диссертации / 130

изменялись со II стадии ХИМ. Это согласуется с мнением ряда авторов, что

при развитии атеросклероза эндотелиальная дисфункция выявляется еще до развития атеросклеротических изменений артериальной стенки [Кобалава Ж.Д., 1996; Стулин И.Д., 2003; Шляхто Е.В., Беркович О.А., 2004; RossR., GlomsetJ., 1976].

Так по данным П.В. Волошина, В.А. Малахова, А.Н. Завгородней, 2006г., у больных с начальными стадиями ХИМ функциональное состояние эндотелия характеризуется изменениями баланса между синтезом оксида

П.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н., 2006]. Другими авторами установлено, что на начальных стадиях ХИМ наблюдается дисфункция эндотелия, проявляющаяся прогрессивной десквамацией эндотелиоцитов,

повышением уровня эндотелина-1 и высокочувствительного С-реактивного белка [Нечунаева Е.И., 2010].

Полученные нами результаты снижения ЛСК в ОСА, ВСА у пациентов,

начиная с III стадии ХИМ, не противоречат имеющимся литературным

источникам. В соответствии с ними, на ранних стадиях ХИМ

ремоделирование экстра- и интракраниальных артерий сопровождается нормальными показателями скорости кровотока, а при дальнейшем прогрессировании – снижением скорости кровотока [Клименко И.С., 2009].

Данные изменения могут быть связаны с адаптативной перестройкой сосудов на фоне атеросклеротического поражения. И только в дальнейшем происходит их структурное ремоделирование (гипертрофия средней оболочки, гиперэластоз, склероз стенок), приводя к увеличению толщины стенки сосуда к его просвету, что уменьшает кровоток и повышает сосудистое сопротивление [Федорова Т.С., 2010; Хатагова Д.Т., 2014;

Чечеткин А.О., 2001].

131

Сходные данные были получены при исследовании пациентов с артериальной гипертензией. Даже при наличии нарушений мозгового кровообращения у них констатировано отсутствие расстройств церебрального кровотока [Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987;

FerraraL.A., ManciniM., LannuzziR., 1995; YamaokaS., TakagiY., OkadaT., SaitoY., 1972]. Считается, что при изменениях АД внутри границ нормального функционирования ауторегуляции мозгового кровотока показатели кровотока в сонных и позвоночных артериях не выходят за нормативный диапазон, т.е. относительно постоянны. Можно предположить,

что и при ХИМ атеросклеротического генеза ЛСК не будет существенно меняться при сохранности ауторегуляции мозгового кровотока.

В нашей работе было установлено, что одним из наиболее чувствительных среди изучаемых параметров является сдвиг фаз в ходе окклюзионной пробы, который определяется влиянием монооксида азота на гладкомышечные клетки артериальной стенки крупных мышечных артерий.

Выявленная взаимосвязь между скоростными показателями кровотока по церебральным артериям при УЗДГ, функцией эндотелия по результатам Ангиоскана и липидным обменом была подтверждена с помощью проведенного корреляционного анализа.

Умеренная отрицательная зависимость обнаружена между уровнем холестерина и линейной скоростью кровотока в каротидной системе (ОСА,

ВСА и СМА, r от -0,4 до -0,5), а также между уровнем триглицеридов в крови и кровотоком в каротидной системе (r=-0,4).

Отрицательная степень корреляции от средней до сильной имела место между скоростными показателями в каротидной системе и КИМ (r от -0,6 до

-0,7).

При изучении корреляционных связей между линейной скоростью кровотока и индексом жесткости обнаружена средняя степень обратной корреляционной зависимости по ОСА, ВСА и СМА (r от - 0,5 до - 0,6),

132

причем большая зависимость обнаружена между более крупными мышечно-

эластическими артериями по сравнению с более мелкими. Связь между индексом жесткости и кровотоком в вертебро-базилярной системе была существенно ниже (r=-0,3).

Степень корреляции между индексом аугментации при ЧП=75/мин и ЛСК по вертебральным артериям была ниже по сравнению с каротидной системой. Коэффициент корреляции при этом составлял от -0,4 до -0,5.

Коэффициент корреляции между сдвигом фаз и линейной скоростью кровотока поОСА и ВСА равнялся 0,5 (средняя степень зависимости), по СМА 0,6.Зависимость между сдвигом фаз и линейной скоростью кровотока по вертебральным артериям была также существенно ниже, по сравнению с каротидной системой (r=0,3).

