методички инфекции / RI-2020-posobie

Менингококковая инфекция.

Врезультате изучения темы “Менингококковая инфекция” студент должен уметь:

I. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента: - целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотр и физикальное обследование больного;

- выявлять ведущие симптомы и синдромы заболевания (интоксикационный, геморрагический, общемозговой, менингеальный, энцефалитический, очаговые симптомы, экзантему, энантему, симптомы назофарингита) и его осложнений (ИТШ, ОНГМ, ОПН и др.);

- оценивать степень тяжести состояния больного; - обосновывать план лабораторного и инструментального обследования

больного; - анализировать результаты иммунологических лабораторных методов

обследования.

II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза “Менингококковая инфекция”, знать принципы лечения заболевания и его осложнений.

III. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой.

Врезультате изучения темы “Менингококковая инфекция” студент должен знать:

- сущность клинических симптомов и синдромов менингококковой инфекции и её осложнений с позиции патогенеза;

- принципы диагностики, лечения и профилактики в соответствии с этиопатогенезом менингококковой инфекции;

- дозы и схемы назначения антимикробных препаратов при лечении различных форм менингококковой инфекции;

- показания и правила госпитализации больных, выписки из стационара, диспансерного наблюдения реконвалесцентов менингококковой инфекции, правила заполнения документации при первичном выявлении больных.

Ежегодно в Российской Федерации официально регистрируется от 1 до 6 тысяч случаев заболевания менингококковой инфекцией (МИ). Подавляющее большинство из них составляют генерализованные формы инфекции. Более многочисленные локализованные, легко протекающие формы болезни, как правило, этиологически не верифицируются. Неослабевающее внимание к МИ обусловлено риском развития генерализованных и фульминантных форм болезни, характеризующихся крайне высокими показателями осложнений, инвалидизации и летальности.

Заболеваемость МИ по данным ВОЗ значительно варьирует в зависимости от конкретной эпидемиологической обстановки, географического территориального расположения, времени года и составляет от 1 до 1000 на 100 тыс. населения.

Актуальность темы “Менингококковая инфекция” также связана с проблемой гнойных бактериальных менингитов, поскольку именно менингококковые менингиты по этиологии составляют их подавляющее большинство. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают менингитами бактериальной этиологии, по меньшей мере, 1,2 миллиона человек, причём приблизительно 135000 случаев из них заканчиваются летальным исходом. В среднем 500000 случаев заболевания и 50000 летальных исходов обусловлены МИ.

Необходимость знания МИ практическими врачами диктуется возможностью чрезвычайно быстрого развития тяжёлых, генерализованных форм болезни с высокой вероятностью неблагоприятных исходов и осложнений, что требует от врача любой медицинской специальности (и даже среднего медицинского персонала) немедленного установления предварительного диагноза и грамотного оказания первичной ургентной догоспитальной помощи.

Актуальность темы “Менингококковая инфекция” для врачей общего профиля видна из следующего примера.

Участковый терапевт утром 28 января вызван на дом к пациенту 18 лет, предъявляющему жалобы на интенсивную головную боль “распирающего” характера , резкую слабость, головокружение, озноб, повышение температуры тела до 39,5°С, повторную рвоту, не приносящую облегчения.

Заболел накануне вечером, когда появились общее недомогание, озноб, повысилась температура тела до 38,0-38,5°С. Лихорадка не снижалась, несмотря на приём жаропонижающих средств. Ночью состояние больного значительно ухудшилось: присоединились нарастающая интенсивная головная боль, тошнота, рвота.

Объективно: температура тела 39,9°С. Кожные покровы бледные. На коже дистальных отделов конечностей (больше на тыльной поверхности кистей рук и стоп), над крупными суставами, на туловище определяются несимметрично расположенные элементы геморрагической сыпи диаметром от 2-4 мм до 1-2 см. Пульс 90 в 1 мин., AД 105/60 мм рт. ст. Больной в сознании, адинамичен, на вопросы отвечает адекватно, но замедленно. Наблюдаются светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок. Определяются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы 1. О каком заболевании можно думать?

2.Какие ранние осложнения типичны для данного заболевания, влияющие на его исход?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз

4.Какова тактика врача на догоспитальном этапе?

Анализ приведенной выше клинической ситуации позволяет высказать следующие суждения по этим вопросам.

1. Учитывая острое начало заболевания у молодого пациента, наличие ярко выраженных симптомов интоксикации, общемозгового, менингеального и геморрагического синдромов, следует думать о генерализованной менингококковой инфекции, смешанной форме (менингококкемия + менингококковый менингит), тяжёлого течения.

