диссертации / 130

Рис.6.12. Корреляция между сдвигом фаз (мс) и линейной скоростью

кровотока (см/с) в ОА на фоне лечения ДГКТ.

121

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Хроническая ишемия мозга - заболевание с прогрессирующим

многоочаговым диффузным поражением головного мозга, проявляющееся неврологическими нарушениями различной степени, обусловленными редукцией мозгового кровотока, повторными транзиторными ишемическими атаками или перенесенными инфарктами мозга [Федин А.И., 2014]. Важность

предиктором развития инсульта и деменции. Распространенность хронической ишемии головного мозга в популяции нашей страны прогрессивно растет, составляя в настоящее время не менее 700 на 100000

населения [Суслина З.А., Румянцева С.А., 2005].

Известно множество этиологических факторов развития хронической ишемии мозга, однако ведущую роль играют церебральный атеросклероз и артериальная гипертензия.

Атеросклероз - системное заболевание, поражающее артерии эластического (аорта и еѐ ветви) и мышечно-эластического (артерии сердца,

головного мозга и др.) типов, при котором во внутренней оболочке артериальных сосудов формируются очаги липидных, главным образом холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что вызывает прогрессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитерации [Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 2010]. В настоящее время доказано, что при атеросклерозе изменения первоначально развиваются преимущественно в магистральных артериях головы и артериях поверхности мозга [Чазов Е.И., Кухарчук В.В., Бойцов С.А., 2007].

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД,

при котором САД равно 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД равно 90 мм рт.ст. или более у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов [РМОАГ, ВНОК, 2010]. При артериальной гипертензии страдают

122

прежде всего перфорирующие интрацеребральные артерии, питающие глубинные отделы мозга. Со временем при обоих заболеваниях процесс распространяется на дистальные отделы артериальной системы и происходит вторичная перестройка сосудов микроциркуляторного русла [Гусев Е.И.,

2010]. Проблемы АГ и основной ее нозологической формы, гипертонической болезни, традиционно рассматриваются в русле патогенеза атеросклероза – лидирующей морфологической основы сердечно-сосудистых осложнений и исходов.

При атеросклерозе и АГ выявляются патологические изменения сосудистого тонуса (общего сосудистого сопротивления и артериального давления), структуры сосудов (структурной сохранности слоев сосудистой стенки, проявления атерогенеза), иммунологических реакций, процессов воспаления, гемостаза – формируется дисфункция эндотелия [Федин А.И., 2014; Федин А.И., Калуга А.С., 2009; Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A.,

2003; Verma, S., Buchanan, M. R., Anderson, 2003, Widlansky, M. E., Gokce, N., Keaney, J. F. Jr, 2003; RössigL., DimmelerS., ZeiherA.M., 2001; TannerF.C., NollG., 1991; TschudiM.R., CriscioneL., 1994; LuscherT.F., RaijL., 1987; CosentinoF., HishikawaK., 1997]. Также в настоящее время накопилось большое количество научных данных, свидетельствующих о ключевой роли сосудистого эндотелия в инициации гипертонического и атеросклеротического поражения сосудов [Петрищев H.H., Власов Т.Д., 2003; Федин А.И., 2014; Taddei S. et al., 1998; Bonetti P.O. et al.,2003]. Причем эндотелиальная дисфункция не только способствует формированию и прогрессированию того или иного патологического процесса, но и само заболевание нередко усугубляет эндотелиальное повреждение [Новикова Н.А., 2005г.; TaddeiS., etal., 1997].

