диссертации / 136

вариантов этой группы заболеваний характеризуются значительным сходством,

что затрудняет их дифференциальную диагностику и снижает эффективность медико-генетического консультирования (Дадали Е.Л., 2007; Boyden S.E., 2010;

Nigro V., 2011).

В настоящее время проводятся исследования по клинической дифференциации КППМД (Omar A., 2014). В частности, в литературе указывается на поражение передних мышц бедра при саргликанопатиях, задних мышц бедра при кальпаинопатиях и фукутинопатиях, всех мышц бедра при дисферлинопатиях

(Cotta A., 2014; Magri F., 2014; Narayanaswami P., 2014). Возникают трудности при установлении типа наследования заболевания в изолированных случаях, расчетах повторного риска рождения больного ребенка и планировании профилактических мероприятий в отягощенных семьях.

Экспрессивность генов конечностно-поясной формы ПМД значительно варьируется не только в популяции, но даже в пределах одной пораженной семьи,

что, по-видимому, и определяет различные тяжесть и прогрессирование миодистрофического процесса у больных, а также существование относительно доброкачественных или злокачественных форм этой патологии (Бадалян Л.О.,

1984).

ПМД Эмери – Дрейфуса (EDMD)

В 1990-х годах последовательно были идентифицированы ген эмерина в локусе Хq28, ответственный за Х-сцепленную миодистрофию Эмери – Дрейфуса,

и ген ядерных ламинов А/С (LMNA) в локусе 1q21.2, вызывающий аутосомно-

доминантную и аутосомно-рецессивную формы патологии. В результате появились многочисленные верифицированные наблюдения этих генетических вариантов одного заболевания (Бадалян Л. О., 1990; Руденская Г.Е., 2004; Astejada

M.N., 2007; Puckelwartz M., 2011).

Клиническая общность Х-сцепленной и аутосомных форм не случайна: она обусловлена тесным функциональным взаимодействием ламинов А/С и эмерина –

21

мембранных белков, участвующих в образовании каркаса ядерной оболочки

(Bonne G.,1999; Di Barletta M., 2000).

При общем основном симптомокомплексе клиническая картина обеих генетических форм миодистрофии Эмери-Дрейфуса, особенно аутосомно-

доминантной, демонстрирует разнообразие по времени начала, темпам прогрессирования, выраженности отдельных симптомов и тяжести болезни в целом, активности КФК, наличию атипичных признаков (Bonne G., 2000). Меж- и

внутрисемейное клиническое разнообразие отмечалось еще в первых описаниях вариантов Х-сцепленной и аутосомно-доминантной миодистрофии Эмери – Дрейфуса (Бадалян Л. О., 1990).

Genschel и Schmidt (2000) составили список 41 известной мутации,

преимущественно миссенс, в гене LMNA (Genschel J., Schmidt H.H., 2000). На сегодняшний день известно о 408 различных мутациях в гене LMNA,

ответственных за более десяти различных расстройств, называемых ламинопатиями (Rudnik-Schöneborn S., 2007; Bertrand A.T., 2011; Lattanzi G.,

2011).

Было показано, что причиной аутосомно-доминантной мышечной дистрофии Эмери – Дрейфуса (EDMD2; 181 350) являются 23 различных мутации.

Зарегистрированы три мутации, вызывающие аутосомно-доминантную конечностно-поясную мышечную дистрофию (LGMD 1B; 159 001). 8 мутаций,

как известно, приводят к дилатационной кардиомиопатии (CMD1A; 115 200), и 7

мутаций являются причиной семейной частичной липодистрофии (FPLD2; 151 660) (Genschel, J., 2000). Кроме того, 1 мутация в гене LMNA (H222Y; 150330,0014) несет ответственность за аутосомно-рецессивную, атипичную форму мышечной дистрофии Эмери – Дрейфуса (EDMD3; 181 350) (Albuquerque M.A., 2014).

