диссертации / 130

Рис.2.1. Дизайн исследования.

51

Для пациентов с ХИМ на фоне артериальной гипертензии в качестве превалирующего этиологического фактора критерием включения являлся уровень АД, превышающий 140/90 мм рт.ст. при многократном измерении.

Критерии исключения пациентов из исследования: деменция,

психические заболевания, перенесенный инсульт менее, чем за 1 год до настоящего исследования; сахарный диабет; заболевания крови; васкулиты;

нарушения ритма сердца; хронические заболевания печени; признаки клинически значимой экстравазальной компрессии вертебральных артерий и вен; наличие острых воспалительных заболеваний на момент исследования;

прием нитратсодержащих и других препаратов, влияющих на функцию эндотелия и тонус артерий.

"Здоровыми" признавали обследуемых, имеющих нормальный уровень общего холестерина крови, триглицеридов, при отсутствии субъективных жалоб, объективной соматической и неврологической симптоматики.

Необходимым условием считалось также отсутствие в анамнезе ЧМТ,

токсических повреждений печени. Курение служило критерием исключения.

Всем пациентам проводили соматическое обследование, контроль уровня АД, неврологическое обследование, исследование крови

(определение уровня общего холестерина, триглицеридов, глюкозы), МРТ головного мозга, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) и ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС). Оценку функции сосудистого эндотелия осуществляли с использованием фотоплетизмографического метода неинвазивным диагностическим аппаратно-программным комплексом «АнгиоСкан-01» («Фитон»).

2.2. Методы исследования больных

Оценка неврологического статуса

Всем пациентам проводили неврологическое обследование для оценки

наличия и степени выраженности неврологического дефицита (вестибулярно-

52

атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный,

психопатологический, дисмнестический, цефалгический синдромы).

Распределение пациентов по группам с соответствующей стадией ХИМ осуществлялось согласно классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, предложенной Е.В.Шмидт [Шмидт Е.В., 1985]:

I – начальная стадия: асимптомная (эпизодические головные боли,

ощущения тяжести в голове, общая слабость, повышенная утомляемость,

эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, нарушения сна)

или с очаговой рассеянной неврологической симптоматикой, но недостаточно выраженной для диагностики очерченного неврологического синдрома (головокружения, неустойчивость при ходьбе, сопровождающиеся легкими и нестойкими анизорефлексией, дискоординаторными проявлениями, глазодвигательной недостаточностью, симптомами орального автоматизма, снижением памяти, астенией);

II – умеренно выраженная: наличие явного неврологического синдрома

(оживление рефлексов орального автоматизма, центральная недостаточность лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром),

нейропсихологических изменений, включая снижение критики к своему состоянию и эмоционально-личностные нарушения (когнитивные нарушения, слабодушие);

III – выраженная: сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга. У большинства больных этой группы имеются когнитивные нарушения. При этом вследствие уменьшения самокритики может отмечаться уменьшение жалоб.

Измерение АД.

Всем пациентам проводили контроль уровня АД. Измерение АД выполнялось механическим сфигмоманометром по методу Короткова в

53

положении сидя после 10 минут отдыха трехкратно с интервалом в 2 минуты.

Для анализа использовали среднюю величину 3х измерений. Критерием АГ был принят уровень САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Также критерием АГ рассматривался любой уровень АД у лиц, находящихся на гипотензивной терапии.

Лабораторное исследование.

Уровень общего холестерина, триглицеридов, глюкозы крови оценивали с помощью автоматического биохимического анализатора

"Express-560+" фирмы "Baer" (Германия) с использованием стандартных наборов реактивов. Методом спектрографии определяли содержание в плазме крови общего холестерина и триглицеридов. Исследование уровня гликемии входило в стандартный биохимический анализ крови.

При оценке биохимии крови использовались следующие критерии:

-гиперхолестеринемия: уровень общего холестерина ≥ 5,2 ммоль/л;

-гипертриглицеридемия: уровень триглицеридов ≥ 2,3 ммоль/л;

-гипергликемия: уровень глюкозы ≥6,4 ммоль/л.

Нейровизуализационное обследование.

Для выявления и определения степени очагового поражения мозга пациентам проводилась МР-томография головного мозга (SiemensMagnetom

С! 0,35Тл). В группе здоровых добровольцев патологии выявлено не было.