По данным ВОЗ, в диагностике цереброваскулярных заболеваний в настоящее время превалируют ультразвуковые методы исследования,

используемые для оценки кровотока в крупных и средних сосудах головы и

123

шеи. Для изучения состояния сосудистого эндотелия в настоящее время существуют следующие методы:

оценка биохимических маркеров (оценка NO, антиагрегантных и фибринолитических факторов эндотелиального происхождения: ффВ,

антитромбин-III, десквамированные эндотелиальные клетки, клеточные и сосудистые молекулы адгезии (E-селектин, ICAM-1, VCAM-1),

тромбомодулин, рецепторы к протеину с, аннексин-II, простациклин, t-PA, Р-

селектин, ингибитор тканевого пути свертывания, протеин S);

инвазивные инструментальные методы (рентгеноконтрастная ангиография с внутриартериальным введением ацетилхолина и других эндотелийактивных веществ);

неинвазивные инструментальные методы (УЗ-визуализация плечевой артерии с применением теста реактивной гиперемии;

плетизмография).

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния сосудистого эндотелия у больных с хронической ишемией мозга атеросклеротического генеза и исследование корреляционных связей между показателями кровотока в пре- и церебральных артериях методом УЗДГ и функцией эндотелия с помощью АнгиоСкана, а также изучение возможности фармакологической коррекции дисфункции эндотелия.

В основу работы положены результаты обследования 145 человек.

Исследование выполнено в 4 этапа. На I этапе было обследовано 115

больных в возрасте от 30 до 82 лет. 1-ю, контрольную, группу составили 20

человек (здоровые добровольцы). В другие группы входили пациенты с ХИМ на фоне церебрального атеросклероза на разных стадиях заболевания. Во 2-ю

группу вошло 20 человек с I стадией ХИМ, в 3-ю группу - 22 человека со II

стадией ХИМ; в 4-ю - 53 человека с III стадией.

124

На II этапе проводилось изучение возможности фармакологической коррекции эдотелиальной дисфункции у пациентов с ХИМIII стадии на фоне доминирующего церебрального атеросклероза. С этой целью было отобрано

36 пациентов с ХИМ III стадии из 4-й группы I этапа исследования.

В дальнейшем, в ходе III этапа исследования, изучалась возможность

фармакологической коррекции функции эндотелия у пациентов с ХИМ на фоне артериальной гипертензии. Для этого была дополнительно набрана группа из 30 пациентов с ХИМ III стадии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза с артериальной гипертензией в качестве превалирующего фактора развития ХИМ. У этих пациентов могли иметь место атеросклеротические изменения церебральных артерий со степенью стенозов не более 25% по данным УЗДС БЦА.

На IV этапе исследования была изучена возможность медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции у больных с ХИМ III стадии недифференцированного генеза. С этой целью было отобрано 36 пациентов с ХИМIII стадии на фоне церебрального атеросклероза из 4-й группы I этапа исследования и дополнительно включено 30 пациентов с III стадией ХИМ на

фоне артериальной гипертензии.

Всем пациентам исходно проводили соматическое и неврологическое обследование, контроль уровня АД, исследование крови (определение уровня общего холестерина, триглицеридов, глюкозы), МРТ головного мозга,

ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) и ультразвуковое дуплексное

псевдобульбарный, психопатологический, дисмнестический, цефалгический синдромы).

Распределение пациентов по группам с соответствующей стадией ХИМ осуществлялось согласно классификации сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, предложенной Е.В.Шмидт [Шмидт Е.В., 1985]:

I – начальная стадия: асимптомная (эпизодические головные боли,

ощущения тяжести в голове, общая слабость, повышенная утомляемость,

эмоциональная лабильность, снижение памяти и внимания, нарушения сна)

или с очаговой рассеянной неврологической симптоматикой, недостаточно выраженной для диагностики очерченного неврологического синдрома

(головокружения, неустойчивость при ходьбе, сопровождающиеся легкими анизорефлексией, дискоординаторными проявлениями, глазодвигательной недостаточностью, симптомами орального автоматизма, снижением памяти,

астенией);

II – умеренно выраженная: наличие явного неврологического синдрома

(оживление рефлексов орального автоматизма, центральная недостаточность лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром),

нейропсихологических изменений (когнитивные нарушения, слабодушие);

III – выраженная: сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга; когнитивные нарушения у большинства больных.

