диссертации / 128

81

Далее мочевой пузырь опорожнялся для исключения экстравезикализа-

ции интрамуральных отделов мочеточников и по нижней полуокружности устья, в подслизистую оболочку мочевого пузыря, параллельно ходу мочеточ-

ника, проводили иглу вглубь на 0,5 – 0,7 см, в позиции на 6 эндоскопических часах, затем подтягивали иглу на себя (перемещая интрамуральный отдел в просвет мочевого пузыря, тем самым, удлиняя его) и в таком положении инъ-

ецировали препарат в объеме 0,3 – 0,7 мл, что зависило от возраста ребенка и степени рефлюкса (зияния устья) по методике STING SubureteralTransurethral Injection (рисунок 24).

Рисунок 24. Эндоскопическая коррекция ПМР с помощью STING методики: а. схема; б. эндоскопическая картина.

При тяжелых степенях ПМР (IV и V степени) мы использовали мето-

дику HIT (Hydrodistention Implantation Technique), когда болюс импланта вво-

дили в по нижней полуокружности устья внутрипросветно (рисунок 25).

82

Рисунок 25. Эндоскопическая коррекция ПМР с помощью HIT методики.

Игла удерживалась в данной позиции в течение 30 секунд, чтобы избе-

жать экструзии препарата. При выведении иглы ни БК, ни КППС не выделя-

лись, если правильно выбрано направление и глубина введения иглы. Эффект от процедуры оценивался визуально: образованный бугорок на вершине имел щелевидное устье в виде перевернутого месяца (рисунок 26).

Рисунок 26. Эндоскопическая коррекция ПМР-введение импланта с формированием бугорка.

Процедуру заканчивали дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на 24 ч.

На следующий день выполнялось ультразвуковое исследование с наполненным и опорожненным мочевым пузырем для контроля за состоянием верхних мочевых путей, и при отсутствии признаков нарушения уродинамики ребенок выписывался домой с рекомендацией проведения антибактериальной терапии, при этом целесообразным считаем назначение нитрофуранов в тече-

ние 14 дней или фосфомицина триметамола (монурал) в возрастных дозиров-

ках.

Следует подчеркнуть, что к коррекции рефлюкса мы приступали только после восстановления резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пу-

зыря.

83

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен у 46 детей из обеих групп

(у 8 из первой и у 38 из второй). Большое количество диагностированного ПМР у детей 2 группы связано с высокой частотой проведения микционной цистографии – 45 пациентам (82%).

Таблица 14

Распределение больных по степеням ПМР

Эндоскопическое лечение ПМР проведено всего у 39 детей (61 мочеточ-

ник) в обеих группах.

В 1 группе у 3 (5 мочеточников) из 8 детей с выявленным ПМР в воз-

расте 9 – 12 месяцев, в основном, с АМП и АНМП, при сохраняющемся, после восстановления уродинамики нижних мочевых путей, ПМР IV степени, учи-

тывая прогрессирование рефлюкс-нефропатии и некупируемый инфекцион-

ный процесс, была выполнена эндоскопическая коррекция полимером Бычий коллаген. Остальным детям лечение осуществляли уже после 1 года.

Во 2 группе коррекция ПМР выполнена у 36 (53 мочеточника) из 38 де-

тей с выявленым ПМР. Учитывая высокий риск формирования рефлюкс-

нефропатии, эндоскопическую коррекцию ПМР у этой группы больных про-

водили сразу после его выявления, однако это не отменяло проведения лече-

ния, направленного на восстановления уродинамики нижних мочевых путей.

Двум пациентам коррекцию рефлюкса не выполняли в связи в незначительной его степенью (I).

Эндоскопическая имплантация Бычьего коллагена выполнена 20-ти детям второй группы в возрасте от 2 месяцев до 1 года (29 мочеточников) при

84

ПМР II – IV степеней: у 14 пациентов с I – II степенью и у 3-х с III и у 3-х с IV

степенью.

При контрольном обследовании через 6 месяцев рецидив ПМР выявлен у 9 пациентов (14 мочеточников) из обеих групп (39,1 %) с рефлюксом III и IV

степеней, которым коррекция проводилась в возрасте от 9 до 12 месяцев. У 2

детей степень рефлюкса снизилась до II.

В 61% случаев (14 больных, 19 мочеточников) был достигнут положи-

тельный результат – ликвидация рефлюкса и купирование мочевого синдрома.

Это дети с ПМР I – II степени, кому эндоскопическое лечение выполнялось в возрасте от 2 до 7 месяцев.