МРТ-характеристики при хронической ишемии мозга претерпевали динамику от нормальных показателей или минимальных атрофических признаков в I стадии к более выраженным мелкоочаговым изменениям вещества мозга и атрофическим (наружным и внутренним) проявлениям во II

стадии, до резко обозначенной корковой атрофии и гидроцефалии с множественными кистозно-глиозными очагами в полушариях - в III стадии.

Ультразвуковое исследование сосудов.

Всем пациентам проводили ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) с

определением максимальной линейной скорости кровотока (аппарат

54

"Sonomed", Россия) и ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС) с определением ЛСК и толщины КИМ

(ультразвуковая система GE Medical Systems VIVID 7). В стандартных зонах исследовались общая сонная (ОСА), внутренняя сонная (ВСА), а также средняя мозговая (СМА, через транстемпоральное акустическое окно),

позвоночная (в экстракраниальном отделе – эПА, интракраниальном –иПА) и

основная (ОА) артерии. Для локации ОСА, ВСА, эПА применялся датчик 4

МГц, для СМА, иПА, ОА - 2 МГц.

При проведении обследования ультразвуковой датчик устанавливался в точке проекции исследуемого сосуда на поверхности тела пациента. Наклон датчика выбирался таким, чтобы угол между направлением локации и направлением кровотока составлял около 45°. Далее, меняя угол наклона датчика, добивались максимально громкого и чистого звука [Карлов В.А.

Стулин И.Д., 1986; Шумилина М.В., 2012].

Для общей и внутренней сонных артерий в фиксированных точках оценивали толщину комплекса интима-медиа. При наличии атеросклеротических бляшек определяли их размеры (мм), эхогенность,

однородность. При оценке степени стеноза ВСА применялся метод NASCET

(North American SymptomaticCarotidEndarterectomyTrial, 1991г.) - метод определения дистальной степени стеноза (рис.2.2):

NASCET(%) = (1 - В:A) х 100.

Рис. 2.2. Схема измерения стеноза ВСА по методу NASCET. A - интактный дистальный участок ВСА; B - остаточный диаметр в зоне максимального сужения.

55

Т.е., проводилось сопоставление диаметра остаточного просвета сосуда в зоне максимального стенозирования с диаметром интактного участка артерии, рис.2 [Шумилина М.В., 2012].

Также в ходе УЗДГ и УЗДС отмечали наличие у больных деформаций и извитости хода брахиоцефальных артерий.

Оценка функционального состояния сосудистого эндотелия.

Оценку функции сосудистого эндотелия осуществляли с использованием фотоплетизмографического метода неинвазивным диагностическим аппаратно-программным комплексом «АнгиоСкан-01» («Фитон»). Проводили контурный анализ пульсовой волны объема и пробу с реактивной гиперемией (окклюзионная проба). Исследование выполняли в утренние часы, в теплой тихой затемненной комнате, строго натощак.

Употребление кофе и кофеин-содержащих продуктов, алкоголя и других стимуляторов, тяжелая физическая нагрузка прекращались за сутки до проведения теста. Непосредственно перед тестом испытуемый находился в покое не менее 10 минут. Во время исследования пациенты находились в положении лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Датчики аппарата

«АнгиоСкан-01» устанавливали на концевых фалангах указательных пальцев рук.

Первоначально на аппарате «АнгиоСкан-01» проводили автоматизированный контурный анализ пульсовой волны, оценивали частоту пульса (ЧП), индекс жесткости (SI, отражает вязко-эластичные свойства крупных проводящих артерий, аорты), индекс отражения (RI, показатель состояния тонуса мелких мышечных артерий), индекс аугментации,

нормализованный для ЧП равной 75 в минуту (AIp75, определяется жесткостью стенки аорты), центральное систолическое давление (SPa,

величина систолического давления в проксимальном отделе аорты).

Индекс жесткости позволяет оценивать вязко-эластичные свойства крупных проводящих артерий и в первую очередь аорты. Оценка данного

56

показателя основана на определении временного интервала между ранней

(прямая) и поздней (отраженная) систолическими волнами (Т1 и Т2

соответственно на рис. 2.3). Для определения индекса жесткости находится временной интервал (T) между максимумами этих волн. После чего рассчитывается длина пути прохождения пульсовой волны (L) от сердца до места отражения волны, исходя из данных о росте испытуемого. Индекс жесткости (м/c) = L(м)/T(с). Физиологический смысл этого индекса заключается в оценке жесткости аорты по скорости прохождения пульсовой волны по аорте - от ее проксимального отдела до места отражения. При сохраненной эластичности аорты индекс жесткости колеблется в пределах от

5 до 8 м/c, а в случаях потери эластичности стенки аорты индекс жесткости может достигать 14 м/c.

