диссертации / 128

71

возраста и рассчетной возрастной емкости мочевого пузыря. Мы отдавали предпочтение лубрицированным катетерам фирмы «Coloplast», приобретае-

мым пациентами с оформленной инвалидностью бесплатно через органы со-

циальной защиты. Перед введением лубрикант (“смазка” катетера) активиру-

ется водой или изотоническим раствором. Его уникальная формула способ-

ствует значительному уменьшению трения катетера о слизистую уретры, что снижает риск ее травматического повреждения (особенно у мальчиков) и ин-

фицирования мочевых путей.

На ночной период оставляли постоянный катетер, проводили обучение родителей режиму катетеризации с обязательным определением питьевого ре-

жима, возрастной объем которого должен распределяться в течение дня рав-

номерно, чтобы эвакуируемый объем мочи был приблизительно одинаковым при каждой катетеризации.

Режим CIC, а в случаях с АНМП и НМП на фоне приема М-холиноли-

тиков, позволяет восстановить нарушенные функции накопления и опорожне-

ния мочевого пузыря и, что особенно важно, поддерживать низкое внутрипу-

зырное давление (т.е. адаптационную функцию детрузора) в фазу наполнения,

что является непременным условием адекватного функционирования верхних мочевых путей.

У всех 12 детей первой группы с АМП после обучения родителей ре-

жиму катетеризации удалось добиться положительного результата в плане от-

сутствия подтекания мочи между катетеризациями и эвакуации возрастного объема МП (достоверное увеличение «сухих» промежутков с 14,7±6,3 до

49,5±5,8 мин., на 163,7% (р<0,05)). И у 3 пациентов с пузырно-зависимыми формами мегауретера – нормализации уродинамки со стороны верхних моче-

вых путей, что подтверждалось исчезновением дилатации ЧЛК и мочеточни-

ков по данным УЗИ.

Детям с арефлекторным неадаптированным мочевым пузырем (АНМП),

где в равной степени определялось страдание, как резервуарной, так и эвакуа-

72

торной его функций, мы начинали лечение с приема М-холинолитиков (окси-

бутинин) по информированному согласию родителей и разрешению Больнич-

ного совета в дозе 0,1 – 0,3 мг/кг/сут. с целью восстановления резервуарной функции на фоне постоянной деривации мочи уретральным катетером на срок

7 – 10 дней, с последующим переводом ребенка на режим периодической ка-

тетеризации для нормолизации его эвакуаторной функции.

В случаях неадаптированного спастического мочевого пузыря (НМП),

где проявления нарушений резервуарной и адаптационной функций детрузора были самыми значительными, мы также начинали лечение с назначения М-

холинолитиков (оксибутинин) в максимальной дозе – 0,4 мг/кг/сут. Также, как и в случае с АНМП, мы осуществляли режим постоянной деривации мочи ка-

тетером в течение 10 суток и затем, переводили ребенка на режим интермити-

рующей катетеризации с обязательным оставлением катетера на ночь.

Через 2 недели оценивалась эффективность терапии по увеличению «су-

хих» промежутков и емкости мочевого пузыря по катетеризационному объ-

ему. У двоих пациентов также использовали результаты контрольной цисто-

метрии, по данным которой отмечено достоверное (р<0,05) снижение внутри-

пузырного давления в фазу наполнения с 42,7±3,4 см.вод.ст. до 18,5±2,6

см.вод.ст., увеличение емкости мочевого пузыря с 13,3±2,2 мл до 39,7±3,4 мл

(р<0,05), что свидетельствовало о получении положительного результата сум-

марно у 17 детей (74%) с НАМП и НМП.

