диссертации / 128

51

Цистометрию прекращали в момент начала подтекания жидкости по-

мимо уретрального катетера, при повышении давления в мочевом пузыре выше возрастного уровня, а также при отсутствии сокращений детрузора при достижении объема, превышающего рассчетную емкость мочевого пузыря бо-

лее чем в 2 раза, при этом мочевой пузырь считали гипоактивным.

В конце исследования измеряли общий объем жидкости, поступившей в мочевой пузырь (жидкость, выделившаяся помимо катетера + оставшаяся в мочевом пузыре). Так как исследование занимает обычно около 15 – 30 мин, в

мочевой пузырь за это время поступает не только физиологический раствор,

но и моча, объем которой может быть значительным и составлять до 25% ем-

кости мочевого пузыря.

При беспокойстве ребенка во время исследования результат считали не-

достоверным, исследование повторялось.

Оценивалась адаптационная функция мочевого пузыря – базовое давле-

ние, активность детрузора в фазу наполнения; объем мочевого пузыря и дав-

ление в момент начала подтекания жидкости помимо уретрального катетера.

При отсутствии колебаний давления в мочевом пузыре в фазу наполне-

ния и базовом давлении в пределах 4 – 8 см. вод. ст. адаптационную функцию считали нормальной. Колебания давления в мочевом пузыре в фазу наполне-

ния с амплитудой более 15 см вод. ст., или повышение базового давления свыше 20 см вод.ст.свидетельствовали о дезадаптации детрузора (Sillen, 1999).

Сокращения детрузора непосредственно перед микцией не рассматривалось как нестабильность (рисунок 9).

52

Рисунок 9. Предмикционные сокращения детрузора, не являющиеся признаком дезадаптации.

Емкость мочевого пузыря, полученная при цистометрии, сравнивалась с расчетной возрастной емкостью мочевого пузыря (РЕМП). При значении ем-

кости мочевого пузыря менее 80% от РЕМП мочевой пузырь считали гиперак-

тивным, более 150% от РЕМП – гипоактивным.

Проведение профилометрии уретры у детей в возрасте до года значи-

тельно затруднено в связи с тем, что в момент тракции катетера пуллером про-

филометра ребенок должен лежать неподвижно, поэтому на полученные ре-

зуьтаты не всегда можно ориентироваться.

Микционная цистоуретрография выполнялась по стандартной мето-

дике, путем введения в мочевой пузырь водного йодосодержащего контраст-

ного вещества (76% «Урографин» в разведении 1:4) до возрастного объема или до подтекания мочи помимо катетера, при наличии некупируемого инфекци-

онного процесса или выявленных изменений со стороны верхних мочевых пу-

тей по данным УЗИ.

Данное исследование позволяет оценить форму мочевого пузыря, его контуры и размеры, наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а также – выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провисание шейки мочевого пу-

зыря и определить наличие или отсутствие инфравезикальной обструкции во время микции.

В связи с большой частотой ПМР в детском возрасте диагностическая ценность цистографии неоспорима. Степень рефлюкса определялась по клас-

сификации, рекомендованной International Reflux Study Group, 1985 (Heikkel,

53

Parkkulainen, 1966) (рисунок 10).

Рисунок 10. Схематичное изображение степеней ПМР, которые определяются по данным цистографии.

Статическая радиоизотопная нефросцинтиграфия проводилась,

начиная с возраста 2 месяцев, при подозрении на снижение функции почки поданным УЗИ с допплерографией, на радиоиндикационном комплексе

«Gamma-2». В периферическую вену в виде компактного болюса по разрабо-

танной в клинике методике (Б.Д.Дмитриенков, С.В.Андронов, 1979г.) вво-

дился радиофармпрепарат (технеций-99) из расчета 37 МБк/10 кг, затем ком-

пьютер регистртровал 60 кадров в течение 40 минут.

Исследование позволяет выявить диффузно-очаговые изменения па-

ренхимы в ранние сроки, оценить функцию, размеры и относительный вклад каждой почки (рисунок 11).

54

Рисунок 11. Зоны изучения накопления радиофармпрепарата в почках.

