диссертации / 136

Как видно из рисунка 5, территориальное распределение пациентов по географическим зонам выглядит следующим образом: равнинные районы 45

человека, что составляет 35%; предгорные районы – 44 человек – 34 %; горные 39

человек – 31%.

Распределение пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина по национальности представлено на рисунке 6.

Рисунок 6. Распределение пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина по национальности.

На рисунке 6 показано, что основную часть пациентов – 44 человека (34%)

составляют табасаранцы, несколько меньше – 34 человека (27%) – кумыки,

аварцы составили – 22 человека (17%), даргинцы – 17 человек (13%) и лезгины –

11 (9%) человек.

Высокие цифры АД НПМД показаны в табасаранской этнической группе,

что можно объяснить сохранившейся традицией многодетности в этих семьях.

В таблице 12 приведены основные клинические признаки у пациентов с ПМД Ландузи – Дежерина.

61

Таблица 12. Основные симптомы у пациентов с ЛЛППМД Ландузи – Дежерина.

Как следует из данных таблицы 12, возраст дебюта заболевания приходится на период от 10 до 19 лет (67%), что соответствует данным литературы. Однако возраст начала заболевания, по данным некоторых авторов, может варьироваться от младенчества до 50 (van der Maarel S.M., 2007).

Следует отметить, что своевременная ранняя диагностика болезни затруднена вследствие незаметного развития симптомов. Пациенты не замечают слабости мимической мускулатуры и обращаются к врачу только при появлении ограничения активных движений и атрофий в мышцах плечевого пояса.

Согласно данным некоторых авторов, диагноз ПМД Ландузи – Дежерина,

нередко устанавливается через несколько лет с момента дебюта заболевания.

По данным литературы, около 30% случаев ПМД Ландузи – Дежерина являются спорадическими. Необходимо также учесть значительное число легких и субклинических случаев ПМД Ландузи – Дежерина (Zatz M., 1995; Felice K.J., 2001; Руденко Д.И., 2009).

В то же время, в исследуемых нами семьях с большим количеством больных, родители, зная о своей патологии, внимательно следят за развитием своих детей и приводят их к врачу на ранней и даже в доклинической стадии заболевания.

Асимметричность поражения наблюдалась у 118 (92 %) пациентов. У 78

человек (61%) болезнь начиналась с поражения мимической мускулатуры; реже – мышц плечевого пояса – в 42 случаях (33%); в 18 случаях (14%) – со слабости мышц тазового пояса, которая выражалась в изменении походки и затруднении при беге и подъеме по лестнице.

У всех 128 пациентов на момент осмотра наблюдалась слабость мышц плечевого пояса (100%), невозможность поднять руки выше горизонтальной линии, «крыловидные лопатки».

Парез мимической мускулатуры наблюдался у 100 пациентов (83%):

лагофтальм, «губы тапира», поперечная улыбка, легкая асимметрия лица. У 60 (47%) больных наблюдался парез мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног голеней, вследствие чего они не могли ходить на пятках.

63

Псевдогипертрофии мышц верхних и нижних конечностей отмечались у 64

пациентов (50%). Контрактуры голеностопных суставов были у десяти пациентов, у 8 человек были контрактуры локтевых суставов.

У всех пациентов наблюдались различные деформации позвоночника и грудной клетки: килеобразная грудная клетка – у 56 пациентов (44%),

кифосколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности у

118 пациентов (92%).

Интеллект у всех пациентов был сохранен.

Прогрессирующее течение заболевания было отмечено во всех случаях.

На ранней стадии заболевания в сыворотке крови отмечалось умеренное повышение КФК в пределах 230 – 350 Ед\л. У 35 пациентов в стадии развернутой клинической картины при прогрессировании миодистрофического процесса наблюдалось увеличение КФК до 1 200 Ед\л.

ЭНМГ исследование, проведено у всех 128 пациентов. Во всех случаях подтвержден миогенный характер поражения при игольчатой ЭНМГ m.deltoideus, m.trapesius.

Описание клинического случая 1

Родословная семьи, где выявлено 13 пробандов с ПМД Ландузи –

Дежерина, изображена на рисунке 7.

Рисунок 7. Родословная семьи О., отягощенной ПМД Ландузи – Дежерина. АД тип наследования.

64

Пробанд О., 34 лет, на рисунке 7 отмечен стрелкой (IV, 6) жалуется на слабость в руках и ногах, затруднение ходьбы по лестнице и в гору, похудание конечностей. Из анамнеза: в 17 лет стал отмечать утомляемость и слабость в руках при активных движениях. В 20 лет появилась слабость в ногах. Заболевание медленно прогрессировало. Наследственность отягощена: болеют два родных младших брата пробанда (IV ,7 и 10) с возрастом дебюта заболевания 20 и 18 лет,

родная сестра (IV, 9) с дебютом заболевания в 18 лет, сводная сестра (IV, 4), отец которой является родным дядей пробанду (также страдал миодистрофией), с

манифестацией заболевания в 19 лет (скончалась в возрасте 25 лет от опухоли головного мозга), отец (III, 5) с дебютом заболевания в 29 лет, а также бабушка

(II, 5) и пять родных теток отца (II; 2,3,4,7,8). Родители пробанда состоят в близкородственном браке (двоюродные брат и сестра). Трое из осмотренных пациентов (II,5; III,5; IV,9) отмечают дебют со слабости мышц тазового пояса и изменение походки с дальнейшим поражением мышц плечевого пояса с лицевых мышц. У троих сибсов (IV; 6,7,10) при дебюте с поражения мышц плечевого пояса мимическая мускулатура длительное время была сохранна.