Всем детям помимо курсов физиолечения с использованием лазерной терапии, поляризованного света, токов надтональной частоты, синус-модели-

рованных токов мы применяли витамины группы В, препараты, улучшающие кровообращение в стенке мочевого пузыря (пикамилон), у 12 – дополнительно курсы коферментных препаратов (Цитохром С). Также, при наличии эвакуат-

орной дисфункции толстой кишки, пациентам подключали ежедневные очи-

стительные клизмы и ортопедическое лечение при выявлении сочетанной па-

тологии со стороны нижних конечностей.

73

У 6 из 7 детей 1 группы с выявлеными пузырно-зависимыми формами мегауретера на фоне восстановления резервуарной и эвакуаторной функций детрузора, снижения внутрипузырного давления нам удалось добиться восста-

новления уродинамики со стороны верхних мочевых путей и у двоих из них предотвратить прогресирование нефропатии, что подтвержено данными до-

пплерографии почечных сосудов (достоверное снижение IR на междолевых и междольковых сосудах на 0,04±0,005 (р <0,05)). У 1 ребенка с НМП результат признан неудовлетворительным (сокращение дилятации мочеточника лишь на 20% и отсутствие достоверного снижения IR (р >0,05)), поскольку высокие дозы оксибутинина на фоне катетеризации вызывали побочные эффекты (боли в животе, гипертермию, снижение аппетита), а низкие – не приносили эф-

фекта.

У 6 детей (26%) с АНМП и НМП в первой группе нам не удалось до-

биться удовлетворительных результатов в стабилизации адаптационной функ-

ции мочевого пузыря на фоне комплексной терапии, даже при использовании максимальных доз приема М-холинолитиков, что выражалось в подтекании мочи между катетеризациями, недостататочном увеличении эффективного объема мочевого пузыря , оцениваемого при каждой катетеризации – с 7,5±2,0

до 9,5±2,0 мл (на 35%), (р>0,05), рецидивирующей инфекции мочевых путей,

что привело в дальнейшем к формированию явлений нефросклероза у 4 детей

(67%) на фоне нерефлюксирующего мегауретера (1 пациент), пузырно-зависи-

мого мегауретера (1 ребенок) и недиагностированного ранее ПМР (2 паци-

ента). Пяти детям в последующем, в возрасте после 3 лет был применен метод внутридетрузорного введения БТТА.

Во второй исследуемой группе (период с 2008 по 2013 гг., 55 детей)

помимо регистрации суточного ритма мочеиспускания, ретроградная цисто-

метрия была проведена уже у подавляющего числа детей, что позволило более точно оценить степень нарушения адаптационной функции детрузора и опре-

делить тактику лечения, сроки коррекции нарушений уродинамики верхних мочевых путей для предотвращения развития ХБП.

74

В качестве 1 этапа после проведенного обследования, как и у детей 1

группы,мы также определяли принадлежность пациентов к тому или иному типу нарушения функций накопления и опорожнения мочевого пузыря и на фоне антимикробной терапии занимались нормолизацией уродинамики ниж-

них мочевых путей путем восстановления резервуарной и адаптационной функций детрузора с использованием фармакотерапии М-холинолитиками,

физиолечения, а эвакуаторную функцию стабилизировали путем перевода мо-

чевого пузыря в режим «наполнение – опорожнение» при помощи периодиче-

ской катетеризации с предварительной «разгрузкой» мочевого пузыря посто-

янным катетером.

Параллельно обязательно назначалась нефропротективная терапия с ис-

пользованием мембраностабилизаторов, энергетических средств, витаминов,

катализаторов природного происхождения, а при ухудшении интраренального кровотока с повышением IR по данным допплерографии (которая детям вто-

рой группы была проведена уже в 96%) в связи с риском формирования нефросклероза – подключали ингибиторы АПФ на срок от 6 до 12 месяцев, в

зависимости от тяжести нарушений.

Также, как и в первой группе – детям с нарушениями эвакуаторной функции толстой кишки назначались ежедневные очистительные клизмы,

проводились консультации ортопеда в случае выявленных иннервационных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. У всех детей исследу-

емой группы ликвородинамические нарушения к моменту поступления в кли-

нику уже были решены.

