Ответы на экзаменационные вопросы Каширка

22. Определение понятия «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК). Основные причины и патогенез ДМК в различные возрастные периоды жизни женщины. Классификация ДМК в возрастном аспекте.

Дисфункциональные маточные кровотечения являются одной из наиболее сложных проблем современной гинекологии. Под дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК)

понимают кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах или системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, дисфункциональное маточное кровотечение – это диагноз «исключения», касающийся только тех больных, у которых не установлены анатомические изменения репродуктивной системы. В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. Как известно, менструальная функция – это сложный биологический процесс, проходящий под контролем саморегулирующей системы кора головного мозга – гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, работающей по принципу двойной обратной связи. Для осуществления менструальной функции необходимы не только полноценное функционирование каждого из пяти звеньев единой нейрогормональной цепи, но и их полное взаимодействие и взаимообусловленность. Разнообразные патогенные влияния, нарушая функциональное состояние любого из звеньев этой системы, приводят в конечном итоге к нарушениям менструальной функции, одним из проявлений которых могут бытьдисфункциональные маточные кровотечения. В структуре гинекологической заболеваемости частота ДМК составляет 10-15%. ДМК наиболее часто возникают в двух переходных периодах жизни женщины – в ювенильном периоде, на долю которого приходится 20-25% от всех ДМК, и в пременопаузальном – до 50-60%. Причем, в климактерическом периоде дисфункциональные маточные кровотечения являются самой распространенной причиной госпитализации больных в гинекологические стационары.

Теоретический раздел: Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) -

ациклическое маточное кровотечение, не сопровождающееся явными органическими изменениями. Наиболее частая причина ДМК – эндокринные нарушения. ДМК чаще возникает при ановуляции, но иногда – и при овуляторных циклах с различными нарушениями в фолликулярной или лютеиновой фазах.Межменструальное кровотечение возникает между регулярными менструациями и варьирует по интенсивности. Меноррагия (гиперменорея) – продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами. Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными интервалами; кровотечения обычно длительные, различной интенсивности. Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалом более 40 дней.

ДМК часто возникает при отсутствии циклических гормональных изменений, определяющих менструальный цикл. Около 90% всех ДМК ановуляторны. Овуляторные маточные кровотечения. Патологические кровотечения могут возникать и при наличии овуляции. Для них характерны регулярность и приблизительно одинаковая продолжительность. Межменструальные кровянистые выделения обусловлены снижением уровня эстрогенов в середине менструального цикла, сразу после овуляции. Недостаточность лютеиновой фазы цикла может сопровождаться предменструальными скудными кровянистыми выделениями, если преждевременное снижение уровня прогестерона укорачивает лютеиновую фазу. Длительная персистенция желтого тела в результате продолжительной секреции прогестерона при отсутствии беременности приводит к удлинению менструальных циклов и длительным менструальным кровотечениям.

Этиология и патогенез. В возрасте 12-16 лет наступает морфологическая зрелость гипоталамических структур, обеспечивающих гипоталамо-гипофизарную функциональную активность с формированием и закреплением характерной для них цикличности в выделении гормонов. Частое возникновение ЮМК у девушек объясняют особой чувствительностью в пубертатном периоде системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матки к неблагоприятным воздействиям. Полагают, что в большинстве случаев ЮМК имеет место функциональная незрелость центров гипоталамуса. Нарушение функции переднего отдела гипоталамуса может проявляться в виде отсутствия циклической продукции либеринов, обеспечивающих секрецию гормонов гипофиза. Независимо от первичности или вторичности патологических изменений в системе гипоталамус-гипофиз не происходит циклического выделения гонадотропинов, нарушается процесс созревания фолликула, что в свою очередь приводит к отсутствию овуляции.

Наряду с этим в патогенезе ЮМК немаловажное значение имеют несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, сниженная чувствительность к половым стероидным

гормонам, низкая контрактильная активность миометрия, обусловленные возрастной незрелостью матки.