Мажорных мутаций нет, большинство мутаций обоих генов встречаются в единичных семьях, но некоторые описаны неоднократно. К ним относится мутация Arg249Gln в экзоне 4 гена LMNA, выявленная у больных с разными

22

фенотипами. Мутация Arg249Gln возникает de novo, что позволяет предполагать наличие мутационной «горячей точки» в гене LMNA (Руденская Г.Е., 2004).

Также имеет место мутация Arg377His в экзоне 6 (Мальмберг С.А., 2000).

Нормальный биохимический продукт гена – эмерин представляет собой обогащенный аминокислотой (серином) белок, состоящий из 254 аминокислот.

Эмерин экспрессируется преимущественно в скелетных, гладких мышцах и кардиомиоцитах; ему принадлежит значительная роль в организации клеточного цитоскелета и везикулярного транспорта. В сердечной мышце эмерин обеспечивает межклеточную адгезию и осуществление контактов между кардиомиоцитами. Типичная мутация представлена делецией гена и приводит к прекращению синтеза эмерина (Крахмалева И.Н., 1999).

Мутации в гене LMNA могут иметь различную пенетрантность и действовать как доминантные мутации, находящиеся в гетерозиготном состоянии,

или как рецессивные мутации в гомозиготном состоянии (Иллариошкин С.Н.,

2002).

Однако известно, что более чем у 50% пациентов с типичной картиной ПМД Эмери-Дрейфуса не удается определить мутации в известных генах (Адян Т.А., 2014).

Окулофарингеальная мышечная дистрофия (OPMD)

Окулофарингеальная мышечная дистрофия — заболевание, которое встречается в двух генетических вариантах: аутосомно-рецессивном (OMIM 257 950) и аутосомно-доминантном (OMIM 164 300). Это аллельные варианты, и они обусловлены различными точковыми мутациями в одном гене (Евтушенко С.К.,

2011).

В 1998 году на хромосоме 14q11.2-13 локализовали ген поли - (А) -

связывающего белка 2 (PAPB2, PABPN1), ответственный за синтез ядерного белка PABP2, служащего фактором полиаденилирования мРНК и идентифицировали мутацию, заключающуюся в увеличении числа копий

23

тринуклеотидных GCG-повторов в 1-ом экзоне гена, что было оценено как болезнь экспансии (Robinson D.O., 2006). В норме ген содержит шесть тандемных копий повторов GCG, у 2 % здоровых людей число повторов может достигать 7,

что расценивается как проявление нормального полиморфизма. У больных их число достигает до 8—13 (Merabella M., 2000), по мнению других авторов, от 10

до 17 (Roncarati R., 2011). Тяжесть проявления заболевания связана с количеством повторов.

Механизм развития экспансии тандемных повторов при офтальмоплегической мышечной дистрофии не ясен. Высказываются предположения, что он связан с неравным кроссинговером – разновидностью гомологичной рекомбинации, происходящей в зародышевых клетках во время мейоза. Обнаружение у клинически здорового человека удлиненного аллеля с более чем восемью GCG-повторами предполагает пресимптоматическое носительство мутантного гена окулофарингеальной миодистрофии, т.е. состояние премутации (Mirabella M., 2000). Возникновение аутосомно-рецессивного варианта обусловлено гомозиготностью по GCG7-повтору, который является примером аллеля-модификатора, обусловливающего развитие более тяжелой клинической картины и более раннего дебюта заболевания (Максимова Н.Р.,

2008).

Этиология другой редкой формы – ПМД с ригидностью позвоночника

(RSMD1) изучена недостаточно. Предположительно существует несколько нозологических форм заболевания, одна из которых обусловлена мутациями в гене SEPN1 (локус 1р36.11) (Moghadaszadeh B., 2001; Arbogast S., 2009). В

литературе обсуждаются гетерогенность заболевания, а также возможность участия нескольких генов в развитии болезни (Кушнир Г.М., 2009).

Таким образом, для большинства НПМД даже при наличии подробных сведений о мутациях, нет ясности в механизмах их реализации, лежащих в основе клинического полиморфизма отдельных нозологических форм.

