диссертации / 128

11

нения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы» (гл. врач – д.м.н., проф. Чубарова А.И.), в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отд. – к.м.н. Захаров А. И.), уронефрологическом центре при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы» (зав. центром – д.м.н., проф. Николаев С.Н.).

Публикации

По теме диссертации было опубликовано 32 печатных работ, из которых

4 опубликованы в журналах, рецензируемых Высшей Аттестационной Комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 40 рисунками, 19 таблицами, 3 диаграммами и

2 клиническими примерами.

Литературный указатель содержит 98 отечественных и 68 иностранных источников.

12

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1Анатомо-физиологические критерии синдрома спинального дизра-

физма

«Синдром спинального дизрафизма» – собирательный термин, включа-

ющий в себя различные пороки развития позвоночника и спинного мозга, в

том числе, спинномозговые грыжи, относится к числу распространенных по-

роков развития в детском возрасте и занимает одно из первых мест среди дру-

гих мальформаций по тяжести анатомических и функциональных нарушений,

комплекс которых условно объединяется термином «миелодисплазия».

Миелодисплазия (mielos – спинной мозг, displasis – неправильное разви-

тие органов и тканей) – собирательное понятие, объединяющее большую группу пороков развития спинного мозга с локализацией чаще в пределах L1

– S5 сегментов и широким диапазоном проявлений, от рахишизиса до скрытых тканевых изменений [6, 57, 92, 151], сопровождающиеся нарушениями функ-

ций опорно-двигательного аппарата, тазовых органов и других систем. Эта но-

зология объединяет относительно большую группу больных: пороки развития спинного мозга (спинномозговые грыжи, spina bifida, дисплазия или агенезия различных отделов и т.д.), диспластические или посттравматические измене-

ния в структурах мозга, нарушение мозгового кровообращения и др.

Миелодисплазия, в свою очередь, подразделяется на две формы: ор-

ганная (спинномозговые грыжи) и тканевая. Косвенными признаками ткане-

вой формы миелодисплазии являются: участки кожной пигментации или де-

пигментации в пояснично-крестцовой области, очаги интенсивного оволосе-

ния, дермальный синус в верхней части межъягодичной складки [54, 130, 166].

По классификации, предложенной Э.В.Ульрихом в 1995 году, к наруше-

ниям формирования позвоночного канала, относятся следующие формы поро-

ков развития: 1. Первичные стенозы (сужения) позвоночного канала; 2. Диас-

тематомиелия: а) костная, б) хрящевая, в) фиброзная; 3. Дермальный синус и объёмные образования эмбрионального происхождения; 4. Спинномозговые грыжи.

13

Принципиально эти заболевания можно объединить термином «синдром спинального дизрафизма». Данный синдром включает в себя большую группу врожденных уродств позвоночника и спинного мозга. Несмотря на их гетеро-

генность, все они сопровождаются неполным заращением срединно-располо-

женных мезенхимальных, костных и нервных структур [130].

Одним из основных видов синдрома спинального дизрафирма является менингорадикулоцеле (открытая форма spina bifida). При менингорадикуло-

целе дефект распространяется на менингиальные оболочки, главным образом на твердую мозговую оболочку. В результате образуется содержащая спинно-

мозговую жидкость киста, стенки которой состоят из твердой мозговой обо-

лочки и резко истонченной или рубцово-измененной кожи.

У ряда новорожденных детей спинномозговая грыжа сопровождается липомой или тератоидоподобными разрастаниями в зоне кожного покрова.

Кистозное содержимое может сообщаться с субарахноидальным простран-

ством в зоне шейки грыжевого мешка. В большинстве случаев менингоради-

кулоцеле содержит элементы конского хвоста в виде большого количества за-

паянных корешков с нарушенной топической анатомией и выраженными руб-

цовыми сращениями с твердой мозговой оболочкой. После выхода из мешка корешки вновь поступают в позвоночный канал на уровне нижней части [60, 100, 108].

Клиническое течение и прогноз заболевания при спинномозговых гры-

жах зависит от варианта порока и его сочетания с другими аномалиями мозга,

позвоночника и внутренних органов. Неврологические расстройства обычно прогрессируют при тех формах грыжи, когда ее содержимым является спин-

ной мозг с его корешками, при фиксации к оболочкам грыжи элементов нерв-

ной ткани или сдавлении последней сопутствующими объемными образова-

ниями позвоночного канала. Усугубление неврологической симптоматики мо-

жет наблюдаться у части больных с оболочечно-корешковыми и осложнен-

ными (туморозными) грыжами.