Среди этиологических факторов, способствующих возникновению ДМК, следует выделить психогенные факторы, стрессовые ситуации, эмоциональное напряжение, умственное и физическое переутомление; острые и хронические интоксикации, профессиональные вредности; воспалительные процессы в малом тазе; нарушения функционального состояния других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы идр.). Неоспорима роль психических травм и физических перегрузок в генезе ЮМК. Стрессовые воздействия сопровождаются активацией системы гипоталамус-аденогипофиз-кора надпочечников, вследствие чего нарушается секреция гонадолиберина и соответственно гонадотропных гормонов. В результате возникает персистенция фолликулов, приводящая к изменениям продукции половых гормонов.

Среди этиологических факторов ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания. У девушек с ЮМК установлен высокий инфекционный индекс, причем среди провоцирующих заболеваний обычно отмечаются частые ангины, грипп, хронические тонзиллиты, ОРЗ, пневмонии, ревматизм, а также детские инфекции. В настоящее время сложилось единое мнение об отчетливом влиянии инфекционного агента на гипоталамическую область в период полового созревания, причем особенно неблагоприятное воздействие оказывает хроническая тонзиллогенная инфекция, при которой снижен и иммунный резерв организма.

Пременопаузальный период – физиологический процесс жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений организма преобладают инволютивные изменения в репродуктивной системе, обусловленные угасанием функции яичников. В целом для гонадотропной функции гипофиза в перименопаузе, как и для функции яичников, характерна вариабельность – от овуляторных циклов с нормальными уровнями гонадотропинов до эпизодов состояния постменопаузы с высокими концентрациями ФСГ и ЛГ. Следует отметить, что повышение уровня гонадотропинов в перименопаузе является не результатом нарушения реактивности гипофиза, а лишь следствием снижения секреции половых гормонов.

Патогенетические механизмы ДМК в пременопаузе сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции, вследствие чего формируется недостаточность лютеиновой фазы цикла, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Таким образом, для стероидогенеза в яичниках характерна относительная гиперэстрогения на фоне абсолютного прогестерондефицитного состояния, приводящая к изменению процессов пролиферации и секреторной трансформации эндометрия и как следствие к формированию различных морфологических вариантов гиперпластических процессов слизистой оболочки матки – железистая, железисто-кистозная, атипическая гиперплазия эндометрия.

В перименопаузе циркулирующие в периферическом кровотоке эстрогены имеют и яичниковое, и надпочечниковое происхождение. Образующийся в этих структурах андростендион подвергается превращениям в периферических тканях (преимущественно в жировой ткани) в эстрон и тестостерон. Немаловажная роль в развитии гиперэстрогении и, следовательно, гиперплазии эндометрия принадлежит нарушениям жирового обмена: в жировой ткани происходит внегонадный синтез эстрогенных гормонов (эстрон) путем ароматизации андрогенов (андростендион). Общеизвестно, что наиболее существенным фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии является наличие у женщины метаболических нарушений.

Концентрация эстрогенов в пременопаузе может увеличиваться при наличии гиперпластических процессов в яичниках (гипертекоз, очаговая стромальная гиперплазия) и снижении метаболического клиренса андростендиона при заболеваниях печени.

Таким образом, эндогенная гиперэстрогения, вызывающая развитие гиперпластических изменений эндометрия, может быть обусловлена тремя основными причинами: нарушением овуляции у женщин в пременопаузе, приводящим в условиях недостаточного влияния прогестерона к абсолютной или относительной гиперэстрогении; гиперпластическими изменениями в ткани яичников, сопровождающимися повышенной секрецией эстрогенов; эстроегнами экстрагонадного происхождения (при ожирении, заболеваниях печени, гипотиреозе). Как правило, маточные кровотечения в пременопаузальном периоде при нарушении функции яичников развиваются из гиперплазированного эндометрия.

