Нефрология / 01. ХГН и ХБП / Клинические практические рекомендации KDIGO
.pdf
Клинические практические рекомендации KDIGO
по лечению гломерулонефритов
KDIGO Clinical Practice Guideline
for Glomerulonephritis
Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 http://www.kidney-international.org
Перевод Л.С. Бирюковой, Е.В. Захаровой и Е.В. Кальяновой под общей редакцией Е.В. Захаровой
Перевод выполнен по инициативе РДО и одобрен KDIGO
Все права принадлежат KDIGO,
воспроизведение возможно только с разрешения KDIGO и РДО
|
3 |
СОДЕРЖАНИЕ |
|
Клинические практические рекомендации KDIGO |
|
по лечению гломерулонефритов |
|
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis |
|
Список таблиц и алгоритмов............................................................................................... |
4 |
Список сокращений............................................................................................................ |
5 |
Резюме / Abstract.................................................................................................................. |
8 |
Предисловие........................................................................................................................ |
9 |
Состав Рабочей группы..................................................................................................... |
10 |
Примечания....................................................................................................................... |
11 |
Номенклатура и описание оценки степени рекомендаций............................................. |
12 |
Основные положения рекомендаций............................................................................... |
13 |
Глава 1. Введение............................................................................................................... |
25 |
Глава 2. Основные принципы лечения гломерулярных заболеваний.............................. |
27 |
Глава 3. Стероид-чувствительный нефротический синдром у детей............................... |
37 |
Глава 4. Стероид-резистентный нефротический синдром у детей.................................. |
49 |
Глава 5. Болезнь минимальных изменений у взрослых.................................................... |
55 |
Глава 6. Идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз |
|
у взрослых.......................................................................................................................... |
60 |
Глава 7. Идиопатическая мембранозная нефропатия...................................................... |
66 |
Глава 8. Идиопатический мембранопролиферативный гломерулонефрит..................... |
83 |
Глава 9. Гломерулонефриты, связанные с инфекциями................................................... |
85 |
Глава 10. Иммуноглобулин-А-нефропатия....................................................................... |
97 |
Глава 11. Нефрит при пурпуре Геноха–Шенляйна......................................................... |
108 |
Глава 12. Волчаночный нефрит....................................................................................... |
112 |
Глава 13. Пауци-иммунный (малоиммунный) фокальный и сегментарный |
|
некротизирующий гломерулонефрит............................................................................. |
127 |
Глава 14. Лечение гломерулонефрита, обусловленного антителами |
|
к гломерулярной базальной мембране............................................................................ |
136 |
Благодарности.................................................................................................................. |
140 |
Литература ....................................................................................................................... |
141 |
4 |
СПИСОК ТАБЛИЦ И АЛГОРИТМОВ |
|
Список таблиц и алгоритмов |
|
Таблица 1. |
Определения, используемые при НС у детей ................................................................... |
38 |
Таблица 2. |
Метаанализ РКИ применения кортикостероид-сберегающих препаратов |
|
|
у детей с ЧР или СЗ СЧНС ................................................................................................ |
42 |
Таблица 3. |
РКИ, сравнивающие кортикостероид-сберегающие препараты при ЧР |
|
|
и СЗ СЧНС ........................................................................................................................ |
43 |
Таблица 4. |
Преимущества и недостатки назначения кортикостероид-сберегающих |
|
|
препаратов в качестве терапии первой линии при ЧР или СЗ СЧНС ............................ |
46 |
Таблица 5. |
Исследования КНИ при СРНС......................................................................................... |
51 |
Таблица 6. |
Ремиссии в контрольных группах, леченных кортикостероидами, |
|
|
в рандомизированных исследованиях СРНС ................................................................... |
53 |
Таблица 7. |
Терапия цитостатиками при СРНС .................................................................................. |
53 |
Таблица 8. |
Режимы дозирования при БМИ ....................................................................................... |
56 |
Таблица 9. |
Причины ФСГС................................................................................................................. |
61 |
Таблица 10. |
Определения нефротического синдрома у взрослых пациентов с ФСГС........................ |
62 |
Таблица 11. |
Режимы терапии................................................................................................................. |
65 |
Таблица 12. |
Известные причины МН (% у взрослых).......................................................................... |
66 |
Таблица 13. |
Известные причины МН.................................................................................................... |
