого пояса, тазового пояса и тел позвонков (скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга).

Сколиоз – это заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающееся с торсией позвонков.

Различают простые сколиозы, при которых позвоночник имеет одну первичную дугу искривления, и сложные – с вторичными (компенсаторными) противодугами – S-образный сколиоз. В зависимости от того, куда смотрит выпуклая часть дуги, различают правосторонний и левосторонний сколиозы. В зависимости от локализации выделяют сколиоз шейного, грудного, шейно-грудного, поясничного, грудопоясничного отделов позвоночника.

Рис. 9. Измерение углов сколиотической дуги:

а– по методу Д. Кобба; б – по В.Д. Чаклину

Рентгенологически определение угла позвоночника осуществляется по методу Кобба (рис. 9, а), который состоит в измерении величины угла, образованного перпендикулярами,

восстановленными навстречу друг другу от касательных к верхним поверхностям нейтральных позвонков, сохраняющих нормальное положение. Угол сколиотической дуги (УСД) по В.Д. Чаклину: УСД = 180° – угол Кобба. (рис. 9, б). Разница в том, что, по Чаклину, чем больше градусов, тем легче степень болезни, а по Коббу – наоборот.

Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (по В.Д. Чаклину)

I степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления, позвоночный столб при этом напоминает букву С. Клинически определяется небольшая асимметрия частей туловища: лопаток, надплечий, треугольников талии (пространство, образующееся между талией и внутренней поверхностью свободно висящей руки больного). Линия остистых отростков слегка искривлена. В отличие от нарушения осанки, в положении больного лежа при сколиозе I степени искривление линии остистых отростков сохраняется. На стороне искривления – надплечье выше другого, может определяться небольшой мышечный валик. На рентгенограмме – угол Кобба (угол искривления) до 10°, намечается (а иногда уже определилась) торсия позвонков в ви-

де небольшого отклонения остистых отростков от средней линии и асимметрия корней дужек. Угол сколиотической дуги по Чаклину 175–170° (рис. 10).

IIстепень отличается от I появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы S. Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса

всторону. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически, имеет место реберное выбухание, четко определяется мышечный валик. Нередко таз со стороны сколиоза опущен. Деформации носят стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления кривизны добиться невозможно. Рентгенологически отмечаются выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол Кобба – от 11° до 30°. Угол сколиотической дуги по Чаклину 169–150° (см. рис. 10).

IIIстепень сколиоза. Позвоночный столб имеет не менее

двух дуг. Асимметрия частей туловища увеличивается, грудная клетка резко деформирована; кзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб. Как правило, на вогнутой стороне искривления резко западают мышцы, и реберная дуга часто сближается с гребнем подвздошной кости. Ослабляются мышцы живота.Увеличивается ки-

фоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол Кобба на рентгенограмме – от 31° до 60°. Угол сколиотической дуги по Чаклину 149–120° (см. рис. 10).

IV степень сколиоза. Деформация позвоночника и груд-ной клетки становится грубой и фиксированной. У больных ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформа-ция таза , грудной клетки. Наблюдается резкое нарушение функции органов грудной клетки , нервной системы и всего организма в целом. Угол Кобба на рентгенограмме – более 60° и не изменяется в положении лежа. Угол сколиотической дуги по Чаклину < 120° (см. рис. 10).