В нашем исследовании при использовании Бычьего коллагена в качестве объемобразующего вещества, лучшие результаты лечения получены при не-

высоких степенях ПМР у детей в возрасте до 7 месяцев.

Нами проведен статистический анализ при помощи χ2 Пирсона. Если рассчетные значения критерия превышают табличное 3,84 (уровень значимо-

сти α=0,05, т.е. с вероятностью 95%), различия считаются значимыми.

При увеличении степени рефлюкса результативность лечения снижается

(статистически обосновано). Зависимость между результатом лечения БК и степенью ПМР подтверждается увеличивающимся значением критерия.

С 2009 года мы начали использование нового синтетического импланта

85

– полимера из Макрочастиц кополимера полиакрилового поливинило-

вого спирта (КППС). К преимуществам указанного объемобразующего веще-

ства относится его синтетическое происхождение, биосовместимость, отсут-

ствие миграции частиц КППС благодаря большим (> 300μm) их размерам, эла-

стичность, быстрая инкапсуляция при небольшой толщине фиброзной кап-

сулы (= 300 um) и долговечность.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса с помощью КППС проведена у

16 детей (22 мочеточника): с ПМР II ст. 2 больным и с IV ст. 14 пациентам в возрасте от 7 до 12 месяцев.

После имплантации КППС рецидив рефлюкса через 6 месяцев отме-

чался только у 1 ребенка (6%), изначально с IV степенью ПМР, причем отме-

чено уменьшение его степени до II. У 2 детей через сутки после манипуляции на УЗИ обнаружено расширение дистальных отделов мочеточников, но отсут-

ствие болевого синдрома и инфекционных осложнений позволило нам продол-

жить наблюдение.

В 94% случаев (15 детей, 21 мочеточник) был достигнут положительный результат.

Таблица 16

Результаты эндоскопической коррекции ПМР в завиимости от его

степени и вида объемобразующего вещества (n = 39)

86

У 9 пациентов второй группы с ПМР на фоне НАМП и НМП нам не уда-

лось восстановить адаптационную функцию детрузора в полном объеме на фоне приема М-холинолитиков и режима периодической катетеризации, по-

этому коррекцию ПМР мы сочетали с введением БТТА в детрузор, что позво-

лило избежать рецидива рефлюкса и тем самым, не допустить формирование нефросклероза.

4.3 Эндоскопическая коррекция нерефлюксирующего обструктивного

мегауретера

У 7 детей из обеих групп выявлен нерефлюксирующий обструктивный мегауретер.

Двум детям из первой группы с АНМП и НМП, у которых в возрасте 8

и 10 месяцев диагностирован нерефлюксирующий мегауретер (обструкция в зоне УВС), на 1 году жизни проводился комплекс терапии, направленный на стабилизацию нарушенных основных функций мочевого пузыря.

Оперативное вмешательство (уретероцистонеоимплантация) было про-

ведено в возрасте после 1 года, уже при выявленных нарушениях внутриор-

ганного кровотока и качественных показателей паренхимы по данным УЗИ.

В катамнезе у 1 ребенка в 3 года отмечен рецидив мегауретера на фоне недостаточно компенсированных нарушений уродинамики нижних мочевых путей применением М-холинолитиков и периодической катетеризации (на ре-

троградной цистометрии выявлена дезадаптация детрузора с уменьшением ре-

зервуарной функции мочевого пузыря), что потребовало введения БТТА в дет-

рузор – с положительным результатом в плане восстановления пассажа мочи по мочеточнику на фоне стабилизации адаптационной функции детрузора. Од-

нако к этому возрасту по данным УЗИ с допплерографией и статического РИИ у этого пациента уже имелись выраженные проявления нефросклероза на сто-

роне поражения.

В связи с внедрением в нашей клинике в 2009 году малоинвазивного ме-

87

тода корреции обструктивного нерефлюксирующего мегауретера путем эндо-

скопического стентирования мочеточников – дети из 2 группы – 5 пациентов с мегауретером были пролечены по этой методике уже в раннем возрасте, до

1года.

Увсех 5 детей стентирование выполнялось, как и в случае с ПМР – сразу после 1 этапа лечения, направленного на стабилизацию уродинамики нижних мочевых путей (через 10 – 14 дней). Однако, у 2 пациентов с АНМП и НМП в связи с недостаточной эффективностью применения М-холинолитиков в мак-

симальных дозах для снижения выраженной внутрипузырной сочетанной ги-

пертензии, мы выполняли стентирование мочеточников вместе с внутридетру-

зорным введением БТТА, что позволило восстановить адаптационную функ-

цию мочевого пузыря .