14

При менингорадикулоцеле поражение спинного мозга по типу сиринго-

миелии распространяется далеко за пределы этого образования и характеризу-

ется уменьшением числа нейронов в сером веществе спинного мозга в крани-

альном направлении, явлениями кистозного арахноидита. Кисты обуславли-

вают атрофию нервных элементов в связи с повышенным давлением в них,

что, как правило, приводит к различной степени выраженности потери функ-

ции спинного мозга.

Позвоночный канал с его содержимым представляет собой сложную то-

пографо-анатомическую конструкцию, элементы которой находятся в опреде-

ленных корреляционных взаимоотношениях друг с другом. Это обусловлено характером эволюционного развития, что предполагает необходимость си-

стемного подхода к изучению этапов становления спинного мозга его оболо-

чек и позвоночного канала.

Подавляющее большинство авторов рассматривает в числе возможных этиологических факторов нарушение процессов эмбриогенеза на стадии за-

кладки нервной и костной системы, т.е. те нарушения, которые возникают в сроки от 16-го дня до конца 8-й недели после оплодотворения, когда происхо-

дит формирование не только позвоночника, но и основных внутренних орга-

нов [68, 90, 147].

Практически у всех больных с пороками развития позвоночника следует ожидать проявлений миелодисплазии, если иметь в виду закладку нервной трубки и позвоночника как параллельные и взаимосвязанные процессы эм-

бриогенеза с почти одинаковым тератогенным терминационным периодом.

Соответственно представить себе изолированное формирование пороков раз-

вития осевого скелета и спинного мозга практически невозможно. Как пра-

вило, аномально развитые органы и участки тканей получали иннервацию из сегментов спинного мозга, которые в онтогенезе развивались на одном уровне с порочными позвонками. Связь этих органов с определенными участками спинного мозга косвенно указывала на врожденную неполноценность послед-

него [2, 11, 20, 33, 40, 51, 60, 106, 112, 127].

15

В некоторых публикациях высказывается мысль о едином механизме од-

новременного формирования врожденной патологии позвоночника, других отделов скелета и внутренних органов [13, 15, 71, 89, 139].

По данным эмбриологии мочевой системы процесс формирования почек происходит на уровне грудных и верхнепоясничных сегментов, в непосред-

ственной близости от развивающегося позвоночника [6, 86, 139, 159]. Поэтому у детей с врожденными пороками позвоночника и спинного мозга в доста-

точно большом проценте случаев (27% – 30%) отмечаются сопутствующие аномалии со стороны почек и мочевыводящих путей [58, 107, 149, 150, 165].

Таким образом, сочетание пороков развития позвоночника с другими за-

болеваниями имеет не только теоретический интерес, но и крайне необходимо при выработке тактики обследования, лечения и прогнозирования исхода за-

болевания в целом.

1.2 Особенности иннервации нижних мочевых путей

Деятельность отдельных структурных единиц мочевого пузыря и моче-

испускательного канала координируется и обеспечивается совокупностью ре-

цепторов, нервных путей и нервными центрами. В пределах вегетативной нервной системы выделяются следующие пути иннервации нижних мочевых путей:

Интрамуральный симпато-симпатический

Ганглионарный симпато-симпатический

Ганглионарный парасимпатико-симпатический

Спинальный симпато-симпатический

Спинальный трехнейронный симпато-симпатический

Спинально-парасимпато-симпатический с замыканием на уровне III

вставочного нейрона

Спинальный парасимпато-симпатический с замыканием на уровне II

вставочного нейрона

16

Спинальный симпато-соматический с замыканием на уровне I вставоч-

ного нейрона

Спинальный симпато-соматический с замыканием на уровне II вста-

вочного нейрона Вышеперечисленные пути иннервации находятся под контролем супрас-

пинальных центров мочеиспускания и сознания [10, 34].

Регуляция функций мочевого пузыря – это сложный многоступенчатый процесс. Все интрамуральные узлы, спинальные, подкорковые, корковые цен-

тры регуляции мочеиспускания объединены проводящими путями в единую функциональную систему. Взаимодействие различных элементов этой си-

стемы реализуется в интегральных пузырных рефлексах, при недостаточности или избыточной активности, хотя бы одного из которых могут произойти се-

рьезные нарушения функции мочевого пузыря [89, 142,]. Существует 12 дет-

рузор-стабилизирующих рефлексов, участвующих в удержании мочи и моче-

испускании:

Первый – симпатический детрузорнотормозящий

Второй – симпатический сфинктерсжимающий

Третий – перинеодетрузорный сжимающий

Четвертый – уретросфинктерный защитный

Пятый – перинеобульбарнодетрузорный расслабляющий

Шестой – детрузорнодетрузорный расслабляющий

Седьмой – детрузорноуретральный расслабляющий

Восьмой – детрузорносфинктерный тормозящий

Девятый – уретеродетрузорный расслабляющий

Десятый – уретеродетрузорный тормозящий

Одиннадцатый – уретросфинктерный тормозящий

Двенадцатый – перинеобульбарнодетрузорный тормозящий

Иннервацию мочевого пузыря можно разделить на три регуляторных

уровня. Каждый уровень регуляции может функционировать самостоятельно

17

и имеет координацию верхних уровней, при этом при отсутствии контроля верхнего уровня, регуляция осуществляется на нижних.

