диссертации / 128

41

Расстройства чувствительности при повреждениях спинного мозга скла-

дывались из сегментарных, проводниковых и корешковых нарушений в виде анестезии, гипостезии и реже в виде гиперстезии. Отмечались следующие ва-

рианты неврологических выпадений: анестезия промежности – 85% и нижних конечностей 64%, отсутствие ахиллового – 47%, коленного – 38%, подошвен-

ного – 60%, кремастерного – 22% рефлексов, что говорило о сочетанном пе-

редне- и заднероговом типе поражения, заинтересованности как нижнего, так и верхнего мотонейрона, а также, по нашему мнению, о распространенности миелодиспластического процесса.

Более чем у половины наблюдаемых детей отмечались выраженные де-

нервационные изменения со стороны нижних конечностей в виде вялого пара-

пареза (68 – 74%), паретический вывих бедер – у 27 детей (28%), паретическая косолапость отмечалась у 59 больных (64%). Причем, степень и распростра-

ненность паретических изменений весьма варьировала и была тем меньше вы-

ражена, чем каудальнее располагался дефект спинномозгового канала. Явле-

ния спастического нижнего парапареза встретились в наших наблюдениях у 5

детей с высокими уровнями поражения (грудной и грудо-поясничный отделы)

5% случаев.

Также в наших наблюдениях у 57 детей имелась сочетанная гидроцефа-

лия, что составило 62%.

Таблица 3

Спектр выявленных сопутствующих нарушений у детей

со спинномозговыми грыжами (n=92)

Ортопедические нарушения

42

43

Ликвородинамические нарушения

Основные клинические симптомы, наблюдаемые у детей со спинномоз-

говыми грыжами представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Основные клинические симптомы, у детей со спинномозговыми грыжами

двигательные

расстройства

нижних

конечностей

Таким образом, анализ результатов клинического обследования детей с синдромом спинального дизрафизма показал, что клиническая картина отли-

чалась выраженным полиморфизмом, в основе которого лежат тяжелые сег-

ментарные неврологические поражения врожденного генеза.

Но угрожающими для жизни ребенка являются нарушения уродина-

мики, как верхних, так и нижних мочевых путей в связи с высоким риском развития нефросклероза и формирования ХБП у этих детей. Поэтому, в данной работе особое внимание мы уделили диагностике и лечению нарушений моче-

испускания и сопутствующих обструктивных уропатий.

44

2.2Характеристика методов исследования

Поводом для обращения к урологу детей с синдромом спинального

дизрафизма обычно служат необоснованные подъемы температуры, измене-

ния в анализах мочи или нарушения мочеиспускания. При поступлении в кли-

нику всем больным с сочетанными врожденными мальформациями каудаль-

ных отделов позвоночника и спинного мозга после анализа анамнестических данных проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Определялись клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (включая общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевину, элек-

тролиты: К+, Na+, Са++, определение скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца для детей до 2 лет: СКФ (мл/мин) = 0,44 х рост /креатинин сыворотки (мг/%)), бактериологический посев мочи с оценкой чувствительно-

сти микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Биохимическое исследование мочи проводилось в первую очередь для определения микропротеинурии, являющейся маркером прогрессирования нефросклероза. Мы использовали показатель относительной протеинурии (от-

ношение уровня белка в моче (в мг) к уровню креатинина мочи (мкм/л)), как наиболее удобный в практическом применении, т.к. позволяет оценить проте-

инурию в разовых порциях, учитывая трудности сбора суточной мочи у ре-

бенка раннего возраста. В норме это соотношение менее или равняется 0,2,

соотношение со значением более 0,6 является критическим в прогнозе разви-

тия нефросклероза. Также у детей второй группы мы оценивали такие предик-

торы формирования РН, как микрогематурия и гиперлипидемия.

Стадии почечной недостаточности определялись по классификации С.И. Рябова, несколько видоизмененной в соответствии с рекомендациями

NKF-K/DOQI. Классификация основана на степени снижения скорости клу-

бочковой фильтрации (СКФ).

Таблица 4

Стадии ХПН

45

В качестве стартового метода обследования всем детям проводилось

ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря на аппаратах Voluson E8 (GE), Pico (Samsung-Medison), Logic Е9 (GE) с использованием конвекс-

ных датчиков 5,0 МГц и линейных датчиков 8,6 – 11,0 МГц по стандартной методике, до и после микции. Проводили полипозиционное исследование по-

чек с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной и фронталь-

ной плоскостях. Мы ориентировались на следующие признаки: размеры по-

чек, сохранность паренхимы по полюсам, размеры коллекторной системы.