2.На основании выраженной, быстро прогрессирующей (в течение суток) интоксикации, геморрагической сыпи с распространением её на туловище, проявлений энцефалопатии, шокового индекса =0,9 (отношение пульса к величине систолического АД) необходимо заподозрить у пациента инфекционно-токсический шок I степени. В числе наиболее вероятных угрожающих жизни осложнений на данном этапе возможны острая надпочечниковая и острая почечная недостаточность (ОПН). Учитывая наличие выраженного менингеального синдрома, можно ожидать развитие отёканабухания головного мозга (ОНГМ).

3.Дифференциальный диагноз следует проводить с менингитами другой этиологии, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, сепсисом.

4.Больной должен быть экстренно госпитализирован в инфекционный стационар на врачебной реанимационной машине скорой помощи для уточнения диагноза и проведения соответствующего форме и тяжести заболевания комплексного курса лечения. На догоспитальном этапе, с учётом развития ИТШ, необходимо парентеральное введение левомицетина с одновременным осуществлением противошоковой терапии с использованием глюкокортикостероидов.

Лицам, находившимся в контакте с пациентом следует объяснить, что в случае подтверждении предварительного диагноза “Менингококковая инфекция”, они будут находится под медицинским наблюдением в течение 10 дней (термометрия и осмотр носоротоглотки) и им будет проведена химиопрофилактика.

Описанная выше клиническая ситуация требует знания источников инфекции, механизмов передачи, клинической картины, принципов диагностики, лечения и профилактики МИ, умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы встретитесь в своей практике.

Подготовка к практическому занятию по теме “Менингококковая инфекция” заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной ниже программой.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы “Менингококковая инфекция”. Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции и предложенную учебную литературу.

Структура (программа) содержания темы “Менингококковая инфекция”.

Определение.

Этиология. Возбудитель, его основные свойства, чувствительность к антибактериальным препаратам. Серологические группы и типы менингококка.

Эпидемиология. Источники инфекции. Роль носителей менингококка в распространении болезни. Механизм заражения и пути распространения инфекции. Периодичность эпидемических вспышек. Сезонность. Заболеваемость, восприимчивость населения. Иммунитет.

Патогенез. Патологическая анатомия. Внедрение возбудителя. Гематогенная генерализация инфекции, диссеминация возбудителя в органах и тканях. Преодоление гематоэнцефалического барьера. Роль бактериемии, факторов патогенности менингококков в развитии заболевания. Патогенез церебральной гипертензии и гипотензии. Механизмы развития инфекционнотоксического шока, острой надпочечниковой недостаточности, ДВСсиндрома, ОНГМ. Патоморфологические изменения в органах и системах.

Клиника. Инкубационный период. Классификация форм менингококковой инфекции. Клиника менингококкового назофарингита, менингококкового менингита, менингококкемии. Сверхострый менингококковый сепсис. Осложнения и неотложные состояния. Клинические проявления инфекционнотоксического шока, острой надпочечниковой недостаточности, ОПН, ОНГМ. Прогноз при различных формах заболевания и осложнениях. Исходы.

Диагностика. Значение эпидемиологических данных в распознавании локализованных и субклинических форм. Значение клинического обследования больных для диагностики различных форм менингококковой инфекции. Обнаружение возбудителя в носоглоточной слизи, в крови и ликворе (бактериоскопическое и бактериологическое исследование). Серологические, иммунологические и молекулярно-генетические методы диагностики. Цито-биохимическое исследование ликвора.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Комплексная этиотропная и патогенетическая терапия на догоспитальном и госпитальном этапах. Принципы антибиотикотерапии и патогенетической терапии при различных клинических формах заболевания.

Лечение и профилактика осложнений. Значение ухода за больным. Профилактика. Экстренная профилактика болезни, санация носителей

менингококка. Дезинфекция. Специфическая вакцинопрофилактика.

Основная литература:

1.Лекции для студентов 5-го курса Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

2.Учебник по инфекционным болезням и эпидемиологии. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин, Москва, “ГЭОТАР-Медиа”, 2012 г.

Дополнительная и справочная литература:

1.Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. “Менингококковая инфекция”. “Медицина”, Москва, 1976. 275 стр.

2.Е.П. Шувалова “Инфекционные болезни”. М, 1996г.

3.Менингококковая инфекция. В кн. “Инфекционные и паразитарные болезни развивающихся стран” под редакцией Н.В.Чебышева, С.Г. Пака, М., 2008.