Нарушение процесса созревания фолликула может быть двух типов:

длительная персистенция фолликула и атрезия фолликулов. При персистенции созревают 1-2

фолликула до стадии большого зрелого фолликула и в таком состоянии существуют некоторое время до 1-2 мес, выделяя активные фракции эстрогенов. Овуляции не происходит, желтое тело не формируется, что в свою очередь приводит к прогестерондефицитному состоянию. В организме женщины при персистирующем фолликуле отмечается постоянно высокий кровень эстрогенных гормонов, которые в первую очередь оказывают свое воздействие на органы-мишени – матку, слизистую влагалища, молочные железы. Постоянную высокую концентрацию эстрогенов именуют

гиперэстрогенным состоянием. В эндометрии под влиянием высокого уровня эстрогенов и длительного их воздействия происходят не только процессы пролиферации, но и возникают явления гиперплазии, поскольку из-за низкой концентрации прогестерона отсутствуют его антиэстрогенное влияние и секреторная трансформация эндометрия.

Второй тип нарушения называют атрезией фолликулов. Атрезия фолликула на ранних этапах его развития – результат более тяжелого и глубокого поражения яичников. При атрезии фолликулов их созревание доходит лишь до стадии малого или большого зреющего фолликула, т.е. они не достигают стадии зрелости и стечением времени подвергаются обратному развитию. Атрезия сопровождается снижением экскреции эстрогенов, что стимулирует, согласно закону обратной связи, выделение гонадотропинов, обусловливающих рост новых фолликулов. Иначе говоря, атрезия фолликулов – непрерывный процесс созревания и гибели неполноценных фолликулов, никогда не достигающих стадии зрелости, необходимой для овуляции. Таким образом, при атрезии фолликулов также не происходит овуляции, отсутствуют желтое тело и продукция прогестерона. Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов с малыми колебаниями при общем невысоком уровне, что создает длительное эстрогенное воздействие. Длительное, монотонное воздействие низкой концентрации эстрогенов называют гипоэстрогенным состоянием. Постоянное влияние даже небольшого количества эстрогенов вызывает пролиферативные и гиперпластические процессы в эндометрии.

Таким образом, патологические процессы при персистирующих и атретических фолликулах протекают в одном направлении: имеется продолжительное воздействие эстрогенных гормонов на матку, отсутствуют овуляция и желтое тело, секреторные преобразования гиперплазированного эндометрия, в ответ на спад гормонов при выраженной сосудистой реакции эндометрия возникает кровотечение. Разница заключается лишь в неодинаковой гормональной активности при персистирующих и атретических фолликулах; однако изменения, вызываемые в органе-мишени – матке, обусловлены не уровнем эстрогенов, а длительностью их воздействия.

23. Клиническая картина ДМК по типу атрезии фолликулов и персистенции фолликулов. Инструментальные методы диагностики, используемые при ДМК. Дифференциальная диагностика ДМК в различные возрастные периоды жизни женщины.

Клиническая картина. Ановуляторные маточные кровотечения характеризуются в большинстве случаев периодом задержки менструации, сменяющимся кровотечением, т.е. имеют ациклический характер. Клиническая картина заболевания определяется характером изменений фолликулов (типом нарушения). При персистенции фолликулов период задержки менструации, как правило, длится от 4 до 8 недель, при атрезии фолликулов он более продолжительный – иногда достигает 3-4 мес и более. Кровотечение, возникающее после периода задержки менструации, значительно варьирует как по продолжительности, так и по интенсивности, однако следует отметить, что оно всегда безболезненное. Интенсивность и длительность кровотечения зависят в определенной степени от характера изменений в яичниках и матке. При персистенции фолликула кровотечения, как правило, имеют более обильный и менее продолжительный характер, в то время как при атрезии фолликулов – наоборот, менее обильный и более длительный. На фоне маточного кровотечения возможны симптомы анемизации (определяются величиной кровопотери). Бесплодие, в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов - относительное.

Диагностика и дифференциальная диагностика.Для постановки диагноза ДМК, помимо анализа наследственных факторов и клинических данных, необходимо широко использовать дополнительные методы исследования, такие как клиническая антропометрия, УЗИ органов малого таза, ЭЭГ, рентгенологические методы, определение концентрации гормонов и состояния системы гемостаза.