Следовательно, ПМД представляют собой клинически и генетически гетерогенную группу наследственных заболеваний, общей характеристикой

24

которых является развитие нарастающих мышечных атрофий и парезов вследствие прогрессирующей дегенерации миоцитов, что обусловлено поражением структурных белков сарколеммы или ключевых ферментов

скелетных мышц.

1.3. Клинико-генетические корреляции при НПМД

Разными группами исследователей предпринимались попытки соотнести клинические и молекулярно-генетические данные при НПМД. На их основе предполагалось выяснить клинико-генетические корреляции и прогнозировать течение и развитие НПМД у каждого пациента в отдельности (Brook D.J., 1992; Fu

Y.-H., 1992; Cotta A., 2014).

ПМД Ландузи – Дежерина характеризуется своеобразным комплексом поражения мышц: мимической мускулатуры, плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей, хотя на последней стадии болезни может отмечаться также вовлечение в патологический процесс мускулатуры дистальных отделов рук, тазового пояса и ног. Заболеванию свойственна широкая вариабельность его манифестации и тяжести (Иллариошкин С.Н., 1998; van der Maarel,, 2000; Wohlgemuth S. M., 2003; Tawil R.., 2006; Saito Y., 2007; Silvère M.,

2012; Ricci G., 2014).

В литературе описаны случаи аллельных вариантов генетического дефекта

4q35 лопаточно-перонеальной и лопаточно-плечевой формы заболевания,

отличающихся от классической формы отсутствием поражения мышц лица

(Руденко Д. И., 2009; Казаков В. М., 2012).

В то же время имеются генокопия ПМД Ландузи – Дежерина. Это лице-

плече-лопаточно-ягодично-бедренная форма, выявляемая лишь в спорадических случаях и характеризующаяся ранним возрастом дебюта и быстрыми темпами прогрессирования (Вяткина С.Я., 1991).

У 2% семей показано отсутствие сцепления с основным локусом болезни –

4q35, что также свидетельствует о генетической гетерогенности ПМД Ландузи –

25

Дежерина [127], а для одного из генов лопаточно-перонеального мышечного синдрома показано сцепление с хромосомой 12q (Isozumi K.,1996).

Клинико-генеалогическое изучение конечностно-поясной формы миодистрофии в разных популяциях показало, что данная форма характеризуется широким распространением и значительным полиморфизмом в отношении типа наследования, возраста дебюта и тяжести заболевания, что, в свою очередь,

свидетельствует о генетической гетерогенности данной формы (Петрин А.Н., 1987; van der Kooi A.J., 1996; Hackman P., 2005; Sacconi S., 2012; Грознова О.С.,

2013).

В настоящее время с помощью молекулярно-генетического анализа удалось дифференцировать 31 самостоятельную нозологическую форму конечностно-

поясной миодистрофии (Nigro V., 2003; Грознова О.С., 2012; Nigro V., 2014).

Клиническая картина КППМД характеризуется началом болезни с мышц тазового пояса и бедер и последующим вовлечением мускулатуры плечевого пояса и проксимальных отделов рук с постепенной генерализацией процесса.

Знание первичных молекулярных дефектов при большинстве форм аутосомно-рецессивных КППМД позволяет подразделить их на 3 большие группы: саргликанопатии, кальпаинопатии и дисферлинопатии.

Для саргликанопатий характерны: конечностно-поясной тип распределения парезов скелетных мышц, задержка раннего двигательного развития,

псевдогипертрофии икроножных мышц; в некоторых случаях – кардиомиопатия.

Имеющиеся в литературе немногочисленные данные, посвященные проведению клинико-генетических корреляций, выявили отсутствие выраженных различий клинических проявлений ПМД Дюшенна и саргликанопатий, что можно объяснить сходством патогенетических механизмов в первом случае и морфологического дефекта во втором случае (Мальберг С.А., 2000; Dua T., 2001).