Полученные нами данные большей корреляционной связи между линейной скоростью кровотока по каротидным артериям и показателями Ангиоскана могут свидетельствовать о том, что атеросклеротические изменения мозговых артерий чаще всего развиваются в сонных артериях по сравнению с позвоночными, что согласуется с данными Чазова Е.И. (1990, 2007гг.), Ваизовой О.Е. (2006г.), Покровского А.В. (1979г.).Линейная скорость кровотока в более крупных каротидных сосудах (ОСА и ВСА)

максимально коррелирует с индексом жесткости, отражающим эластические свойства сосудов, а в более мелких мышечно-эластических сосудах - со сдвигом фаз, характеризующим функцию эндотелия в крупных мышечных и мышечно-эластических сосудах, который, как установлено в настоящее время, участвует в развитии миогенных реакций [Лелюк В.Г., 2004].В то же время установлено, что линейная скорость кровотока по СМА в большей степени коррелирует с линейной скоростью кровотока по ОСА и ВСА (r= 0,6

и 0,5 соответственно), чем с SI (r=-0,5), что, вероятно, свидетельствует о первичном снижении ЛСК при церебральном атеросклерозе по МАГ вследствие уменьшения их эластичности.

133

Внастоящее время лекарственная терапия ХИМ основывается на применении большого количества препаратов, однако, их влияние на эндотелий сосудов изучено недостаточно. С учетом того, что большая часть пациентов, обращающихся за лечением в стационар, соответствует III стадии ХИМ, в своей дальнейшей работе мы изучали действие депротеинизированного гемодеривата крови телят, тиоктовой кислоты и винпоцетина (наиболее широко применяемых и способных влиять на эндотелий) на церебральный кровоток и функцию эндотелия. В группы были включены пациенты с хронической ишемией мозга на фоне атеросклероза церебральных сосудов и артериальной гипертензии.

Входе исследования было выявлено, что все изучаемые лекарственные препараты при III стадии ХИМ не оказывали значимого влияния на церебральный кровоток и на функциональное состояние эндотелия. В то же время винпоцетин, по данным АнгиоСкана, при артериальной гипертензии достоверно снижал тонус мелких мышечных артерий (RI), p<0,05.

Ранее, другими авторами, было аналогично показано недостаточное увеличение мозгового кровообращения, проявляющееся увеличением линейной скорости кровотока, при ХИМ на фоне разных методов лечения

[Карнеев А.Н., 2007].

По данным литературы имеется достаточное количество работ,

свидетельствующих о том, что при хронических нарушениях мозгового кровотока церебральное вазоактивное действие винпоцетина более выражено у пациентов с хронической ишемией мозга I и II стадией заболевания [Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., 2002; Чуканова Е.И., 2001; Чуканова Е.И., Татаринова М.Ю., 2002].

Проведение корреляционного анализа при лечении пациентов с III

стадией ХИМ выявило обратную корреляционную зависимость средней степени (r=-0,5) между ЛСК по ОСА и SI при лечении ТК и винпоцетином, а

также по эПА и SI в группе применения ДГКТ, что свидетельствует о

134

взаимосвязи ЛСК эластических артерий (ОСА, эПА) с эластичностью

сосудов.

Кроме того, установлено наличие положительной степени корреляции от умеренной до средней между ЛСК по сосудам вертебро-базилярной системы (иПА и ОА) и сдвигом фаз с r от 0,4 до 0,5 при лечении ДГКТ и ТК.

Учитывая, что иПА и ОА относятся к артериям мышечного типа, ЛСК в них

зависит от функции эндотелия в крупных мышечных сосудах.

Таким образом, связь между ЛСК церебральных артерий и

патоморфологические процессы развиваются в более мелких ветвях

сосудистой системы мозга, а при атеросклерозе - в более крупных, мы

изучили отдельно возможности лекарственного воздействия на функциональное состояние эндотелия у пациентов с ХИМ в зависимости от этиологического фактора.

Однако, как на фоне церебрального атеросклероза, так и при артериальной гипертензии применение ДГКТ, ТК и винпоцетина не приводило к существенному изменению кровотока в БЦА и улучшению функции эндотелия как крупных, так и мелких сосудов.

В литературе имеются исследования, свидетельствующие об улучшении гемодинамических показателей по СМА у пациентов с церебральным атеросклерозом после 10-дневного внутривенного курса лечения ТК (Берлитион) в дозе 600 мг в сутки (Е.А.Холоповой, 2009г.). Этот факт объясняется возможностью угнетения вследствие приема ТК процессов перекисного окисления липидов, снижением влияния оксидантного стресса на ткани головного мозга, что приводит к нормализации тонуса и функции сосудов микроциркуляторного русла и, как следствие, улучшению макрогемодинамики [SabharwalA.K., MayJ.M., 2008]. В то же время

135

отмечается, что эффективность воздействия α-липоевой кислоты на изменения ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии незначительна.