При сборе анамнеза необходимо получить данные о времени менархе и характере становления менструальной функции. Собрать сведения о возможных этиологических факторах дисфункциональных маточных кровотечений:острых и хронических инфекционных заболеваниях (высокий инфекционный индекс, детские инфекционные заболевания, хронический тонзиллит), физических нагрузках, характере питания, профессиональные вредности, интоксикации, стрессы, гормональные сдвиги, обусловленные прерыванием беременности, заболевания матки и ее придатков, нейротравмы, нейрообменно-эндокринные заболевания, экстрагенитальные заболевания. При этомследуетвыяснить связь возникновения симптомов заболевания с возможными этиологическими факторами, проводимые диагностические и лечебные мероприятия и их эффективность.

При клиническом обследовании обращают вниманиенасостояние и цвет кожных покровов, тяжесть анемизации: бледность кожных покровов, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость, сонливость при большой кровопотере. Необходимо оценить распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желёз. При гинекологическом обследовании можно обнаружить признаки гиперили гипоэстрогении. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки для исключения органических заболеваний женской половой системы.

При оценке лабораторных исследований обращают внимание на тесты функциональной диагностики, отражающие эстрогенное влияние в организме. На наличие двухфазного менструального цикла указывают изменения базальной температуры. Нередко для оценки гормонального статуса проводят гормональные исследования: изучение секреции гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, Прл), экскреции эстрогенов, содержания прогестерона в плазме крови, определяют Т3,Т4, ТТГ, тестостерон и кортизол в плазме крови и 17-КС в моче. Особое внимание следует уделять таким показателям крови, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, указывающих на тромбастению или тромбоцитопению.

Инструментальные методы исследования. С помощью УЗИ органов малого таза определяют состояние срединной маточной эхоструктуры (эндометрия) с динамическим контролем, исключают органическую патологию матки и придатков: узлы миомы, аденомиоз, опухоли яичников, которые могут вызывать маточные кровотечения циклического и ациклического характера. Изучение локального кровотока в эндометрии при дисфункциональных маточных кровотечениях установило четкую корреляцию между уровнем эстрадиола в плазме периферической крови и показателями кровообращения в эндометрии в фазе роста и созревания

фолликула. Рентгенография черепа и турецкого седла, магнитно-резонансная томография позволяет выявить органические заболевания гипоталамо-гипофизарной области. Характер нарушения функции яичников позволяет определить морфоструктура зндометрия. На фоне маточного кровотечения выскабливание эндометрия преследует не только диагностическую цель, но и является хирургическим методом остановки кровотечения (хирургический гемостаз). Основным условием лечебно-диагностического выскабливания слизистой тела матки является полное его удаление. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание выполняется под контролем гистероскопии. Последующее гистологическое исследование материала является важнейшим этапом диагностики для последующего определения рациональной лечебной тактики.

Важно помнить, что у женщин репродуктивного периода при возникновении маточного кровотечения на фоне задержки менструации необходимо исключить возможное патологическое течение беременности (эктопическая беременность, неполный выкидыш). С этой целью, кроме оценки данных гинекологического обследования, обязательно применяют трансвагинальную эхографию, тестирование на β-субъединицу хорионического гонадотропина, лапароскопию. Нерегулярность менструаций с периода менархе, ювенильные ДМК свидетельствуют о неустойчивости репродуктивной системы. При нарушении генеративной функции в репродуктивном периоде (привычное невынашивание беременности, бесплодие) косвенно можно предположить ановуляторные кровотечения и гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Указания на циклические кровотечения - меноррагии свидетельствуют об органической патологии (миома матки с подслизистой локализацией узла, аденомиоз). Нарушения в системе гемостаза указывают на возможные заболевания крови. Эффективность лечения больных с дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном периоде в значительной степени зависит от своевременности и качества дифференциально-диагностических мероприятий.

24. Принципы терапии ДМК в период полового созревания, репродуктивном и пременопаузальном периодах. Виды гормонального гемостаза.

