ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Трофобластическая болезнь - патологические процессы,

развивающиеся в трофобласте на фоне или после любой беременности.

Трофобластические опухоли являются единственным видом новообразований, которые происходят из трофобласта - производного женской и мужской половой клетки.

Трофобласт (от греч. trophе - пища, питание и blastos - зародыш, росток), наружный слой клеток у зародышей млекопитающих. Обособляется на стадии бластоцисты (зародышевый пузырёк) и обеспечивает контакт

между зародышем и материнским организмом. Через трофобласт вещества переходят от матери к зародышу.

Цитотрофобласт - это внутренний слой трофобласта, образованный базальным слоем клеток и клеточными колонками - зачатками ворсинок. Играет роль камбия трофобласта, не проникает

в ткань матки.

Синцитиотрофобласт - поверхностный слой трофобласта зародыша, который утрачивает свою клеточную структуру и превращается в синцитий, представляющий собой симпласт с гигантскими и фрагментированными ядрами. Выполняет функцию всасывания питательных веществ из крови матери и вырабатывает ферменты, способствующие инвазии ворсин хориона в ткани матки.

Международная гистологическая классификация трофобластических опухолей (ВОЗ, 2000)

Гистологический тип

*/0 – доброкачественная опухоль */1 – пограничная опухоль или опухоль с непредсказуемым течением */3 – злокачественная опухоль

Эпидемиология трофобластической болезни

Более высокая заболеваемость ТБ в странах Азии, Африки и Центральной Америки в сравнении со странами Запада. Так, в Индонезии частота ТБ составляет 11,5 на 1000 родов, в то время как в Америке эта частота составляет 1 на 1000 родов.

ТО среди всех злокачественных новообразований женских половых органов встречаются в 1% случаев.

Заболеваемость злокачественными опухолями плаценты в России в 2016 году составила 0,11 на 100 тысяч населения.

ХК возникает с частотой 2 случая на 100 тысяч родов и в той же пропорции на число абортов.

ТБ имеет два возрастных пика, при этом ПЗ чаще заболевают женщины в возрасте 25-29 лет и около 40 лет, а ХК чаще болеют в возрасте 30-34 и 45-49 лет. Чем старше возраст, тем чаще развиваются более агрессивные формы ТБ.

Риск ПЗ при беременности в возрасте >35 лет возрастает в 2 раза, а в возрасте >40 лет - в 7,5 раз.

Риск развития ПЗ возрастает после спонтанных абортов. После одного спонтанного аборта риск частичного ПЗ возрастает в три раза, а полного ПЗ - в два раза. При двух следующих друг за другом спонтанных абортах риск полного ПЗ возрастает в 32 раза.

Вцелом риск развития ТБ возрастает с увеличением числа беременностей.

Что будет с эмбрионом, в который по ошибке попал неправильный комплект хромосом - тройной вместо двойного или двойной, но от одного родителя? Результат развития резко различен в зависимости от источника дополнительного набора хромосом.

У триплоидов, которые получили два материнских набора и один отцовский, развитие пойдет, но будет аномальным, и закончится самопроизвольным абортом.

У триплоидов с одним материнским набором и двумя отцовскими развитие эмбриона тоже будет неправильным, но сформируются структуры, нужные для имплантации.

Два отцовских комплекта приведут к очень быстрому образованию плаценты, с высоким риском ее перерождения в злокачественную опухоль, и без эмбриона вообще.

Два материнских набора хромосом встречается очень редко, зато регулярно это происходит прямо в яичниках женщины, и приводит к развитию опухоли-тератомы.

Эпигенетика – это механизмы наследования и генетической регуляции,

реализующиеся на уровне генов, но не связанные с изменением последовательности нуклеотидов ДНК. Пример эпигенетического механизма - это геномный импринтинг.

Импринтинг – это "пометка" на гене, от кого он достался, меняющая его свойства.