У всех 24 детей с АМП после подбора режима периодической катетери-

зации был получен положительный результат: в интервалах между катетери-

зациями отсутствовало подтекание мочи, эвакуированный объем соответство-

вал РЕМП (достоверное увеличение «сухих» промежутков с 13,9±7,3 до

51,5±5,3 мин., на 171,7% (р<0,05)). 2-м из них (с выраженной гипотонией сфинктера уретры по данным профилометрии) в терапию был добавлен окси-

бутинин в дозе 0,1 мг/кг/сут для увеличения эффективного объема мочевого

75

пузыря для полного устранения подтекания мочи в интервалах между катете-

ризациями.

В группе пациентов с АНМП и НМП доза М-холинолитика определя-

лась в зависимости от степени дезадаптации детрузора, определяемой по дан-

ным цистометрии и оценки ритма мочеиспускания с определением остаточной мочи. Принцип катетеризации применялся тот же, что и у детей в 1 группе: в

течение 7 – 10 дней – постоянный катетер, затем периодическая катетеризация,

также с определением интервалов в зависимости от возраста и рассчетной ем-

кости мочевого пузыря.

Убольшего числа детей (20 пациентов – 61%) из второй группы с АНМП

иНМП клинически был получен удовлетворительный результат: достоверное увеличение емкости мочевого пузыря с 14,5±3,7 мл до 55,8±4,6 мл (р<0,05).

Однако у 13 пациентов (39%) сохранялось недержание мочи между катетери-

зациями, что требовало увеличения дозы М-холинолитиков (вызывало неже-

лательные побочные эффекты), либо катетризацию приходилось осуществля-

лась каждые 30 минут, что значительно ухудшало качество жизни пациентов

(эффективный объем мочевого пузыря увеличился с 11,3±3,4 до 18,5±4,7 мл,

(р>0,05)) . Поэтому у этих 13 детей результат был признан неудовлетворитель-

ным.

У 7 из 9 детей второй группы с пузырно-зависимыми формами мегауре-

тера (на фоне всех 3 форм дисфункций мочевого пузыря) получен удовлетво-

рительный результат в стабилизации уродинамики, как нижних, так и верхних

(по данным УЗИ) мочевых путей. Однако у двоих пациентов в возрасте 4 и 7

месяцев со спастическим мочевым пузырем, с самыми тяжелыми проявлени-

ями дезадаптации детрузора через 2 недели на фоне проводимого лечения нам не удалось добиться клинического эффекта: при катетеризации каждые 1,5

часа на фоне приема максимальных доз оксибутинина отмечалось значитель-

ное подтекание мочи (в объеме 45 – 50%). Также по данным контрольного УЗ исследования сохранялись явления мегауретера, что заставило нас задуматься об иных способах коррекции этих нарушений.

76

Внедрение в клиническую практику методов химической денервации

детрузора (внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А

(БТТА)) позволило отсрочить или даже избежать хирургического этапа – аугментации мочевого пузыря с целью создания резервуара с низким внутрипросветным давлением.

Механизм действия БТТА заключается в пресинаптической блокаде М-

холинорецепторов, что приводит к хемоденервации гладкомышечных волокон детрузора. В отличие от применяемых ранее с целью денервации перидуральных новокаиновых и маркаиновых блокад, при использовании ботулинического токсина типа А, длительность денервации значительно выше и достигает

6 – 8 месяцев. В России единственным разрешенным к применению в урологии лекарствнным препаратом, содержащим ботулинический токсин типа А является «Лантокс» производства Ланчжоусского Института Биологической продукции, Китай (ФС № 2008/289 от 30 декабря 2008 года).