68 |
Таблица 14. |
Определения полной и частичной ремиссии при ИМН.................................................. |
69 |
Таблица 15. |
Циклическая кортикостероидно-цитостатическая терапия |
|
|
при ИМН («схема Понтичелли»)....................................................................................... |
70 |
Таблица 16. |
Риски и преимущества режима циклической кортикостероидно- |
|
|
цитостатической терапии при ИМН................................................................................. |
71 |
Таблица 17. |
Противопоказания к использованию режима циклической |
|
|
кортикостероидно-цитостатической терапии при ИМН................................................. |
73 |
Таблица 18. |
Режимы применения КНИ при ИМН.............................................................................. |
74 |
Таблица 19. |
Исследования при МН в педиатрии ................................................................................. |
81 |
Таблица 20. |
Заболевания, ассоциированные с гистологической картиной |
|
|
мембранопролиферативного ГН....................................................................................... |
83 |
Таблица 21. |
Инфекции, ассоциированные с гломерулонефритом...................................................... |
86 |
Таблица 22. |
Лечение HCV-инфекции в соответствии со стадиями ХБП............................................ |
89 |
Таблица 23. |
Коррекция доз лекарственных препаратов для лечения HBV-инфекции |
|
|
в зависимости от функции почек (по клиренсу эндогенного креатинина)..................... |
91 |
Таблица 24. |
Спектр заболеваний почек у ВИЧ-инфицированных пациентов.................................... |
93 |
Таблица 25. |
Клинико-морфологическая классификация нефропатий, ассоциированных |
|
|
с шистосомозом.................................................................................................................. |
94 |
Таблица 26. |
Режимы применения кортикостероидов у больных ИГАН............................................ |
100 |
Таблица 27. |
Определение ответа на терапию при ВН......................................................................... |
114 |
Таблица 28. |
Режимы инициальной терапии ВН, класс III/класс IV.................................................. |
115 |
Таблица 29. |
Критерии диагностики и определения рецидивов ВН................................................... |
123 |
Таблица 30. |
Режимы лечения, рекомендуемые для АНЦА-васкулитов с ГН.................................... |
128 |
Таблица 31. |
Лечение анти-ГБМ ГН..................................................................................................... |
136 |
Алгоритм 1. |
Алгоритм ведения пациентов с ОПП, ассоциированным с макрогематурией.............. |
106 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
5 |
|
Список сокращений |
АД |
Артериальное давление |
АКТГ |
Адренокортикотропный гормон |
АНЦА |
Антитела к цитоплазме нейтрофилов |
АФС |
Антифосфолипидный синдром |
иАПФ |
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента |
БРА |
Блокаторы рецепторов ангиотензина |
БМИ |
Болезнь минимальных изменений |
оБ/К |
Отношение белка к креатинину мочи |
ВААРТ |
Высокоактивная антиретровирусная терапия |
ВН |
Волчаночный нефрит |
ВИЧ |
Вирус иммунодефицита человека |
ВИЧАН |
ВИЧ-ассоциированная нефропатия |
в/в |
Внутривенно |
ГБМ |
Гломерулярная базальная мембрана |
ГСД |
Группа сбора доказательств |
ГШП |
Пурпура Геноха–Шенляйна |
ДИ |
Доверительный интервал |
ИГ |
Иммуноглобулины |
ИГАН |
Иммуноглобулин-А-нефропатия |
ИМН |
Идиопатическая мембранозная нефропатия |
ИМТ |
Индекс массы тела |
КНИ |
Ингибиторы кальциневрина |
КлКр |
Клиренс креатинина |
ММФ |
Микофенолата мофетил |
МНО |
Международное нормализованное отношение |
МПГН |
Мембранопролиферативный гломерулонефрит |
МезПГН |
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит |
ОКН |
Острый канальцевый некроз |
ОПП |
Острое почечное повреждение |
ОР |
Относительный риск |
ОШ |
Отношение шансов |
СКВ |
Системная красная волчанка |
СКр |
Сывороточный креатинин |
СКФ |
Скорость клубочковой фильтрации |
СО |
Стандартное отклонение |
РАС |
Ренин-ангиотензиновая система |
РКИ |
Рандомизированные контролируемые исследования |
рСКФ |
Расчетная скорость клубочковой фильтрации |
СРНС |
Стероид-резистентный нефротический синдром |
СЧНС |
Стероид-чувствительный нефротический синдром |
СЗ СЧНС |
Стероид-зависимый стероид-чувствительный нефротический синдром |
ТТП |
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура |
ТЭЛА |
Тромбоэмболия легочной артерии |
тХПН |
Терминальная стадия хронической почечной недостаточности |
6 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
ФСГС |
Фокальный сегментарный гломерулосклероз |
ХБП |
Хроническая болезнь почек |
ЧР СЧНС |
Часто рецидивирующий стероид-чувствительный нефротический синдром |
ALMS |
Исследование ведения волчаночного нефрита Aspreva |
АРОL1 |
Аполипопротеин L1 |
CYCAZAREM |
Исследование циклофосфамида и азатиоприна для поддержания ремиссии |
HCV |
Вирус гепатита С |
HBV |
Вирус гепатита В |
ISKDS |
Международное исследование болезней почек у детей |
MAINTAIN |
Исследование поддерживающей терапии нефрита |
MEPEX |
Исследование метилпреднизолона и плазмообмена при АНЦА-васкулитах |
MDRD |
Модификация диеты при заболеваниях почек |
NIH |
Национальный институт здоровья США |
NPHS1 |
Нефрин |
NPHS2 |
Подоцин |
NYHA |
Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация |
PROMS |
Пациент-ассоциированные исходы |
RAVE |
Ритуксимаб в лечении гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита |
RITUXVAS |
Исследование ритуксимаба при васкулитах |
USRDS |
Служба почечных данных США |
7vPCV |
Гептавалентная конъюгированная вакцина |
23vPPV |
23-валентная полисахаридная вакцина |
7
Уважаемые коллеги!