Экскреторную урографию выполняли по стандартной методике: вы-

полнялась серия рентгенограмм с отсроченными снимками после внутривен-

ного введения водорастворимых йодсодержащих пепаратов, экскретируемых почками (76% «Урографин», «Омнипак» 300мг/йод). При наличии диагности-

рованного ранее ПМР или для исключения пузырно-зависимых форм мегау-

ретера, исследование проводили на фоне постоянного уретрального катетера,

начиная с 30 минут после введения контрастного вещества. Метод позволяет оценить размеры паренхимы путем планиметрии, функции накопления и эва-

куации верхних мочевых путей, визуализировать структуру собирательных систем и мочеточников в фазу выведения, что помогает в выборе способа кор-

рекции сопутствующих уропатий. Уропатии, вызванные анатомическими или функциональными препятствиями на различных уровнях, диагностироали по расширению коллекторной системы выше их расположения: расширение ЧЛК почки – при нарушении оттока в лоханочно-мочеточниковом сегменте, расши-

рение ЧЛК и мочеточника – при локализации препятствия в зоне УВС.

Эндоскопические исследования (цистоуретроскопия) проводились под общим обезболиванием детям с помощью оборудовния фирмы “Karl Storz” (Германия) с целью осмотра слизистой мочевого пузыря, определения характера и локализации воспалительного процесса, наличия трабекулярности стенки, расположения, формы и смыкательной активности устьев мочеточни-

ков (рисунок 12).

55

Устье мочеточника

Рисунок 12. Эндоскопическая картина слизистой мочевого пузыря в области устья мочеточника.

Обязательно осматривалась область шейки мочевого пузыря и уретра

при помощи инструментов резектоскопа для исключения органической ин-

фравезикальной обструкции.

Таблица 7

Основные методы диагностики, применяемые у детей с синдромом

спинального дизрафизма (n=92).

Данный диагностический комплекс, позволил верифицировать диагноз,

определить характер и степень дисфункции нижних мочевых путей, выявить

наличие сопутствующих обструктивных уропатий.

56

Статистическая обработка результатов комплексного проведенного об-

следования производилась с использованием критерия достоверность Стью-

дента, критерия Фишера, критерия Уилкоксона. Уровнем доверительной зна-

чимости принимали значение p<0,05.

57

Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ

ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП С ОЦЕНКОЙ УРОДИНАМИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ

МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Независимо от места поражения нервной системы, все формы нейроген-

ной дисфункции мочевого пузыря объединяет один главный признак – разоб-

щение мочевого пузыря как рабочей системы с корковыми центрами, обеспе-

чивающими произвольный, волевой характер мочеиспускания. Поэтому веду-

щим симптомом при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с ми-

елодисплазией является расстройство уродинамики нижних мочевых путей,

приводящее к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, формирова-

нию обструктивных уропатий с исходом в хроническую болезнь почек.

Включенные в исследоание 92 ребенка с синдромом спинального дизра-

физма в возрасте до 1 года были разделены на 2 группы по периодам наблю-

дения: в 1 группу вошли дети, находившиеся под нашим наблюдением с 2004

по 2008 гг.(37 пациентов), во вторую – с 2008 по 2013 гг. (55 детей). Такое деление обусловлено, во-первых, появлением за последние 5 лет ряда новых высокотехнологичных средств и малоинвазивных методов лечения сопутству-

щих уропатий и, во-вторых, накопленным опытом терапии этой категории больных, позволяющим изменить этапность обследования и лечения, а также подход к назначению нефропротективной терапии.

Основными причинами, потребовавшими клинического обследования,

были: инфекция мочевых путей, нарушения мочеиспускания и изменения со стороны верхних мочевых путей по данным УЗИ, выполненных ранее.

Также, учитывая общность иннервации тазовых органов, у 87 пациентов из обеих групп в равной доле в (95%) отмечались эвакуаторные нарушения со стороны толстой кишки в виде запоров и каломазания, что потребовало при-

менения ежедневных очичтительных клизм.

При клинико-лабораторном обследовании в 91% случаев (у 33 детей в 1

группе и у 51 ребенка во 2 группе) выявлена инфекция мочевой системы по

58

данным клинического анализа мочи. Из них у 36 детей при исследовании мик-

робиологического статуса определена бактериурия (у 9 – рост Proteus mirabilis,

у 21 ребенка – Escerichia coli и у 6 детей – Enterobacter spp.).