Уровень общего холестерина, триглицеридов, глюкозы крови оценивали с помощью автоматического биохимического анализатора

"Express-560+" фирмы "Baer" (Германия) с использованием стандартных наборов реактивов. Методом спектрографии определяли содержание в плазме крови общего холестерина и триглицеридов. Исследование уровня гликемии входило в стандартный биохимический анализ крови.

126

Для выявления наличия и определения степени очагового поражения мозга пациентам проводилась МР-томография головного мозга

(SiemensMagnetom С! 0,35Тл).

Всем пациентам проводили ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) с

определением максимальной линейной скорости кровотока (аппарат

"Sonomed", Россия) и ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС) с определением ЛСК и толщины КИМ

(ультразвуковая система GE Medical Systems VIVID 7). В стандартных зонах исследовались общая сонная (ОСА), внутренняя сонная (ВСА), а также средняя мозговая (СМА, через транстемпоральное акустическое окно),

позвоночная (в экстракраниальном отделе – эПА, интракраниальном –иПА) и

основная (ОА) артерии. Для локации ОСА, ВСА, эПА применялся датчик 4

МГЦ, для СМА, иПА, ОА - 2 МГц.

Оценку функции сосудистого эндотелия осуществляли с использованием фотоплетизмографического метода неинвазивным диагностическим аппаратно-программным комплексом «АнгиоСкан-01» («Фитон»).

Первоначально на аппарате «АнгиоСкан-01» проводили автоматизированный контурный анализ пульсовой волны, оценивали частоту пульса (ЧП), индекс жесткости (SI, отражает вязко-эластичные свойства крупных проводящих артерий, аорты), индекс отражения (RI, показатель состояния тонуса мелких мышечных артерий), индекс аугментации,

нормализованный для ЧП равной 75 в минуту (AIp75, определяется жесткостью стенки аорты), центральное систолическое давление (SPa,

величина систолического давления в проксимальном отделе аорты).

Затем в целях оценки функции эндотелия проводили окклюзионную пробу. Для проведения окклюзионной пробы на правом предплечье на 2–3 см выше локтевого сгиба располагали манжету манометра и создавали в ней давление, превышающее величину систолического давления на 50 мм рт.ст.

127

Окклюзия плечевой артерии продолжалась в течение 5 минут, после чего давление в манжете резко стравливалось. Сигнал от оптических датчиков продолжал регистрироваться в течение 3х минут [Парфенов А.С., 2009]. В

ходе окклюзионной пробы анализировали изменение амплитуды пульсовой волны (индекс окклюзии, отражающий влияние синтезированного в ходе теста монооксида азота на гладкие мышцы артериальной стенки мелких резистивных артерий и артериол) и вычисляли запаздывание пульсовой волны на участке дистальнее места окклюзии (сдвиг фаз, определяемый влиянием монооксида азота NO на гладкомышечные клетки артериальной стенки крупных мышечных артерий - плечевой и лучевой).

С целью изучения возможности улучшения функции эндотелия путем медикаментозного воздействия у больных с ХИМ III стадии после проведенного комплексного обследования по описанной выше схеме пациентам ежедневно в течение 10 дней в зависимости от группы проводили в/в капельно лечение депротеинизированным гемодериватом крови телят

(ДГКТ - Актовегин, Nycomed Austria, Австрия) по 1000 мг (раствор для инфузий 4мг/мл, в растворе натрия хлорида 0,9% - 250 мл), или тиоктовой кислотой (ТК - Берлитион, Berlin-Chemie AG/Menarini Group, Германия) по

600 мг в растворе натрия хлорида 0,9% - 200 мл, или винпоцетином

(Кавинтон, Gedeon Richter, Венгрия) по 4 мл в растворе натрия хлорида 0,9%

- 200 мл. Выбор схемы лекарственной терапии во всех случаях проводился по принципу "случай-контроль". Больные были информированы о принципах терапии, во всех случаях было получено письменное согласие на проведение исследования. Получаемую терапию пациенты переносили удовлетворительно, лекарственной непереносимости отмечено не было.