Индекс аугментации (превышения, изменения, увеличения, Alp)

используется как мера разности давлений в средней и поздней систоле.

Периферический индекс увеличения оценивается по степени кровенаполнения капилляров пальца в характерных точках фотоплетизмограммы.

Эти точки (T1, T2 - средняя, поздняя систола) принято ассоциировать с максимумом прямой волны кровенаполнения брюшного отдела аорты и максимумом отраженной от нижней части тела составляющей этой волны

(рис.2.3).

Значение индекса AIp представляет собой отношение разности кровенаполнений периферийных капилляров в поздней и средней систоле к амплитуде пульсовой волны. Выражается в процентах и вычисляется по формуле:

AIp = 100% * (D[T2] – D[T1]) / D[Tmax],

где D[Tn] – значение данных в момент n.

57

Рис.2.3. Пример записи фотоплетизмографического сигнала с концевой фаланги указательного пальца руки. На врезке показан оптический сенсор и микрофотография сосудов области регистрации сигнала.

Индекс аугментации существенно зависим от частоты пульса. Для получения сравнимых значений используют расчетный индекс аугментации AIp75 - значение AIp, приведенное к пульсу 75 ударов в минуту.

Индекс аугментации AIp при росте числа сердечных сокращений (ЧСС) на 10

ударов, в среднем, уменьшается 5%. Это соотношение используется для пересчета AIр в AIp75.

Индекс аугментации может служить одним из индикаторов состояния сердечно сосудистой системы. Изменения накапливающиеся в этой системе,

в том числе ужестчение стенок аорты, отражаются в увеличении AIp. Этот индекс находится в прямой зависимости от жесткости аорты и заметно изменяется с возрастом (табл.2.1).

Индекс отражения RI позволяет получить представление о величине поздней систолической волны. Для этого измеряются амплитуды ранней и

58

поздней систолических волн и рассчитывается отношение амплитуды поздней систолической волны к амплитуде ранней, выраженное в процентах

(рис. 2.4): RI (%)= в/a.

Рис.2.4. Индекс отражения.

Физиологический смысл индекса отражения заключается в получении

информации о тонусе мелких резистивных артерий. В случаях высокого

59

тонуса амплитуда поздней волны составляет 50% и более от амплитуды ранней волны. Нормальная величина индекса отражения не превышает 30%.

Этот параметр контурного анализа не зависит от возраста испытуемого. Рост индекса отражения наблюдается при повышении активности симпатической нервной системы.

Затем в целях оценки функции эндотелия проводили окклюзионную пробу. Для проведения окклюзионной пробы на правом предплечье на 2–3 см выше локтевого сгиба располагали манжету манометра и создавали в ней давление, превышающее величину систолического давления на 50 мм рт.ст.

Окклюзия плечевой артерии продолжалась в течение 5 минут, после чего давление в манжете резко стравливалось. Сигнал от оптических датчиков продолжал регистрироваться в течение 3х минут [Парфенов А.С., 2009]. В

ходе окклюзионной пробы анализировали изменение амплитуды пульсовой волны (индекс окклюзии, отражающий влияние синтезированного в ходе теста монооксида азота на гладкие мышцы артериальной стенки мелких резистивных артерий и артериол) и вычисляли запаздывание пульсовой волны на участке дистальнее места окклюзии (сдвиг фаз, определяемый влиянием монооксида азота NO на гладкомышечные клетки артериальной стенки крупных мышечных артерий - плечевой и лучевой).

2.3. Схемы медикаментозной терапии, используемые в

исследовании

С целью изучения возможности улучшения функции эндотелия путем медикаментозного воздействия у больных с ХИМIII стадии нами были использованы следующие лекарственные препараты: ДГКТ, ТК и винпоцетин. После проведенного комплексного обследования по описанной выше схеме пациентам ежедневно в течение 10 дней в зависимости от группы проводили в/в капельно лечение депротеинизированным гемодериватом крови телят (ДГКТ - Актовегин, Nycomed Austria, Австрия)

по 1000 мг (раствор для инфузий 4мг/мл, в растворе натрия хлорида 0,9% -

60