При исследовании мочевого пузыря обращали внимание на наличие эхо-при-

знаков патологических включений в его просвете, на толщину его стенки, оце-

нивалась емкость пузыря и размеры мочеточников. Для уточнения диагноза УЗ исследование проводится с полным мочевым пузырем и после микции.

Сопоставление эхографической картины проводилось с контралатераль-

ной почкой или с почкой условно здорового ребенка того же возраста и массы тела.

В режиме ЦДК (цветного допплеровского картирования) уточнялось положение внутрипочечных сосудов, оценивалась степень васкуляризации па-

ренхимы. Критерием неизмененного кровотока являлось хорошо выраженное сосудистое дерево и изображение мелких сосудов почки, прослеживающихся в периферических отделах коркового слоя вплоть до капсулы.

После ЦДК всем детям проводилась импульсноволновая допплеромет-

рия (ИДМ). Оценивали количественные характеристики спектра доплеров-

ских кривых и скоростные показатели. Ствол почечной артерии лучше всего был виден при поперечном сканировании со стороны спины. Сегментарные,

междолевые, дуговые и междольковые артерии лучше выявлялись при про-

46

дольном положении датчика. Оценивались абсолютные показатели систоли-

ческой и диастолической скоростей.

По классическим канонам ИДМ обсчету подлежит пять и более ком-

плексов кривой при условии, что исследование проводится на фоне задержки дыхания. Измерение проводилось в различных сегментах почки при наличии

3 – 4 комплексов кривой, пригодных для обсчета и после установки доплеров-

ского угла менее 40°. При исследовании кровотока по основной почечной ар-

терии контрольный объем помещали на изображение ее в области ворот почки за пределами контура почки. Исследование кровотока в междолевых артериях проводили при положении контрольного объема между пирамидами почки на границе паренхимы и почечного синуса. Спектр кровотока в дуговых артериях получали с границы коркового слоя и пирамид. Исследование кровотока в междольковых артериях проводили при положении контрольного объема в корковом слое непосредственно под капсулой почки.

Анализ количественных характеристик ренального кровотока включал следующие показатели: систолодиастолическое отношение (S/D), пульсацион-

ный индекс (PI), индекс резистентности (IR). При анализе данных ИДМ изме-

нения этих показателей носили однотипный характер, поэтому, в дальнейшей работе было решено использовать только IR.

При выполнении допплерографии почечных сосудов (12 пациентам (32,4%) из

1 группы и 53 детям (96%) из второй группы) определялись индексы рези-

стентости (нормативные показатели для детей разных возрастных групп раз-

работаны проф. Гуревич А.И. 2003г.).

Таблица 5

Нормативные показатели IR у детей в возрасте

от 1 месца до 1 года (М±m)

47

Активные и пассивные забросы мочи в мочеточник, особенно в нижнюю и среднюю трети, увидеть практически невозможно. Если они фиксируются,

то происходит это случайно. Также случайно определяются подобные забросы и в верхнюю треть мочеточника, в прилоханочный отдел, когда во время ис-

следования почки в ее воротах неожиданно появляется трубчатая структура.

При этом движение жидкости или болюса мочи направлено от мочевого пу-

зыря в сторону лоханки. Несомненно, что случайное выявление заброса в мо-

четочник у детей является абсолютным признаком ПМР (М.И. Пыков, А.И.

Гуревич с соавтр., 2007).

Рисунок 6. а. заброс мочи в лоханку (ПМР III степени); б. заброс мочи в лоханку, контрастирован пие-лоуретераль- ный сегмент, стенка лоханки утолщена (ПМР IV степени).

При подозрении на наличие сопутствующего обструктивного мегауретера по

48

данным УЗИ мы дополнительно проводили импульсную допплерометрию

мочеточниково-пузырного выброса.