При определении лечебной тактики необходимо учитывать возраст женщины, характер нарушений менструальной функции, морфологическое состояние эндометрия, давность заболевания и выраженность анемии. Также имеет значение наличие сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия включают следующие варианты: общее лечебное воздействие, симптоматическая терапия, гормонотерапия и хирургическое вмешательство. Под общим лечебным воздействием понимают восстановление нормального функционирования ЦНС. Эта терапия направлена на создание физической и психологической стабильности, формирование полноценного питания, правильного режима труда и отдыха, а также – своевременное лечение инфекций и интоксикаций. С этой целью применяют комплекс мероприятий: физические факторы лечения, психотерапевтическое воздействие, седативные препараты. При наличии клинических проявлений анемии и гиповолемии проводится антианемическая и инфузионная терапия. Обязательным компонентом лечения является витаминотерапия (витамины К, В, С, Р, Е). Основным этапом лечения всегда является остановка кровотечения - гемостаз. Принципы остановки ДМК в периоде полового созревания: симптоматическая гемостатическая, утеротоническая терапия, витаминотерапия. При неэффективности последних применяют гормональный гемостаз. В современных условиях наиболее применяемым и эффективным методом лечебного консервативного гемостаза является назначение монофазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Согласно схеме лечения назначают по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения с постепенным снижением по 1 таблетке в день до 1 таблетки. Далее продолжают прием в той же дозе до 21 дня от начала приема. После отмены препарата наступает менструальноподобная реакция в течение 5-6 дней. Крайне редко при длительных ювенильных кровотечениях и выраженной анемии следует использовать хирургический гемостаз. Принципы остановки ДМК в репродуктивном и перименопаузальном периодах - хирургический гемостаз: раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов. При рецидивах кровотечения возможен гормональный гемостаз при условии, что информация о гистологическом исследовании эндометрия была получена не более 3- 6 месяцев до возникновения кровотечения. Второй этап терапии - восстановление двухфазного менструального цикла у пациенток репродуктивного периода и профилактика рецидива кровотечения у женщин в пременопаузе.При ановуляторных циклах с кратковременной персистенцией фолликула возможна терапия с применением кломифена и его аналогов в дозе 50100 мг/день с 5-го по 9-й день цикла. При этом возможно восстановление нарушенной репродуктивной функции.

У девушек с ЮМК и в репродуктивном периоде профилактику рецидивов заболевания и регуляцию менструальных циклов осуществляют путем назначения комбинированных эстрогенгестагенных препаратов или гестагенов в циклическом режиме в течение 3-4 менструальных циклов.

В комплексе лечения больных с ДМК пременопаузального возраста выделяют три этапа: 1) остановку кровотечения; 2) гормональную терапию гиперплазии эндометрия, подразумевающую одновременно и профилактику рецидивов маточного кровотечения; 3) оценку эффективности гормонального лечения. Для лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузальном периоде применяют прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадолиберина.

Важно не только подобрать патогенетически обоснованную гормональную терапию, но также определить продолжительность курса лечения гормональными препаратами. Обычный курс

– 3-4 месяца. Критерием положительного клинического эффекта является восстановление нормального менструального цикла после отмены препарата.

Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективности гормонотерапии или неправильно установленной причины кровотечения. В некоторых клинических ситуациях необходима смена препарата. Нарушения гормонального гомеостаза при ДМК становятся фоном для развития гормональнозависимых заболеваний. Все это увеличивает риск развития онкологических заболеваний молочных желез и аденокарциномы эндометрия. Прогноз и профилактика существенно определяются преморбидным фоном и выраженностью сопутствующих заболеваний.

25. Синдром поликистозных яичников. Современные представления о патогенезе СПКЯ. Принципы диагностики и лечения. Консервативные и хирургические методы стимуляции овуляции.

В практике гинеколога актуальны следующие нейроэндокринные синдромы (НЭС): синдром поликистозных яичников, адреногенитальный, предменструальный,климактерический, посткастрационный, синдром гиперпролактинемии, нейрообменноэндокринный (послеродовый), а также послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана). Эти заболевания имеют в основе нарушение сопряженной работы всей нейрогуморальной цепи, центральные отделы которой включают кору головного мозга, специфические отделы гипоталамуса и гипофиза, а периферический представлен яичниками.