4.Менингококкемия: клинико-патогенетические аспекты. Малов В.А., Грачёв С.В., Горобченко А.Н., Городнова Е.А. Журнал “Врач”.- №2.-2004.-С.12-15.

5.Meningococcal Disease. N.E.Rosenstein, B.A.Perkins, D.S. Stephens, T.Popovic, J.M.Hughes. New England Journal of Medicine, Vol. 344, No.18, 2001.

6.Update on Meningococcal Disease with Emphasis on Pathogenesis and Clinical Management. M.Van Deuren, P.Brandtzaeg, J.W.M. Van Der Meer. Clinical Microbiology Reviews, 2000, p.144-166 Vol.13, №1.

Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основные положения темы “Менингококковая инфекция”.

1. Определение.

Менингококковая инфекция (МИ) - острое антропонозное инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём передачи, вызываемое Neisseria meningitidis, ограниченное в большинстве случаев локальным поражением слизистой оболочки носоглотки (менингококковые носительство, назофарингит), но с возможностью генерализации инфекционного процесса, преимущественно в виде менингоккемии, гнойного менингита и менингоэнцефалита.

2. Этиология.

Возбудителем МИ является Neisseria meningitidis, относящаяся к диплококкам. Менингококки грам-отрицательны, неподвижны, жгутиков не имеют. Являются аэробами и культивируются на питательных средах, обогащённых человеческим или животным белками. Оптимальная температура

186 М Е Н И Н Г О К О К К О В А Я И Н Ф Е К Ц И Я

для роста менингококков 37°С. По различиям в антигенном строении капсул, выявленным в реакции агглютинации, выделяют 13 серогрупп менингококка, из которых наибольшее эпидемическое значения имеют штаммы из серогрупп А, В, С (так называемые эпидемические штаммы). К компонентам структуры Neisseria meningitidis относят фосфолипиды, липопротеины, белки наружной и цитоплазматической мембран, липоолигосахариды.

Высоковирулентные штаммы менингококков способны образовывать полисахаридную капсулу - фактор защиты от комплемент-опосредованного бактериолиза и фагоцитоза нейтрофилами, клетками Купфера, макрофагами

вышеперечисленные клеточные структурные компоненты менингококков можно расценивать как их факторы патогенности.

Рецепторами для пилей менингококков при адгезии к эпителию слизистой оболочки служат CD46, дополнительными рецепторами адгезии для белков наружной мембраны служат: CD66 и гепаран-сульфат протеогликановые рецепторы.

Клеточная стенка менингококка содержит в своем составе л и п о о л и г о с а х а р и д (ЛОС), выполняющий роль эндотоксина - основного фактора патогенности возбудителя. ЛОС отличается от ЛПС других грамотрицательных бактерий резко сниженным количеством полисахаридных О-цепей. Вследствие меньшей экранированности липида А боковыми полисахаридными О-цепями, токсичность ЛОС значительно выше, чем у ЛПС других грамотрицательных бактерий.

Кроме того, установлено, что живые менингококки способны выделять ЛОС (в виде пузырьковидных структур) со своей наружной мембраны в окружающую среду, увеличивая тем самым концентрацию эндотоксина в биологических средах и тканях, и потенциируя эндотоксинемию, обусловленную гибелью и разрушением возбудителей.

Дополнительными факторами патогенности агрессии менингококков служат их многочисленные ф е р м е н т ы (гиалуронидаза, нейраминидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин и др.), участвующие в процессах деполимеризация субстратов тканей организма человека и обеспечивающие инвазию, диссеминацию и генерализацию. IgA1-протеаза менингококка инактивирует нормальные секреторные антитела на слизистой оболочке носоглотки.

Установлена гемолитическая и антилизоцимная активность менингококков. Наличие железо-связывающих белков (сидерофоров) на наружной мембране менингококка обеспечивает возможность потребления им ионов

железа из лактоферрина слюны, из гемоглобина, гаптоглобина, трансферрина крови, что способствует размножению менингококков на слизистой оболочке в месте входных ворот и их выживанию в периферической крови.

Менингококки крайне неустойчивы во внешней среде и склонны к аутолизу в тканях макроорганизма.

3. Эпидемиология.

В мире МИ распространена повсеместно. Наиболее эндемичными являются страны Центральной Африки (страны “менингитного пояса”), Южной Америки, Китай.

Заболеваемость МИ в России имеет периодическую тенденцию к росту и последующему снижению каждые 10-15 лет. В период наибольшего неблагополучия (в течение 1-3 лет) показатели заболеваемости превышают “пороговый” уровень (1,8-2,0 на 100000 населения), что отражает состояние перехода от спорадической заболеваемости к эпидемической. По мере нарастания коллективного иммунитета к штаммам, вызвавшим подъём заболеваемости штаммам, она снижается до подпорогового неэпидемического уровня (спорадическая заболеваемость).