Регистрация суточного ритма мочеиспускания выполнена у 23 пациен-

тов (62%) первой группы, а во второй группе, уже в 100% (у 55-ти детей). Дан-

ные ритма мочеиспускания, наличие или отсутствие остаточной мочи, опреде-

ляемой по УЗИ или катетеризацией (проводилась серия из 3 – 4 измерений)

позволили судить о среднем эффективном объеме мочевого пузыря и, кос-

венно, об его адаптации.

На основании данных ритма мочеиспускания и определения остаточной мочи было выделено 3 типа нарушения мочеиспускания: первый характеризо-

вался практически постоянным подтеканием мочи каплями и порциями, не превышающими 3 – 5 мл вне зависимости от возраста на фоне отсутствия оста-

точной мочи (15 детей).

У второго типа регистрировались порции мочи небольшим объемом (в

среднем 5 – 7 мл) до 6 месяцев и 7 – 15 мл у детей в возрасте от 6 месяцев до

1 года, «сухие» промежутки – от 3 до 15 минут, объем остаточной мочи не превышал 30% (43 пациента).

Для 3 типа было характерно: редкие порции по 5 – 10 мл у детей до 6

месяцев и по 10 – 30 мл с 6 до 12 месяцев на фоне подтекания мочи каплями и небольшими порциями, «сухие» промежутки составляли от 5 до 30 минут,

остаточная моча определялась в количестве 20 – 80% (34 ребенка).

59

У 17 детей из 1 группы (46%) и у 50 детей из 2 группы (91%) было про-

ведено функциональное исследование нижних мочевых путей, что позво-

лило более объективно оценить варианты иннервационных нарушений. Ана-

лиз основывался на нарушении фаз деятельности мочевого пузыря.

На основании ритма мочеиспускания и ретроградной цистометрии мы выделили 3 основных группы нарушений резервуарной и эвакуаторной

функций мочевого пузыря, что соответствует классификации Е.Л.Вишнев-

ского (1987 г.):

1.арефлекторный адаптированный мочевой пузырь (АМП)

2.арефлекторный неадаптированный мочевой пузырь (АНМП)

3.неадаптированный спастический (незаторможенный) мочевой пу-

зырь (НМП)

Арефлекторный адаптированный мочевой пузырь (39% - 15 детей из

1 и 21 ребенок из второй группы) клинически проявлялся редкими мочеиспус-

каниями на фоне периодического подтекания мочи каплями и небольшими порциями на фоне большого количества остаточной мочи (от 40 до 80%). При уродинамическом обследовании, в фазу наполнения отмечалось низкое внут-

рипузырное давление, что свидетельствовало об адаптации детрузора, при до-

статочной или увеличенной емкости, т.е. у детей этой группы резервуарная функция детрузора была сохранена, а эвакуаторная в значительной степени нарушена (рисунок 13).

60

Рисунок 13. Цистометрическая кривая, характерная для АМП.

Для арефлекторного неадаптированного мочевого пузыря (44% - 16

детей из 1 и 24 ребенка из 2 группы) характерно мочеиспускание небольшими порциями, в основном при напряжении мышц передней брюшной стенки (при физической активности) с короткими «сухими» промежутками и умеренным количеством остаточной мочи (от 20 до 50%). На цистометрии объем мочевого пузыря был уменьшен на 30 – 50% и по мере его заполнения отмечался посто-

янный рост внутрипузырного давления до цифр, превышающих нормативные показатели, в среднем, на 30 – 60% (рисунок 14). Эта форма характеризуется нарушением, как резервуарной, так и эвакуаторной функций детрузора.

Рисунок 14. Цистометрическая кривая характерная для АНМП.

Спастический арефлекторный незаторможенный мочевой пузырь

(17% - 6 детей из первой и 10 – из второй группы) – это самая тяжелая форма денервационных нарушений детрузора, которая характеризуется практически тотальным недержанием мочи, отсутствием «сухих» промежутков на фоне не-

значительного количества остаточной мочи. Для цистометрической кривой ха-

рактерна выраженная внутрипузырная гипертензия – сочетание хронической