При оценке клинических проявлений функциональных нарушений в эндокринологии обычно исходят из принципа «стабильного состояния». В этом плане наиболее яркой особенностью женской репродуктивной системы является полное отсутствие стабильности. Учитывая непрерывные морфологические, биохимические и функциональные изменения в этой системе, ее следует рассматривать как динамическую с долговременными (ежемесячными) и кратковременными (поминутными) колебаниями. Таким образом, с практической точки зрения, переход системы в стабильное состояние означает хроническую ановуляцию. Этот принцип может быть наиболее важным при клинической оценке патофизиологических изменений у больных с нарушениями менструального цикла. Как и для всех саморегулирующихся систем, первостепенное значение для регуляции цикличности женской репродуктивной функции имеет механизм обратной связи. Именно такой механизм определяет работу «яичниковых часов», которые генерируют нелинейный сигнал (т.е. повышение уровня эстрадиола) в заданное время. Этот приуроченный к определенному моменту сигнал проявляется последовательным и взаимозависимым включением механизмов отрицательной и положительной обратной связи; он функционально сопряжен с непрерывно меняющейся морфологической, биохимической и секреторной активностью клеточных элементов нейроэндокринной оси. Когда нормальный сигнал обратной связи становится менее четким, исчезает или изменяется – количественно или качественно, - возникают глубокие изменения в динамической системе циклической репродуктивной функции. Клинические симптомокомплексы, называемые НЭС, могут сопровождаться обменными нарушениями и являться следствиями сопутствующих нарушений секреции ТТГ и АКТГ. Проблемы больных с НЭС требуют участия не только гинекологов, но и других специалистов: эндокринолога, терапевта, невролога, психиатра, уролога.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полиэндокринный синдром, возможно,

генетически детерминированный, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствие или нерегулярность овуляции, повышенная секреция андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы (гиперсекреция инсулина), коры надпочечников (гиперсекреция надпочечниковых андрогенов), гипоталамуса и гипофиза. Таким образом, СПКЯ это мультифакторная патология, в патогенез которой включаются нарушения секреции гонадолиберинов, гонадотропных гормонов и местные факторы, участвующие в синтезе стероидов яичниками.

В последние годы предложено два этиопатогенетических варианта первичных ПКЯ (болезни ПКЯ): при ожирении и без ожирения. При ожирении отмечается инсулинорезистентность (ИР), гиперинсулинемия (ГИ), усиление синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1), снижение продукции полового стероидсвязывающего глобулина (ПССГ) и повышение уровня свободного тестостерона, усиление синтеза андрогенов в клетках теки и стромы яичников. Кроме того, стромальные клетки жировой ткани ароматизируют андрогены в эстрогены (андростендион в эстрон).

При нормальной массе тела у больных с первичными поликистозными яичниками происходит нарушение цирхорального ритма выделения РГЛГ, повышение уровня ЛГ (соотношение ЛГ/ФСГ больше 2), повышение уровня гормона роста в плазме крови, что усиливает образование ИПФР-1 , стимулирует синтез андрогенов яичниками. Андрогены способствуют атрезии фолликулов. Создается порочный круг, приводящий к ановуляции, бесплодию, нарушению менструального цикла, вирилизации, структурным изменениям яичников и гиперплазии эндометрия.

Клинические и лабораторные проявления СПКЯ складываются из следующих составляющих:

· аменорея или олигоопсоменорея – полное отсутствие менструаций или нерегулярные, редкие болезненные менструации, которые могут быть как патологически скудными, так и чрезмерно обильными,

·бесплодие, являющееся, как правило, результатом ановуляции,

·центральное ожирение – «паукообразное» или в форме «яблока» ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости,

·гирсутизм – избыточный рост волос по мужскому типу,

·андрогенная алопеция - существенное облысение или выпадение волос по мужскому типу,

·акне, жирная кожа, себорея,

·акантоз (темные пигментные пятна на коже, от светло-бежевого до темно-коричневого или черного),

·стрии (растяжки) на коже живота, обычно как последствие быстрой прибавки массы тела,

·психические нарушения в виде депрессии, дисфории (раздражительность, нервозность, агрессивность),

·увеличение объема яичников,

·повышенная концентрация в сыворотке крови андрогенов, в особенности свободных фракций тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата,

·гиперинсулинемия (повышенный уровень инсулина в крови натощак), нарушение толерантности к глюкозе, признаки инсулинорезистентности тканей при тестировании по методу сахарной кривой.