Устья мочеточников обычно не видны, однако зону их расположения можно определить по наличию мочеточниковых выбросов, отчетливо види-

мых в режимах цветовой допплерографии в виде окрашенных потоков (рису-

нок 7). Исследование мочеточниково-пузырного выброса с помощью эхогра-

фии проводилось при средней степени наполнения мочевого пузыря у детей до 1 года через 20-30 мин после кормления. Регистрация выбросов начиналась только тогда, когда объем мочи в пузыре достигал у грудных детей 40 – 50 мл,

а у детей до1 года – 60 – 80 мл. При тугом заполнении мочевого пузыря ам-

плитуда выбросов значительно снижалась, вплоть до полного их исчезнове-

ния. При этом происходило более раннее закрытие устья мочеточника, что от-

ражалось и на продолжительности выброса.

В режиме ЦДК визуализировались выбросы мочи и определялись следу-

ющие показатели выброса: расположение, направление и частота (число вы-

бросов за единицу времени) (М.И. Пыков, А.И. Гуревич с соавтр., 2007) (ри-

сунок 7).

Рисунок 7. Допплерография мочеточникового выброса: а. справа; б. слева.

В норме число выбросов в минуту в среднем составляет от 2 до 5 из каж-

дого мочеточника. Направление выбросов ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекаются в проекции средней ли-

нии, и они носят чередующийся, независимый друг от друга характер (рисунок

8).

49

Рисунок 8. Перекрест траектории мочеточниковых выбросов по данным допплерографии.

Движение жидкости всегда ламинарное и однонаправленное. Как пра-

вило, встречаются 3 типа кривых: одно-, двух- и трёхволновая. В различных возрастных группах отмечается преобладание того или иного типа кривой.

Таблица 6 Допплерографические показатели мочеточникового выброса

у здоровых детей (М±m)

Регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий проводили по мето-

дике, описанной Holmdahl с соавт. (1996 г.) и рекомендованной Комитетом по стандартизации Международного детского общества удержания мочи

(Standartisation Committee of the International Children's Continence Society).

Измерение порций мочи проводилось с использованием мочесборников,

либо путем взвешивания памперсов (по желанию родителей). Дневник реги-

страции ритма мочеиспусканий (учитывая ранний возраст детей в исследуе-

мых группах, запись велась в течение 4 часов в течение 2-3 дней) включал в себя: регистрацию времени и объема выделенной мочи, определение частоты эпизодов неудержания и продолжительности «сухих» промежутков, режим приема жидкости.

50

Объем остаточной мочи после микции оценивался с помощью ультра-

звукового метода или путем катетеризации. Его определяли, как отношение объема мочи, находившегося в мочевом пузыре после мочеиспускания к сумме этого объема и объема мочеиспускания. Объем остаточной мочи до 10 % от максимальной емкости мочевого пузыря считали допустимым.

Нормативные показатели: частота мочеиспусканий (N = 1 раз в час).

Для рассчета возрастного объема мочевого пузыря (мл) использовались различные формулы:

1)(Возраст (годы) + 1) х 30 (Koff S.A., 1983).

2)7 х вес (кг) (Fairhurst J.J., et al., 1991).

3)Рассчетная емкость мочевого пузыря (РЕМП) для детей в возрасте до 1 года: мальчики (мл) = 29 + 3,5 × возраст (мес.), РЕМП девочки (мл) = 44

+1,9 × возраст (мес.), N = 80%–150% от РЕМП (Holmdahl с соавт. 1996 г.)

Комплексное уродинамическое обследование, включающее цистомет-

рию, профилометрию уретры проводили на уродинамических системах “Duet Logic” фирмы Medtronic, Дания.

Ретроградная цистометрия позволяет оценить адаптационную и резер-

вуарную функцию детрузора в фазу накопления, а определение профиля уретрального давления дает возможность судить о сохранности замыкатель-

ной функции уретры.

Проведение цистометрии у детей в возрасте до 1 года достаточно трудо-

емкий процесс, т.к. маленькие дети не могут выполнять команды исследова-

теля и оценивать собственные ощущения. Необходимо создать максимально комфортную обстановку для ребенка, исключить переохлаждение, посторон-

ние шумы и другие раздражающие факторы. Исследование проводилось во время сна или кормления ребенка в положении лежа или на руках у мамы. 2-х

ходовой катетер № 6 или 8 Сh устанавливался в мочевой пузырь заранее для адаптации ребенка к нему. Регистрировалось давление в мочевом пузыре и его емкость при нагнетании согретого до температуры тела физиологического раствора со скоростью 5 мл в минуту.