Наибольшее количество случаев МИ в России, Европе и США отмечается в зимне-весенний период, что также совпадает с сезонным подъёмом заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Предшествующие ОРВИ расцениваются как кофакторы увеличения риска заболеваемости МИ, прежде всего её генерализованными формами. Среди заболевших преобладают дети от 0 до14 лет (до 80-85% пациентов), причём более 60% относятся к детской возрастной группе до 5 лет.

Основным и с т о ч н и к о м МИ являются бактерионосители менингококков, причём, только по самым минимальным оценкам, не менее 10% населения являются носителями N.meningitidis. Особый риск представляют носители высоковирулентных штаммов N.meningitidis, которыми, по приблизительным расчётам, могут быть 1 из 10 бактерионосителей. Продолжительность бессимптомного носительства варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Установлено, что у детей преобладают клинически манифестные формы МИ, а процент носительства минимальный. Наоборот, у взрослых доминирует бактерионосительство, тогда как тяжёлые формы МИ гораздо более редки. К 20-летнему возрасту более 80% популяции людей в естественных условиях вырабатывают иммунитет к МИ.

Другим значимым источником МИ служат больные менингококковым назофарингитом, значительно реже - пациенты с генерализованными формами МИ, в том числе менингитом, менингококкемией и др.

К о н т а г и о з н о с т ь при МИ относительно небольшая, поэтому для инфицирования имеет большое значение величина инфицирующей дозы и

продолжительность контакта. В этой связи МИ, как правило, наиболее часто передаётся при семейных контактах (наиболее высокий риск), а также в закрытых и “скученных” коллективах (детские сады, ясли, школы, общежития, казармы, бары, дискотеки и т.д.). Инфицирование обычно реализуется воздушно/капельным путём при достаточно тесном прямом контакте (около 0,5-1,0 метра от источника инфекции) при попадании низкодисперсного мелкокапельного аэрозоля или частиц слюны (кашель, чихание, поцелуи) на слизистые оболочки носо- и ротоглотки реципиента. Возможна передача инфекции при общем пользовании предметами, незадолго до этого (в пределах нескольких десятков минут) побывавшими в ротовой полости инфицированного (сигареты, губная помада, столовые принадлежности, бутылки, зубные щётки, зубочистки, игрушки, музыкальные инструменты и др.).

Значительно увеличивают риск развития тяжёлых форм МИ алкоголизм, наркомания, активное или пассивное курение (около 1/3 случаев).

В ряде случаев можно установить наличие приобретённой или врождённой предрасположенности к генерализованным формам МИ, которая связана с наличием первичных и вторичных иммунодефицитов (миелома, хроническая лимфоцитарная лейкемия, заболевания почек, спленэктомия, Х-связанная агаммоглобулинемия Брутона и др.). Значимую роль (до 10-20% от числа всех генерализованных форм) играют врождённые функциональные дефекты системы комплемента (особенно поздних факторов С6-С9), а также имеют значение предшествующие черепно-мозговые травмы, нейрохирургические вмешательства.

4. Патогенез.

1. Инкубационный период (от 1 до 10 дней, обычно менее 4 дней). Попадание менингококков в носоглотку с частицами слизи и слюны. Преодоление факторов неспецифической защиты макроорганизма

(мукоцилиарного клиренса, бактерицидности носового секрета). Адгезия возбудителя на эпителии слизистой оболочки, колонизация. Транспортировка возбудителя и его антигенов дендритными клетками (ДК) и макрофагами в регионарные лимфатические образования, презентация менингококковых антигенов, инициация иммунного ответа.

При недостаточной активности иммунных факторов - персистенция менингококков на слизистой оболочке (дни-месяцы) с последующим формированием иммунитета (бессимптомное менингококковое бактерионосительство)

2. Период клинических проявлений.

2.1. При несостоятельности факторов местного иммунитета, возбудитель проникает в подслизистый слой, подвергается фагоцитозу с высвобождением ЛОС. Активация лейкоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов с продукцией

эндогенных провоспалительных медиаторов белковой (интерлейкины, интерфероны, тумор-некротизирующий фактор) и липидной (простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены) природы, активных форм кислорода, лизосомальных ферментов. Повреждение эндотелия сосудов медиаторами воспаления. Развитие местной воспалительной реакции в месте входных ворот

сповышением сосудистой проницаемости. Кратковременные бактериемия, эндотоксинемия, поступление в кровь провоспалительных медиаторов, развитие синдрома интоксикации (острый менингококковый назофарингит). Формирование иммунитета.