При неврологическом осмотре сибсов и отца пробанда выявлены симптомы заболевания: проксимальный парез конечностей, больше выраженный в руках,

слабость мимической мускулатуры (трудно свистеть, симптом «ресниц»),

гипотрофия мышц плеч и проксимального отдела рук и ног, «крыловидные лопатки, а также кифосколиоз позвоночника, у отца деформация грудной клетки и

S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника выпуклостью влево.

Асимметрия клинических симптомов у всех пораженных членов семьи.

Сухожильные рефлексы снижены в проксимальных отделах конечностей.

У всех пациентов в сыворотке крови отмечалось повышение уровня креатинфосфокиназы и первично-мышечный тип поражения при электронейромиографическом исследовании.

Диагноз: ЛЛППМД Ландузи – Дежерина.

65

3.3.2. Конечностно-поясная прогрессирующая мышечная дистрофия

КППМД выявлена у 51 пациента в 29 семьях. Учитывая клинический полиморфизм КППМД 2В и ПМД дистального типа Миоши в рамках одной мутации и наличие обеих вариантов у пациентов из одной родословной,

рассматриваем эти формы в одной группе.

Соотношение мужчин и женщин 1:1. Все выявленные случаи носили АР характер наследования.

В ранних работах показано, что отягощенность АР патологии коррелирует с уровнем инбридинга: чем выше уровень инбридинга, тем выше отягощенность

(Булаева К.Б. 1997; Рогова И.Е.,1997; Умаханова З.Р.2000).

В нашем исследовании также показано, что АР патология наиболее распространена у жителей горных районов РД, где сконцентрированы изоляты с накоплением кровнородственных браков.

На рисунке 9 показано распределение КППМД по географическим зонам.

9,80%

Рисунок 9. Распределение пациентов с КППМД по географическим зонам Наибольшее количество пациентов выявлено в горных изолятах – 62,7 %, по

сравнению с предгорными – 9,8 %, равнинными районами – 11,8% и городами –

15,7%. Были сформированы 3 группы пациентов, проживающих в 13 районах и 3-

х городах.

67

Таблица 13. Распространенность КППМД и ПМД дистального типа Миоши.

Как видно из данных таблицы 13, распространенность КППМД и дистального типа Миоши в Республике Дагестан составила 2,61±0,37 на 100 тыс. населения и колеблется в различных районах от 0,43±0,25 до 33,34±11,79 на 100 тыс. населения. Наибольший удельный вес КППМД и ПМД дистального типа Миоши отмечен в Цумадинском и Ботлихском районах и составил 33,34±11,79 и 27,12±7,0 на 100 тыс. соответственно, наименьший в г. Махачкала – 0,43±0,25 на 100 тыс. и Хасавюртовском районе – 0,69±0,69 на 100 тыс. населения.

На рисунке 10 приведено распределение пациентов по национальному составу.

68

Рисунок 10. Распределение пациентов с КППМД и ПМД дистального типа Миоши по национальности

Пациенты по национальности распределены следующим образом: 35

человек (68%) являются аварцами, 6 (12%) – даргинцами, 3 (6%) – лезгинами, 2

(4%) – кумыками, 2 (4%) – рутульцами, 2 (4%) – табасаранцами, 1 (2%) –

агульцем.

Учитывая общую клиническую характеристику всех форм КППМД и отсутствие в доступной литературе четкой классификации клинических проявлений для отдельных форм, для дифференциации мы учитывали: возраст дебюта, первичную локализацию патологического процесса, ходьбу на пятках и носках, наличие контрактур и псевдогипертрофий, а также уровень КФК в сыворотке крови, что позволило разделить всех пациентов на 3 группы: КППМД

2А (LGMD 2A, OMIM 253 600) , КППМД 2В (LGMD 2В, OMIM 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (ММD1, OMIM 254 130).

Распределение пациентов по отдельным формам показано в таблице 14.

69

Таблица 14. Структура КППМД и ПМД дистального типа Миоши по нозологическим формам

Из данных таблицы 14 видно, что КППМД 2А типа наиболее распространена в регионе (1,69±0,29 на 100 тыс.) и составляет 64,7 % от всех случаев ПКПМД.

Распространенность 2В типа составляет 0,51±0,16 на 100 тыс.

человек(19,6%), а ПМД дистального типа Миоши – 0,41±0,14 на 100 тыс. человек

(15,7%).

По данным литературы, наиболее распространенным генетическим вариантом ПКМД с аутосомно-рецессивным типом наследования в большинстве европейских популяций также является КППМД 2А типа (OMIM: 253 600),

обусловленная мутациями в гене кальпаина 3 (CAPN3), на долю которого приходится от 30 до 40% всех случаев этой группы заболеваний (Canki-Klain N.,

2004; Cobo A.M., 2004; Duno M., 2008; Stehlíková K., 2014).

Клинические проявления при всех формах КППМД представлены в таблице

15.

Таблица 15. Клинические проявления КППМД и ПМД дистального типа Миоши