В отличие от саргликанопатий, для кальпаинопатий характерна тенденция к более позднему началу болезни и более медленному прогрессированию,

нормальное физическое развитие в раннем детстве, длительно наблюдающееся преобладание слабости в мышцах – аддукторах бедра по сравнению с

26

абдукторами, отсутствие мышечных псевдогипертрофий и кардиомиопатии

(Bushby K., 1999; Gavassini B.F., 2011; Hadj Salem I., 2011).

Для дисферлинопатий характерен широкий клинический полиморфизм.

Особенностями этого варианта является нормальное раннее развитие, начало болезни в конце 2-го десятилетия жизни, относительно «мягкое» течение,

преобладание слабости в задних группах мышц ног (Xi J., 2014).

Поясно-конечностная форма мышечной дистрофии LGMD2J - аллельна миопатии Салиха (OMIM: 611705, 188840). Это очень редкое заболевание с прогрессирующим течением, связанное с гомозиготной мутацией в С-концевой области TTN. Заболеванию свойственно более позднее начало с появлением первых признаков на 4-м десятилетии жизни. Примерно в половине всех зарегистрированных случаев отмечалась слабость в дистальных мышцах.

Контрактуры и сердечная патология не описаны (Salih M.A.M. 2010; Hermans M.C., 2010; Pénisson-Besnier I., 2010).

Раннее проведенное другими исследователями изучение генетического сцепления в ряде семей горного Дагестана с разными формами рецессивной миодистрофии позволило установить генетическое единство проксимального и дистального фенотипов КППМД в описываемой этими авторами родословной,

что подтверждает точку зрения о едином плейотропном гене, локализованном в области 2р13, различные мутации которого вызывают спектр клинических вариантов аутосомно-рецессивной мышечной дистрофии (Иллариошкин С.Н.,

1997).

Независимо от клинической формы миодистрофии все больные оказались гомозиготными носителями одного и того же уникального гаплотипа, что свидетельствует об эффекте основателя и является прямым доказательством единства КПМД 2В (LGMD 2B, 253 601) и дистальной миопатии Миоши (MMD1,

254 130) (Griggs R.S.,1994; Xi J.,2014).

Анализ клинических и генетических данных позволяет заключить, что КППМД 2В (ОМИМ 253 601) и ПМД дистального типа Миоши (ОМИМ 254 130)

являются аллельными вариантами сцепленной с локусом 2р13 аутосомно-

27

рецессивной прогрессирующей мышечной дистрофии (Argov Z., 2000; Barthélémy

F., 2011; Takahashi T., 2013).

Более того, при мутациях одного и того же гена у разных пациентов может возникать существенно различающаяся клиническая картина болезни, об этом свидетельствуют семейные случаи клинически разных форм болезни,

подкрепленные молекулярной идентификацией мутации, а также случаи возникновения клинически разных вариантов болезни при мутациях одного и того же гена (Шишкин С.С., 2002; Xi J., 2014).

При ПМД Эмери – Дрейфуса выраженность симптоматики варьируется в широких пределах. Это касается как возраста дебюта заболевания – от детского до взрослого, так и темпов ее прогрессирования, степени пареза (от выраженной до легкой) и выраженности проявлений сердечно-сосудистых поражений

(Грознова О.С., 2011; 2012). Контрактуры проявляются как на ранних, так и на поздних стадиях (Bonne G., 2000). Полиморфизм клинической картины заболевания в разных семьях также можно объяснить разными мутациями в разных точках одного и того же гена и разными генами (Benedetti S., ,2007; Maggi L., 2014).

В литературе описан случай клинического полиморфизма ПМД Эмери – Дрейфуса в одной семье у двух сестер - близнецов с одинаковой мутацией в гене,

кодирующем белок – ламин А/С на длинном плече первой хромосомы (Ахмадеева Л.Р., 2001), что, вероятно, можно объяснить разным воздействием средовых факторов.

Окулофарингеальная ПМД (OMIM 602 279) характеризуется развитием прогрессирующей слабости и атрофий проксимальных отделов конечностей,

расстройством глотания и фонации, птозом, нарушением движений глазных яблок и слабостью лицевой мускулатуры (на поздней стадии болезни).