2.2.В части случаев, прорыв возбудителя в системный кровоток с последующим интенсивным размножением менингококка в крови, его диссеминацией в органы и ткани, нарастанием эндотоксинемии и концентрации провоспалительных медиаторов. Повреждение эндотелия, системная вазодилятация с повышением сосудистой проницаемости. Экстравазация плазмы, клеточных элементов, развитие васкулита, тромбирование микроциркуляторного русла, изменение реологических свойств крови, нарушение перфузии органов и тканей, гипоксия. Развитие ДВС-синдрома, образование некрозов, нарушение функции органов (гематогенно,генерализованная форма МИ, менингококкемия).

2.3.Адгезия и дальнейшая колонизация менингококков на эндотелии сосудов мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений головного мозга с последующей транслокацией (эндоцитоз) через гемато-энцефалический барьер.

Нарушение проницаемости сосудов менингеальной оболочки, транссудация жидкой части плазмы, миграция нейтрофилов и макрофагов. Реакции фагоцитоза с частичной гибелью возбудителя. Воздействие токсинов и продуктов тканевой деструкции на стенки сосудов, нарушение микроциркуляции, развитие гипоксии и метаболических расстройств на уровне ЦНС.

Развитие гнойного воспаления в мягкой мозговой оболочке (менингит), эпендиме желудочков мозга (эпендиматит, вентрикулит), веществе головного мозга (энцефалит).

Гиперпродукция ликвора с нарушением ликвородинамики, возрастающая гидрофильность глиальных клеток, увеличение внутричерепного давления. Формирование отёка вещества мозга (возможно развитие ОНГМ).

Выделение вазотропных субстанций (эндотелины, оксид азота) в сочетании

сартериальной гиперили гипотензией, дальнейшее нарушение ауторегуляции церебральной перфузии.

2.4.Нарастание напряжённости реакций иммунитета. Появление в периферической крови специфических антител класса IgM.

3. Период реконвалесценции.

Нарастание антител класса IgG. Элиминация менингококков. Медленные репаративные процессы в исходе генерализованых форм МИ. Процессы санации макроорганизма, их усиление на фоне антибактериальной терапии.

4. Хронизация.

У отдельных пациентов - персистенция N.meningitidis с периодическим развитием незначительных или умеренных бактериемии и токсинемии, с возможным повреждением эндотелия сосудов, появлением элементов необильной сыпи (хроническая “доброкачественная” менингококкемия).

Патоморфологические изменения при м е н и н г о к о к к е м и и

характеризуются развитием тромбогеморрагического синдрома, при котором наблюдаются полнокровие сосудов, набухание и серозный отёк эндотелия, лимфолейкоцитарная инфильтрация стенок сосудов, экстравазация форменных элементов крови. В просвете мелких сосудов определяются тромбы, менинкококки определяются непостоянно и в небольшом количестве, в случаях тяжёлого течения происходит диффузное пропитывание кровью всех слоёв кожи и формирование некрозов. Поражение надпочечников в большинстве случаев выражается тотальными или субтотальными кровоизлияниями с некрозом коркового и мозгового слоёв; в отдельных случаях эти изменения носят локальный характер. Кровоизлияния (чаще точечные, расположенные группами) и микротромбозы также обнаруживают в пищеварительном тракте, трахее, мочевом пузыре, реже в мягких мозговых оболочках, лёгких, эндоперикарде, селезёнке, почках. В почках типично развитие мембранозного гломерулита.

При менингококковом менингите патоморфологические изменения располагаются в мягких мозговых оболочках и веществе мозга, варьируют в зависимости от тяжести и длительности МИ. Обнаруживают отёк, гиперемию, пропитывание мозговых оболочек серозным или серозно-гнойным экссудатом. Наиболее выраженные патологические изменения локализуются в оболочках основания мозга, в области центральной цистерны и перекрёста зрительных нервов, откуда могут распространяться на нижнюю поверхность варолиева моста, продолговатого мозга, мозжечка и на выпуклую поверхность полушарий. Гнойный экссудат скапливается в бороздах, извилинах, спускается вниз преимущественно по задней поверхности спинного мозга, скапливаясь в поясничном отделе, переходит на влагалища спинномозговых нервов.

Твёрдая мозговая оболочка поражается реже и на более поздних сроках от начала болезни: наблюдают лейкоцитарные инфильтраты, иногда достигающие эпидуральной клетчатки.

Микроскопически в мягкой мозговой оболочке находят нейтрофилы