Внастоящее время для постановки диагноза СПКЯ достаточно выявления любых двух критериев из трех приведенных:

·олигоили ановуляция;

·клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;

·поликистозные изменения яичников (по данным УЗИ - наличие 12 или более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике и/или увеличение объема яичника более 10 см3).

Важно, что диагноз может быть поставлен при исключении других эндокринопатий, таких каквирилизирующие опухоли, неклассическая формаврожденной гиперплазии коры надпочечников,гиперпролактинемия и синдром Иценко-Кушинга).

Терапия СПКЯнаправлена на:

·восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;

·устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;

·нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;

·предупреждение поздних осложнений.

У пациенток с ожирением лечение следует начинать с нормализации массы тела. Именно снижение массы тела приводит к восстановлению или улучшению чувствительности периферических тканей к инсулину. Снижение массы тела в течение 6 месяцев приводит к спонтанному восстановлению овуляции у 55-85 % больных с СПКЯ. Помимо нормализации массы тела, к лечению больных с СПКЯ необходимо присоединить лекарственные препараты, направленные на коррекцию метаболических нарушений. К ним относят лекарственные препараты групп метформина и глитазонов. Именно использование препаратов данной группы позволяет прервать формирование порочного круга «ИР – компенсаторная гиперинсулинемия».

У пациенток с СПКЯ на фоне нормальной массы тела целесообразно начинать лечение со стимуляции овуляции. Стимуляцию овуляции кломифеном проводят с 5-го по 9-й день менструального цикла, назначая препарат в дозировке 50 мг в день. При отсутствии овуляции дозу кломифена можно увеличивать на 50 мг в каждом последующем цикле, достигая 150 мг/сут. Эффективность в получении овуляции при лечении кломифеном составляет 75-80 %. лечение продолжается до 6-ти циклов (в течение 6 месяцев частота наступления беременности составляет 50-60%). При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции (пергонал, хумегон).

При неэффективности медикаментозной стимуляции овуляции применяется хирургическое лечение: клиновидная резекция яичников, лазерная или электрокаутеризация, демедулляция.Патофизиологические механизмы хирургического воздействия обусловлены уменьшением объема стероидопродуцирующей стромы яичника. Частота восстановления овуляции после хирургического лечения СПКЯ составляет 78,8 %, а наступление беременности

– 58,5 %. При отсутствии эффекта указанных стратегий в достижении беременности пациентки направляются на ЭКО.

К долгосрочным рискам для здоровья у пациенток с СПКЯ относятся сахарный диабет 2 типа (риск повышен в 3-7 раз в связи с наличием нескольких факторов риска - ожирение, семейный анамнез, инсулинорезистентность), повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, атипическая гиперплазия и рак эндометрия.

При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, в качестве первого этапа терапии целесообразно использовать эстроген-гестагенные (монофазные оральные контрацептивы) или гестагенные препараты. Вторым этапом в лечении гиперпластических процессов является восстановление овуляторных менструальных циклов.

Терапия андрогензависимой дерматопатии включает назначение фармакологических средств и косметических процедур. Для получения стойкого эффекта при лечении гирсутизма

необходим длительный промежуток времени – не менее 6 месяцев. Максимальные результаты могут быть достигнуты через 9-12 месяцев терапии. При лечении акне максимальный эффект достигается раньше – через 2 месяца от начала терапии.

Для лечения гирсутизма используют следующие препараты:

·комбинированные оральные контрацептивы;

·антиандрогены (ципротерон ацетат, спиронолактон, флутамид, финастерид);

·агонисты ГнРГ;

·кетоназол;

·топические препараты, замедляющие рост волос (эфлорнитина гидрохлорид);

·сенситайзеры к инсулину (метформин, глитазоны).

Учитывая, что СПКЯ является полиэндокринной многофакторной патологией, терапия данного состояния должна быть комплексной.

26. Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников) – патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение.