В проведенном нами исследовании винпоцетин - единственный среди использованных препаратов влиял на тонус мелких мышечных артерий при артериальной гипертензии.

О преимущественной эффективности винпоцетина при ГБ свидетельствуют приводимые рядом авторов данные лечения острого инсульта [Виленский Б.С, 1995; Гусев Е.И.,1998; Шток В.Н.,1984], при котором наблюдался полный и быстрый регресс очаговых симптомов у всех больных ишемическим инсультом на почве гипертонической болезни и значительное уменьшение этих симптомов более, чем у половины больных на фоне атеросклероза. Кроме того, винпоцетин, являясь блокатором фосфодиэстеразы 1 типа, эффективно предупреждает спазм мозговых сосудов [RischkeR., 1990].

В соответствии с литературными данными, изменения артерий мозга при АГ прослеживаются на всем протяжении сосудистой системы головного мозга — от магистральных артерий до микроциркуляторного русла. Но степень их выраженности, распространенность, преимущественная локализация и длительность существования различна на разных структурно-

функциональных уровнях единой сосудистой системы мозга [Верещагин Н.В., 1997]. При АГ наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в интрацеребральных артериях диаметром 70 - 500 мкм и микроциркуляторном русле [Гогин Е.Е., Шмырев В.И., 1997], а именно в артериях базальных ядер,

вентролатеральных отделов таламуса, моста мозга и мозжечка, реже - в

артериях белого вещества и еще реже - в экстрацеребральных артериях и коре [Путилина М.В., 2014]. Поражение сосудов малого диаметра развивается не только при АГ, однако, патологические изменения

136

сосудистого русла выявляются у 94-98% гипертоников [BowlingA., 2002; FriedL.P., KronmalR.A.,1998; LassenN.A., 1959].

Согласно имеющимся сведениям, ДГКТ обладает не только ярко выраженным метаболическим действием, повышая функциональную активность микрососудистого эндотелия, но и оказывает влияние на вазомоторную функцию микрососудов. Вазомоторный эффект ДГКТ,

вероятнее всего, реализуется через повышение выработки оксида азота микрососудистым эндотелием, следствием чего является существенное улучшение функционального состояния гладкомышечного аппарата микрососудов. Однако нельзя исключать и прямого миотропного положительного эффекта. [Федорович А.А., Рогоза А.Н., 2010].

ДГКТ вызывает терапевтический эффект у больных, имеющих нарушения мозговой гемодинамики в том числе в бассейне мелких сосудов мозга

[Кудашов Н.И., 2005]. Однако в нашем исследовании ДГКТ не проявил положительного эффекта ни на мозговой кровоток, ни на эндотелиальную дисфункцию.

Полученные в нашей работе результаты по влиянию ДГКТ, ТК и винпоцетина на ЛСК церебральных артерий и состояние эндотелия обусловлено, вероятно, тем, что в исследование включены пациенты с III

стадией ХИМ.

Так Чукановой Е.И., 2010, установлено, что лечение ТК приводит к значительному клиническому улучшению, снижает риск возникновения инсультов в течении заболевания и уменьшает процент прогрессирования заболевания у больных с ХИМ I и II стадий [Чуканова Е.И., 2010].

Лечение пациентов с ХИМ ДГКТ в сочетании с гипотензивной и антитромботической терапией приводит к значительному снижению риска прогрессирования ХИМ I, II и III стадий, а также риска развития ТИА и инсультов [Чуканова Е.И., 2005], но частота стабильного течения в процентом соотношении уменьшалась по мере прогрессирования ХИМ.

137

Считается, что степень выраженности хронической ишемии мозга зависит от характера церебральной гемодинамики, степени микроциркуляторных нарушений и реактивности церебральных артерий, что подтверждается исследованием микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока методом биомикроскопии Незнамовой Л.В.Было выявлено уменьшение площади функционирующих капилляров, нарастание изменений морфологического состояния стенок и формы микрососудов по мере прогрессирования ХИМ [Незнамова Л.В., 2006].