По окончании курса лечения всем пациентам повторно проводили УЗДГ и анализ функционального состояния эндотелия.

На I этапе нашего исследования значимых различий по уровню показателей липидного обмена между I, II и III стадиями не было выявлено,

128

что согласуются с данными исследований, не выявляющих статистических различий между стадиями хронической ишемии мозга [Нечунаева Е.В.,

2010]. На сегодняшний день в литературе имеются противоречивые данные о выраженности нарушений липидного обмена при различных стадиях ХИМ.

По данным одних авторов, дислипидемии более выражены у пациентов 1

стадии ХИМ [Визило Т.Л., Шмидт И.Р., Михайлов В.П.,2001]. Другие исследования находят ухудшение показателей липидного спектра по мере прогрессирования заболевания [Ваизова О.Б., 2006].

В то же время, во всех 3-х группах пациентов с ХИМ уровень холестерина и триглицеридов крови достоверно отличался от фоновых значений. Холестерин достоверно превышал референсные значения во всех

3х группах пациентов с ХИМ, триглицериды - в группах пациентов с ХИМ II

и ХИМ III. Средние показатели уровня глюкозы крови в исследуемых группах были в пределах референсных значений и существенно не различались.

Достоверные отличия по увеличению индекса КИМ сонных артерий получены между контрольной группой и группой больных с III стадией ХИМ

(p<0,05), а также между I и III стадиями ХИМ (p<0,05).

Достоверное снижение максимальной линейной скорости кровотока в ОСА, ВСА было выявлено на III стадии ХИМ (p<0,05, по сравнению с контролем). Это коррелирует с литературными данными, согласно которым одной из ведущих причин развития хронической ишемии головного мозга является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов ВСА,

занимающее по частоте первое место среди стенозирующих поражений магистральных артерий головного мозга [Арабханова М.А., 2007; Гусев Е.И.,

Буссе О.,1995; Покровский А.В. 1985; HamiltonO.E., 1991].

Наиболее показательными среди результатов контурного анализа пульсовой волны были значения индекса жесткости. Индекс жесткости

129

достоверно различался по сравнению с контролем и превышал референсные величины на II и III стадиях ХИМ.

Аналогичная тенденция отмечалась и по индексу аугментации при ЧП=75/мин: достоверные отличия по сравнению с контрольной группой были получены начиная с II стадии ХИМ, а по сравнению с I стадией ХИМ -

на III стадии ХИМ. Тем не менее, несмотря на увеличение индекса аугментации с нарастанием стадии ХИМ, этот показатель превысил средние значения для данных возрастных групп только на III стадии ХИМ.

Показатель окклюзионной пробы сдвиг фаз во всех 3-х группах пациентов с атеросклерозом оказался достоверно ниже нормы и по мере прогрессирования атеросклероза отмечалось его дальнейшее понижение.

Таким образом, у пациентов с ХИМ на фоне атеросклероза церебральных артерий наряду со снижением линейной скорости кровотока при УЗДГ наблюдается снижение вязко-эластических свойств аорты,

повышение жесткости крупных сосудов, а также дисфункция эндотелия в крупных мышечных артериях, что коррелирует с изменением КИМ сонных артерий. Показатели функции эндотелия мелких (мышечных) артерий не отклонялись от референсных значений.

Не выявлено связи между данными УЗДГ и показателями функции эндотелия мелких артерий. Вероятно, это можно объяснить тем, что при атеросклерозе в процесс вовлечены артерии крупного и среднего калибров

(эластического и мышечно-эластического типа).

Достоверное снижение ЛСК в ОСА, ВСА и увеличение КИМ наблюдали у пациентов, начиная с III стадии ХИМ. В то же время показатель, характеризующий функцию эндотелия (сдвиг фаз), имел отклонения от нормальных значений у пациентов с I стадии ХИМ, а

показатели, характеризующие вязко-эластические свойства аорты и крупных сосудов (индекс аугментации при ЧП=75/мин и индекс жесткости),

повышение жесткости крупных сосудов (индекс жесткости), достоверно

130