В практике гинеколога актуальны следующие нейроэндокринные синдромы (НЭС): синдром поликистозных яичников, адреногенитальный, предменструальный,климактерический, посткастрационный, синдром гиперпролактинемии, нейрообменноэндокринный (послеродовый), а также послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана). Эти заболевания имеют в основе нарушение сопряженной работы всей нейрогуморальной цепи, центральные отделы которой включают кору головного мозга, специфические отделы гипоталамуса и гипофиза, а периферический представлен яичниками.

При оценке клинических проявлений функциональных нарушений в эндокринологии обычно исходят из принципа «стабильного состояния». В этом плане наиболее яркой особенностью женской репродуктивной системы является полное отсутствие стабильности. Учитывая непрерывные морфологические, биохимические и функциональные изменения в этой системе, ее следует рассматривать как динамическую с долговременными (ежемесячными) и кратковременными (поминутными) колебаниями. Таким образом, с практической точки зрения, переход системы в стабильное состояние означает хроническую ановуляцию. Этот принцип может быть наиболее важным при клинической оценке патофизиологических изменений у больных с нарушениями менструального цикла. Как и для всех саморегулирующихся систем, первостепенное значение для регуляции цикличности женской репродуктивной функции имеет механизм обратной связи. Именно такой механизм определяет работу «яичниковых часов», которые генерируют нелинейный сигнал (т.е. повышение уровня эстрадиола) в заданное время. Этот приуроченный к определенному моменту сигнал проявляется последовательным и взаимозависимым включением механизмов отрицательной и положительной обратной связи; он функционально сопряжен с непрерывно меняющейся морфологической, биохимической и секреторной активностью клеточных элементов нейроэндокринной оси. Когда нормальный сигнал обратной связи становится менее четким, исчезает или изменяется – количественно или качественно, - возникают глубокие изменения в динамической системе циклической репродуктивной функции. Клинические симптомокомплексы, называемые НЭС, могут сопровождаться обменными нарушениями и являться следствиями сопутствующих нарушений секреции ТТГ и АКТГ. Проблемы больных с НЭС требуют участия не только гинекологов, но и других специалистов: эндокринолога, терапевта, невролога, психиатра, уролога.

Адреногенитальный синдром (АГС, врожденная дисфункция коры надпочечников) – заболевание, вызываемое наследственно обусловленным дефицитом ферментов, регулирующих образование гормонов надпочечников, чаще 21-гидроксилазы, приводящее к нарушению синтеза кортизола (простая форма) или кортизола и альдостерона (сольтеряющая форма), проявляющееся нарушениями соматического развития и минерального обмена.

Этиология: наследственное заболевание по аутосомно-рецессивному типу. Классификация АГС:

А) простая форма – нарушен синтез только ГКС Б) сольтеряющая форма – нарушен синтез ГКС и минералкортикоидов. Патогенез простой формы АГС:

Патогенез развития сольтеряющей формы АГС отличается более выраженным дефицитом 21гидроксилазы, приводящим к нарушению синтеза не только кортизола, но и альдостерона, Клиническая картина:

А) простой формы – симптомы зависят от пола, у мальчиков при рождении практически отсутствуют, в дальнейшем характерно ускорение роста и созревания скелета, раннее завершение процесса роста, преждевременное половое созревание по мужскому типу; у девочек при рождении происходит вирилизация половых органов (гипертрофия клитора и больших половых губ), в дальнейшем ускорение роста и созревание скелета, раннее половое созревание по мужскому типу (маскулинизация тела, отсутствие молочных желез, гирсутизм).

Б) сольтеряющей формы – в первые дни жизни проявляется аналогична простой, после второй недели жизни состояние ребенка прогрессивно ухудшается, наблюдается рвота, отказ от еды, потеря массы тела, сонливость, адинамия, тахикардия (обусловлены потерей хлористого натрия и развитием сольдефицитного эксикоза), без лечения развивается кома и больной погибает.

Диагностика АГС: данные семейного анамнеза (нарушение полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением гениталий), клиники, повышение экскреции 17-КС с мочой, повышенние уровня 17гидроксипрогестерона и АКТГ в крови; при сольтеряющей форме также выявляют признаки эксикоза, гипохлоремию и гиперкалиемию