В этом выпуске мы представляем Вашему вниманию полный перевод рекомендаций KDIGO по гломерулонефритам.
Перевод основных положений этих Рекомендаций был опубликован отдельной брошюрой, включавшей также перевод основных положений Рекомендаций по острому почечному повреждению и анемии
ипараллельные английские тексты, выпущенной специально к семинару «Дни нефрологии в СанктПетербурге 2012» еще до опубликования оригинальных версий Рекомендаций по гломерулонефритам
ианемии.
Кнастоящему времени в нашем журнале опубликован полный перевод Рекомендаций по анемии (Нефрология и диализ, том 15, номер 1, стр. 14–53), полный перевод Рекомендаций по ОПП и переводы Рекомендаций KDIGO, выпущенных в 2013 г., находятся в процессе подготовки к печати.
Все переводы осуществляются по инициативе Российского диализного общества и одобрены Исполнительным комитетом KDIGO.
Все права принадлежат KDIGO и РДО.
Все опубликованные к настоящему времени переводы Вы можете найти на сайтах РДО, KDIGO и ISN.
Е.В. Захарова, член Исполнительного комитета KDIGO, заместитель председателя РДО,
заместитель главного редактора журнала «Нефрология и диализ»
8 |
РЕЗЮМЕ |
Резюме
Клинические практические рекомендации по лечению гломерулонефритов (ГН) 2011 г., разработанные инициативной группой по улучшению глобальных исходов заболеваний почек [Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)], имеют цель содействовать практическим врачам в оказании помощи взрослым пациентам
идетям с ГН. Разработке рекомендаций предшествовал длительный процесс детального изучения доказательств
ипредварительного анализа. Рекомендации содержат разделы, посвященные различным гломерулярным заболеваниям: стероид-чувствительному нефротическому синдрому и стероид-резистентному нефротическому синдрому у детей; болезни минимальных изменений; идиопатическому фокальному сегментарному гломерулосклерозу; идиопатической мембранозной нефропатии; мембранопролиферативному гломерулонефриту; гломерулонефриту, ассоциированному с инфекционными заболеваниями; ИГА-нефропатии; нефриту при пурпуре Геноха–Шенляйна; волчаночному нефриту; пауци-иммунному фокальному и сегментарному некротизирующему гломерулонефриту; анти-ГБМ антительному гломерулонефриту. Подходы к лечению освещены в каждом разделе, рекомендации основаны на результатах систематического обзора проведенных исследований. Оценка качества доказательности и силы рекомендаций основана на выделении соответствующих степеней. Кроме того, обсуждаются ограничения доказательной силы и высказываются предложения по проведению дальнейших исследований.
ЦИТИРОВАНИЕ
При цитировании этого документа должен использоваться следующий формат: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.
Ключевые слова: Клинические практические рекомендации KDIGO; гломерулонефриты; нефротический синдром; рекомендации, основанные на доказательствах; систематический обзор.