Физически она обычно представляет из себя метилирование отдельных нуклеотидов и/или модификацию белков, связанных с ДНК. Ставится эта метка в момент формирования половых клеток - сперматозоидов и яйцеклеток.

Его суть проста - организму не все равно, от кого достался по наследству ген. Отцовский ген иногда ведет себя совсем иначе, чем тот же самый материнский ген. Например, во время развития эмбриона идет активная экспрессия гена, кодирующего ростовой фактор IGF2 - той его копии, которая пришла от отца. Материнская копия не экспрессируется. При этом это может быть один и тот же аллель гена, не отличающийся ни на один нуклеотид. Для отца выгодно чтобы ребенок рос быстрей и был крупным. Для матери наоборот.

За раннее формирование эмбриона отвечают материнские гены, а за формирование структур, необходимых для имплантации - плаценты, ворсин хорионической оболочки - отвечают отцовские гены. Без материнской порции генов эмбрион вообще не начнет развиваться, а без отцовской - начнет, но не сможет имплантироваться и быстро погибнет.

Итак, пузырный занос бывает двух видов: полным, при котором отсутствуют ткани эмбриона, и неполным, при котором эмбрион или его отдельные элементы присутствуют. Неполный пузырный занос - результат развития триплоидной зиготы с лишним отцовским комплектом хромосом, полный - результат развития диплоидной андрогенетической зиготы. В обоих случаях есть избыток генов с отцовским импринтингом. При полном пузырном заносе прогноз хуже, поскольку материнских генов нет вообще, развитие плаценты ничто не ограничивает, и ее рост может стать злокачественным.

Стадии

химиотерапия

Категория риска:

·общий прогностический балл ≤ 7 = низкий риск;

·общий прогностический балл ≥ 8 = высокий риск

Стадию заболевания указывают римскими цифрами, а прогностический риск – арабскими. Пример: стадия II:5; стадия IV:9

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) по своей химической структуре является гликопротеином, состоящим из двух различных субъединиц альфа и бета, связанных нековалентно друг с другом.

Альфа-субъединица ХГЧ (α-ХГЧ) идентична с альфа-субъединицами гормонов гипофиза ТТГ, ФСГ и ЛГ и состоит из 92 аминокислот.

Бета-субъединица (β-ХГЧ) специфична для ХГЧ и отличает его от других белковых гормонов. Она состоит из 145 аминокислот. Аминокислотная последовательность первых 114 аминокислот β-субъединицы ХГЧ на 85% гомологична ЛГ, на 36% - ФСГ и на 46% -ТТГ.

Высокая гомология между ЛГ и ХГЧ и тот факт, что они взаимодействуют с общим рецептором, определяет сходство их биологических и иммунологических свойств.

Унебеременных женщин ХГ вызывает созревание фолликулов, овуляцию и образование желтых тел в яичниках, стимулирует синтез прогестерона и эстрогенов.

Умужчин ХГ стимулирует секрецию половых гормонов, инициирует и поддерживает сперматогенез.

ХГ обладает биологическими свойствами как ЛГ, так и ФСГ, и связывается с обоими типами рецепторов, но лютеинизирующая активность значительно преобладает над фолликулостимулирующей. ХГ по лютеинизирующей активности значительно превосходит ЛГ.

Благодаря секреции значительных количеств ХГ плацентой плода жёлтое тело у беременных не подвергается рассасыванию и остается функционально активным в течение всего срока беременности. Причём жёлтое тело у беременных под влиянием ХГ производит очень большие количества прогестерона, физиологически невозможное в норме в небеременном организме.

ХГ обладает кортикотропными свойствами и способствует функциональной гиперплазии коры надпочечников у беременной. Повышение секреции глюкокортикоидов играет роль в механизмах адаптации организма беременной к стрессу, каким является беременность, а также обеспечивает физиологическую иммуносупрессию, необходимую для развития генетически наполовину чужеродного организма.