Нефрология / 01. ХГН и ХБП / Лекция_ХБП
.pdf
Цели нефро/кардиопротективной стратегии
*Уменьшение распространенности в популяции терминальной почечной недостаточностью
*Уменьшение потребности в заместительной почечной терапии
*Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, смертности
*Сохранение качества жизни, трудоспособности
Раннее назначение нефропротективного лечения отдаляет необходимость диализа на несколько лет
СКФ, мл/мин
Brenner et al., 2001
Пути повышения эффективности ингибиторов АПФ и блокаторов
ангиотензиновых рецепторов (БРА)
•Раннее начало лечения
•Применение адекватно высоких доз
•Низкосолевая и малобелковая диета
•Сочетание с мочегонными
•Комбинация иАПФ и БРА, БРА и ингибитора
ренина (ИР), иАПФ и ИР ???
■ только при выраженной протеинурии и неэффективности монотерапии
Исследование ONTARGET, 25,620 больных
Сочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точки
Вгруппе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалось
Вгруппе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН
Выводы:
•Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего
•Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов - обоюдоострый меч
*Эффективные средства
лечения
—артериальной гипертонии
—сердечной недостаточности
—постинфарктного
кардиосклероза
—диабетической нефропатии
—«недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией
*Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек
*Тормозят прогрессирование атеросклероза
*Снижают риск сердечнососудистых катастроф и смертность
*При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения:
-острую почечную недостаточность
-повышение калия
-резкое падение артериального давления
*Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению
Факторы риска гипотонии и острой почечной недостаточности при назначении ингибиторов АПФ и сартанов
*пожилой и старческий возраст
*распространенный атеросклероз
*сердечная недостаточность
*стеноз или окклюзия почечной артерии
*гиповолемия
*применение диуретиков
*выраженное снижение функции почек
*сочетание с другими мощными антигипертензивными препаратами
Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХБП 3-5
*Препараты выбора - ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения
иЗа несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ
■отменить НПВП и мочегонные
■определить исходный уровень калия и креатинина крови
*Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз
*Тщательный мониторинг
■АД (по возможности - суточное автоматическое мониторирование)
■креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)
*Повышение креатинина до 30% допустимо, более 30% -опасно! Инструментальное обследование для верификации стеноза почечной артерии -УЗДГ