Начиная с ноября 2009г. ботулинический токсин типа А использовался в лечении 13 детей из второй группы (5 мальчиков и 8 девочек) с арефлекторными неадаптированными и спастическими формами нейрогенных дисфункций мочевого пузыря после получения информированного согласия родителей. Возраст детей составил от 6 мес. до 1 года. Также 2 из 13 пациентам с АНМП и гипертонусом сфинктера по данным профилометрии уретры мы дополнительно провели введение БТТА в область уретрального сфинктера. У 8 детей из первой группы введение ботулинического токсина типа А осуществлялось уже после 2 лет (в связи с использованием данной методики, лишь начиная с 2009г.).

Методика введения БТТА:

Доза ботулинического токсина типа А выбиралась из расчета 5 – 10 ЕД на килограмм веса. Лечебную дозу разводили в 3 – 5 мл физиологического раствора (10 ЕД в 1 мл) и вводили в детрузор из 20 – 25 точек по заднебоковым стенкам мочевого пузыря, исключая зону треугольника Льето, с помощью инъекционной иглы 23 G под наркозом. Иглу проводили на глубину 3 – 5 мм

78

Максимальный клинический эффект действия БТТА был достигнут че-

рез 2 недели после манипуляции, однако первые его проявления отмечались уже с третьих суток.

Внутридетрузорное введение БТТА у всех 13 детей (100%) второй группы с АНМП и НМП (статистически достоверно (р<0,05)), позволило до-

биться стойкого клинического эффекта по восстановлению резервуарной а адаптационной функций мочевого пузыря: отсутствие подтекания мочи на фоне долженствующего эффективного объема при каждой катетеризации,

снижение внутрипузырной гипертензии (по данным контрольной цистомет-

рии, выполнена у 5 детей) минимизация мочевого синдрома, улучшение уро-

динамики верхних мочевых путей по данным УЗИ, что связано с нормолиза-

цией внутрипузырного давления и более благоприятной уродинамической си-

туацией.

Таблица 13

Оценка результатов восстановления резервуарной и адаптацион-

ной функций мочевого пузыря у детей через 2 недели после введения БТТА (n = 13)

79

Эффект сохранялся от 6 до 12 месяцев, что у этой категории пациентов позволило отказаться от длительного применения М-холинолитиков.

Таким образом, у детей второй группы с АНМП и НМП нам удалось до-

биться положительного результата в плане восстановления резервуарной функции мочевого пузыря в 100% случаев.

У детей 1 группы, которым введение БТТА было выполнено в возрасте после 2 лет, мы также получили удовлетворительный результат в 100 % слу-

чаев, однако длительность клинического эффекта была меньше – 5 – 8 меся-

цев.

4.2 Эндоскопическая коррекция ПМР

Эндоскопическая коррекция ПМР у детей с синдромом спинального дизрафизма – это, пожалуй, один из самых перспективных и существенных способов нормализации уродинамики верхних мочевых путей, направленный на профилактику персистирующей мочевой инфекции и прогрессирующей хронической болезни почек.

Метод эндоскопического лечения рефлюкса заключается в ведении объ-

емообразующего препарата под устье мочеточника, что позволяет удлинить его интрамуральный отдел и изменить угол открытия устья в просвет мочевого пузыря.

80

Рисунок 22. Схема эндоскопической пластики УВС при ПМР (по Atala A., Keating M.A., 1998).

Рисунок 23. Эндоскопическая картина устья рефлюксирующего мочеточника.

В качестве фиксирующих веществ мы использовали Бычий коллаген

(БК) и полимер из Макрочастиц кополимера полиакрилового поливини-

лового спирта (КППС).

Эндоскопическая процедура выполнялась с видеоассистенцией под наркозом. Предварительно мочевой пузырь заполняли до физиологического объема, после чего оценивали состояние слизистой оболочки, наличие ее тра-

бекулярности, характер и локализацию воспалительного процесса. Определя-

лось количество, место расположения устьев, их конфигурация, смыкание и перистальтика, что позволяло обосновать целесообразность применения дан-

ного вида лечения и выбрть методику эндоскопической коррекции.