Уникальность этой формы заболевания состоит в том, что различия по тяжести болезни можно объяснить одинаковым характером мутации в одном и том же гене РАВР2 (полиаденилсвязывающем протеине-2), локализованном в

28

области 14q11.2-13, что служит причиной развития как аутосомно-доминантной,

так и аутосомно-рецессивной форм болезни.

Вопрос о взаимоотношениях генотип/фенотип требует дальнейшего изучения (Пономарёва Е.Н.,2004; Angelini C., 2004; Boito C.A., 2005; Gavassini

B.F., 2011; Рыжкова О.П., 2011; Cho A., 2013).

При этом в литературе нет ясности в понимании возможных причин обусловленности клинического полиморфизма НПМД, что затрудняет дифференциальный диагноз основного заболевания, назначение эффективного лечения и прогноз течения заболевания даже при выявлении мутаций в отягощенных семьях.

Напротив, сходство клинических проявлений генетически гетерогенных заболеваний осложняет их дифференциальную диагностику и планирование профилактических мероприятий в отягощенных семьях в ходе проведения медико-генетического консультирования (Мальберг С.А., 2007).

Можно предположить, что в формировании фенотипа болезни, кроме характера мутации, участвуют другие плохо изученные факторы, что подтверждается внутрисемейным разнообразием признаков при однотипных мутациях (Крупина Н.Б., 2006).

1.4. Современные методы диагностики и профилактика НПМД

Изучение проблемы нервно-мышечной патологии характеризуется разработкой новых и совершенствованием существующих методов ее диагностики. Появились предпосылки для разработки преклинического тестирования, выявления гетерозиготного носительства, проведения пренатальной диагностики.

Так, предложен алгоритм дифференциальной диагностики псевдогипертрофических вариантов конечностно-поясных прогрессирующих мышечных дистрофий (Мальмберг С.А., 2007; Подагова Е.В.,2007; Дадали Е.Л.,

2007).

29

В частности, показано, что адекватная нозологическая диагностика этой группы заболеваний должна базироваться на комплексном сочетании методов клинико-генеалогического, электронейромиографического, биохимического,

магнитно-резонансного, молекулярно-генетического анализа и в ряде случаев иммуногистохимического изучения мышечных биоптатов.

Вместе с тем, несмотря на достигнутые успехи в области изучения НПМД,

до настоящего времени не разработан эффективный способ лечения этой тяжелой наследственной патологии. В связи с этим по-прежнему актуальной считается профилактика данной патологии в семьях, отягощенных такими заболеваниями.

Как известно, основными подходами к эффективной профилактике являются: медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика,

массовый скрининг, диспансеризация и контроль за действием мутагенных факторов окружающей среды (Козлова С.И., 2007).

Внедрение в практику МГК методов молекулярной генетики позволило значительно повысить эффективность консультирования отягощенных семей на всех этапах и адекватно проводить дородовую диагностику.

Центральным вопросом профилактики наследственной патологии, по мнению многих авторов, остается выделение лиц группы риска, т.е. семей, в

которых повышена вероятность рождения больных детей. Наиболее эффективной мерой можно считать выявление гетерозиготных носителей патологического гена в семьях высокого риска с последующим проведением пренатальной диагностики

(Иллариошкин С.Н., 1998; Maheshwari M., 2000).

Рядом авторов доказано, что у гетерозиготных носителей мутантного гена миодистрофии возможно выявление минимальных диагностических признаков заболевания (Voit T., 1992; Mohamed K., 2000).

Клиническими признаками гетерозиготного носительства нервно-

мышечной патологии являются: изменение плотности мышц, асимметрия сухожильных рефлексов, изменение формы стопы (Бадалян Л.О., 1984).

Выделены также морфологические критерии, которые могут быть обнаружены у носителей данной патологии (Hausmanowa-Petrusewicz I., 2000).

30