Abstract
The 2011 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis (GN) aims to assist practitioners caring for adults and children with GN. Guideline development followed an explicit process of evidence review and appraisal. The guideline contains chapters on various glomerular diseases: steroid-sensitive nephrotic syndrome in children; steroid-resistant nephrotic syndrome in children; minimal-change disease; idiopathic focal segmental glomerulosclerosis; idiopathic membranous nephropathy; membranoproliferative glomerulonephritis; infection-related glomerulonephritis; IgA-nephropathy; Henoch–Schonlein purpura nephritis; lupus nephritis; pauci-immune focal and segmental necrotizing glomerulonephritis; and anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis. Treatment approaches are addressed in each chapter and guideline recommendations are based on systematic reviews of relevant trials. Appraisal of the quality of the evidence and the strength of recommendations followed the GRADE approach. Limitations of the evidence are discussed and specific suggestions are provided for future research.
CITATION
In citing this document, the following format should be used: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.
Key words: Clinical Practice Guideline; KDIGO; glomerulonephritis; nephrotic syndrome; evidence-based recommendation; systematic review.
ПРЕДИСЛОВИЕ |
9 |
Предисловие
Мы надеемся, что находящийся перед Вами документ послужит достижению ряда практических целей. Нашей основной задачей является улучшение качества медицинской помощи, и мы надеемся достичь этого, обеспечив клиницистам лучшее понимание доказательной базы, определяющей текущую клиническую практику. Создание детальных, основанных на доказательствах рекомендаций дает возможность также определить те области, в которых имеющихся доказательств недостаточно и требуются дальнейшие исследования. Определение области дальнейших исследований является очень важной, хотя часто недооцениваемой целью разработки практических клинических рекомендаций.
Мы использовали систему присвоения степеней – GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation), то есть градации анализа, разработки и оценки рекомендаций, для оценки доказательной силы и силы рекомендаций. Всего 4 (2%) из предлагаемых рекомендаций были оценены по качеству доказательности как имеющие степень А, тогда как 34 (20%) получили степень В, 66 (40%) были оценены как С, и 63 (38%) – как D. Помимо качества доказательности имелись и другие основания, чтобы присвоить рекомендациям степень 1 или 2. Это, главным образом, наличие корреляции между качеством доказательности и силой рекомендаций, так что 46 (28%) получили степень 1, и 121 (72%) – степень 2. Таким образом, 4 (2%) рекомендации в итоге имеют степень 1A, 24 (14%) – степень 1B, 15 (9%) – степень 1C и 3 (2%) – степень 1D. Нет (0%) рекомендаций, имеющих степень 2A, 10 (6%) имеют степень 2B, 51 (31%) – степень 2C и 60 (36%) – степень 2D. И наконец, 28 (14%) по-
ложений не оценены по степени доказательности и силе рекомендаций.
Некоторые полагают, что не должно быть рекомендаций без достаточной доказательной силы. Однако,посколькуклиницистамнеобходимопринимать решения в их текущей повседневной практике, они часто задают вопрос: «Что бы сделал эксперт в той или иной ситуации?». Мы предпочли сформулироватьрекомендации,анеотвечатьмолчаниемнаподобные вопросы. Эти рекомендации часто оценены как имеющие низкую степень доказательности или малую рекомендательную силу, или вовсе не имеют степени. Очень важно, чтобы те, кто будет пользоваться рекомендациями, были об этом осведомлены (см. раздел Примечания). В любом случае эти рекомендации предназначены для того, чтобы быть для клиницистов отправной, а не конечной точкой в изучениивопросов,относящихсякспецифическому лечению пациентов в повседневной практике.
Мы хотим выразить благодарность сопред седателям рабочей группы, доктору Дэну Каттрану и доктору Джону Фили, а также всем членам рабочей группы, которые посвятили многие и многие часы созданию этих рекомендаций. Мы приносим благодарность группе, занимавшейся сбором и изучением доказательной базы, и сотрудникам Национального почечного фонда, без которых этот проект не был бы осуществлен. И наконец, мы должны выразить благодарность членам команды KDIGO и всем тем, кто потратил свое время и силы на рецензирование этих рекомендаций, внеся множество полезных предложений.
Сопредседатели KDIGO: Кай-Уве Экхарт, Бертрам Казиске
10 |
СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ |
Клинические практические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis
Состав Рабочей группы
Сопредседатели Рабочей группы
Даниел Каттран, Канада Джон Фили, Великобритания
Рабочая группа
Теренс Кук, Великобритания Фернандо Фервенца, США Йорген Флеге, Германия Дебби Джипсон, США Ричард Глассок, США Элизабет Ходсон, Австралия Вивекананд Йаха, Индия Филип Кам-Тао Ли, Гонконг Зи-Хонг Ли, Китай Серджио Муццано, Чили Патрик Нахман, США Мануэль Прага, Испания Джай Радакришнан, США Брэд Ровин, США Стефан Троянов, Канада
Джек Ветцельс, Нидерланды