Метод трансуретрального стентирования мочеточников «низкими» стентами был разработан И.Л. Бабаниным (2007г.) и заключается в проведе-

нии стента диаметром 5 Ch в мочеточник во время цистоскопии на расстояние

6 см (у детей в раннем возрасте), т.е. за зону обструкции и дистальный его фрагмент выводится наружу в качестве уретрального катетера. Манипуляция выполнялась под наркозом. Сроки ношения стентов составляли 2 – 4 недели.

В нашем исследовании мы использовали «низкие» стенты несколько иной конфигурации: мочеточниковый фрагмент стента, диаметром 5 Ch и дли-

ной 6 см также имеет пузырный завиток, к его окончанию фиксирована леска,

которая по окончании манипуляции выводится наружу и крепится к коже лей-

копластырем, что обеспечивает при необходимости его эвакуацию без наркоза. (рисунок 27).

89

Рисунок 29. Через двое суток после стентирования: а) стент в мочевом пузыре и дистальной трети мочеточника; б) проксимальный фрагмент стента в средней трети мочеточника.

Рисунок 30. Через 3 месяца после удаления стента: а) сокращение диаметра мочеточника в нижней трети; б) сокращение размеров ЧЛК; в) улучшение интраренального кровотока.

При динамическом наблюдении у всех 5 детей (100%) из второй группы,

стентированных в возрасте до 1 года, был достигнут клинический эффект в плане нормализации уродинамики верхних мочевых путей к 2 годам. По дан-

ным УЗИ отмечалось сокращение размеров ЧЛК и мочеточников до возраст-

ных значений, восстановление качественных показателей паренхимы и у 3 па-

циентов – улучшение резистивных скоростных характеристик интрареналь-

ного кровотока по данным допплерографии (снижение кровотока по перифе-

рии почек было зафиксировано до начала лечения) (р<0,05).

4.4 Профилактика хронической болезни почек

Поздняя диагностика, а также несвоевременное лечение пузырно-мо-

четочникового рефлюкса и нерефлюксирующего мегауретера, приводят к раз-

витию хронической болезни почек, поэтому мы уделяли большое внимание ее профилактике и лечению.

Предрасполагающими факторами к формированию ХБП являются раз-

личные варианты нарушений уродинамики, особенно протекающие на фоне

90

дисплазии почечной ткани в сочетании с инфекционными осложнениями. У

детей с синдромом спинального дизрафизма нарушения уродинамики нижних мочевых путей – арефлексия в сочетании с нарушением резервуарной и эваку-

аторной функций мочевого пузыря – имеют крайнюю степень выраженности и оказывают огромное влияние на состояние верхних мочевых путей, что в свою очередь, привело к формированию большого процента сопутствующих обструктивных уропатий у детей в исследуемых группах.

Чем меньше емкость мочевого пузыря, тем выше внутрипузырное дав-

ление, соответственно тем больше нарушается адаптация детрузора к накоп-

лению мочи и поддержанию нормальной эвакуации из верхних мочевых пу-

тей.

При ПМР в 2,5 раз чаще, чем при других обструктивных уропатиях раз-

вивается вторичное сморщивание почки, называемое рефлюкс-нефропатия.

Поэтому пациенты исследуемых групп с обструктивными уропатиями, угро-

жающемые по развитию хронической болезни почек, наблюдались нефроло-

гом и урологом и получали терапию, направленную на профилактику вторич-

ного склерозирования паренхимы: антибактериальную терапию при наличии инфекционных осложнений с использованием группы цефалоспоринов II и III

поколения с наименьшим повреждающим воздействием на биоценоз кишеч-

ника (рекомендации проф. Белобородовой Н.В. 2001 г.) , препараты, стабили-

зирующие липидный обмен (витамин Е, эссенциале, липоевая кислота), пре-

параты, усиливающие энергетический потенциал клетки (цитохром С, цито-

флавин, актовегин, L-карнитин), физиолечение и пикамилон (позволяющие снять явления тканевой гипоксии органов малого таза).

Также при уже диагностированной РН, сопровождающейся протеину-

рией, превышающей допустимую возрастную, назначались нефропротекторы

– ингибиторы АПФ (Эналаприл в дозе 0,1 – 0,5 мг/кг/сут). Данные препараты снижают перфузионную нагрузку на почечный гломерулярный фильтр,

уменьшая, с одной стороны, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), но, с

другой стороны, уменьшая баротравму интимы клубочковых капилляров и