Другие экспериментальные данные свидетельствуют о разрежении микрососудов у крыс со спонтанной артериальной гипертензией, а также при индуцированной вторничной артериальной гипертензии [Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005; MadhavanS., StockwellD., CohenH., 1995]. Предполагается, что уменьшение плотности микроциркуляторного русла происходит в 2 этапа. На первом этапе уменьшается диаметр микрососудов, вплоть до полного прекращения перфузии, возможно, в результате увеличения чувствительности к вазоконстрикторным стимулам. Второй этап характеризуется структурным или анатомическим разряжением, которое является необратимыми даже при максимальном вазодилатирующем воздействии [RitzE., OrthS.R., 1999]. Кроме того, расстройства микроциркуляции на поздних стадиях ХИМ при снижении сократительной способности сопровождаются превращением микрососудов в пассивные проводники тока крови [Небиеридзе Д.В., Шилова Е.В., Толпыгина С.Н.,

2004; Чазов Е.И., Чазова И.Е., 2005]. Это приводит к тому, что распределение крови происходит не в соответствии с функциональными потребностями клеток, а по принципу наименьшего сопротивления кровотоку. Происходит

"обкрадывание" метаболически важных соседних структур.

Изучен факт уменьшения резервов ауторегуляции мозгового кровообращения, обеспечивающих постоянство поступающего в мозг объема крови за счет изменения просвета сосудовна более поздних стадиях

138

ХИМ[Кузьменко Е.А., Шишкин В.П.,Гуляев С.А., 2004]. Нарушается реактивность мозговых артерий, уровень которой в общем понятии отражает состояние резервных возможностей сосудистой системы мозга. С

вышеизложенным согласуются данные исследований, свидетельствующие,

что, в частности, длительная адекватная гипотензивная терапия может приводить к регрессу структурных нарушений в артериях и восстановлению норманльных границ функционирования ауторегуляторных механизмов в ряде случаев, но только на ранних стадиях развития артериальной гипертензии [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.; 2004; AaslidR., LindegaardK.F., SortebergW., 1989;BoutouyrieP., BussyC., HayozD., 2000; SafarM.E., LaurentS., BenetosA.,1988].

Снижение эффективности лечения ХИМ по мере ее прогрессирования связано также с усилением нейродегенеративных процессов [Яхно Н.Н.,

Дамулин И.В., 1995]. Безусловно, происходящее при этом уменьшение плотности капилляров микроциркуляторного русла головного мозга,

угнетение метаболический активности и необратимая гибель нейронов могут объяснять меньшую эффективность фармакотерапии при ХИМIII стадии.

Прогрессирование ХИМ (ремоделировние сосудов, эндотелиальная дисфункция, секреция вазоконстрикторов), ведет к снижению адаптационных возможностей организма и срыву церебральной ауторегуляции [DuC., HuR.,

1996; Малахов В.А., Белоус А.М.,1999].

Все вышеизложенное позволяет сделать заключение о важности более ранней диагностики хронической ишемии мозга для наибольшей эффективности лечения, а следовательно, и для снижения инвалидизации и смертности населения.

139

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с атеросклеротической хронической ишемией мозга

наряду со снижением линейной скорости кровотока в магистральных артериях головы наблюдается снижение вязко-эластических свойств аорты,

повышение жесткости крупных сосудов, что коррелирует с изменением КИМ

сонных артерий.

2. Наиболее выраженная редукция мозгового кровотока и

атеросклеротическое изменение сосудистой стенки отмечается у больных с

3-й стадией ХИМ. В то же время показатель, характеризующий функцию эндотелия (сдвиг фаз), имел отклонения от нормальных значений у пациентов в начальной стадией ХИМ, а другие показатели, характеризующие вязко-эластические свойства аорты и крупных сосудов (индекс аугментации при ЧП=75/мин и индекс жесткости) достоверно изменялись со II стадии ХИМ. Это возможно свидетельствует о том, что при развитии атеросклероза эндотелиальная дисфункция выявляется еще до развития выраженных атеросклеротических изменений артериальной стенки.

3. Морфофункциональные особенности церебральных артерий эластического или мышечного типа влияли на показатели линейной скорости кровотока и дисфункцию эндотелия. При изучении корреляционных связей между линейной скоростью кровотока и индексом жесткости сосудов обнаружена средняя степень обратной корреляционной зависимости по ОСА,

ВСА и СМА (r от - 0,5 до - 0,6), причем большая зависимость обнаружена между крупными мышечно-эластическими артериями по сравнению с мелкими. Связь между индексом жесткости и кровотоком в артериях вертебрально-базилярной системы была существенно ниже (r=-0,3).

4. У больных с выраженной хронической ишемией мозга назначение депротеинизированного гемодеривата крови телят, тиоктовой кислоты или

140