Первый уровень состоит из нейромышечных синапсисов, где связь нейрона с пучком мышечных волокон осуществляется через варикозисы, а ме-

диаторами могут быть ацетилхолин или норадреналин и внутристеночные нервные структуры, формирующие автономное нервное сплетение.

Второй уровень включает в себя спинальные центры мочеиспускания,

поясничные ганглии симпатического ствола, пузырное сплетение и сами нерв-

ные волокна. Он имеет симпатическую и парасимпатическую отделы нервной системы. Симпатическая иннервация осуществляется клетками Якобсона, рас-

положенными в боковых рогах серого вещества Th12, L1 и L2 сегментов спин-

ного мозга. Симпатические преганглионарные волокна выходят из спинного мозга в составе передних корешков и заканчиваются в поясничных узлах сим-

патического ствола (truncus sympaticus). Постганглионарные волокна обра-

зуют подчревные нервы (nn. Hypogastrici), которые вместе с парасимпатиче-

скими волокнами формируют пузырное сплетение (plexus vesicularis) и закан-

чиваются в мышцах самого пузыря и его сфинктерах. Парасимпатическая ин-

нервация осуществляется ядрами S2 – S4 крестцовых сегментов. Волокна этих ядер выходят через передние рога спинного мозга и формируют тазовые нерв-

ные стволы (nn. pelvici), которые частично заканчиваются в пузырном сплете-

нии, частично в интрамуральных ганглиях, обуславливающих автоматическое мочеиспускание при частичной или полной денервации мочевого пузыря.

Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2

– S4), а зона пузырного треугольника – симпатическими (Тh 1 – L2).

Третий уровень регуляции образуется из центров мочеиспускания, рас-

полагающихся в Варолиевом мосту, гипоталамусе, среднем мозге, лобной и теменной долях головного мозга, зрительных ядрах, мозжечке, ретикулярной формации. Эфферентные импульсы проводятся по пирамидным и ретикуляр-

ным путям. Этот уровень регуляции тормозит или активирует спинальные ре-

флексы мочеиспускания, а так же оказывает соматическую иннервацию мышц

18

тазового дна и наружного сфинктера мочевого пузыря и мышц передней брюшной стенки. Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими,

парасимпатическими и симпатическими волокнами. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сег-

ментам S2 – S4, а симпатические чувствительные волокна – к сегментам T9 –

L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спинота-

ламическому тракту и пучку Голля.

Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспи-

нальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замы-

кается на уровне S2 – S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

Поперечно-полосатый наружный сфинктер (sphincter externus) функци-

онирует произвольно. Он иннервируется альфа (большими) мотонейронами передних рогов спинного мозга на уровне S2 – S4 его сегментов (куда идут сигналы из парасимпатической нервной системы). Волокна этих клеток входят в состав срамного нерва (n. pudendus).

В функционировании мочевого пузыря принимает участие вегетатив-

ный и соматический отдел нервной системы, медиаторами которых являются норадреналин и ацетилхолин [2, 155]. Медиатором в преганглионарных синап-

сах симпатической нервной системы; преганглионарных и постганглиогарных синапсах парасимпатической нервной системы; двигательных соматических нервах является ацетилхолин. Медиатором постганглионарных синапсов сим-

патического отдела вегетативной нервной системы является норадреналин.

Ганглионарные клетки обоих видов вегетативной нервной системы сконцен-

трированы в области дна мочевого пузыря и начального отдела уретры. Рецеп-

торы вегетативной нервной системы распределены в мочевом пузыре нерав-

номерно. Симпатические рецепторы располагаются преимущественно в обла-

сти шейки мочевого пузыря. Парасимпатические рецепторы располагаются в

19

основном в области тела мочевого пузыря. Адренорецепторы в мочевом пу-

зыре представлены двумя видами α- и β-адренорецепторами. В зависимости от действия на тот или другой вид рецепторов норадреналина эффект оказыва-

ется противоположным. При присоединении норадреналина к α-адренорецеп-

торам, локализованным в области гладкомышечного сфинктера задней уретры и шейки мочевого пузыря, происходит сокращение мышечных волокон (обес-

печивается удержание мочи в период накопления). При взаимодействии нора-

дреналина с β – адренорецепторами симпатических волокон, которые распо-

ложены в области тела мочевого пузыря, происходит расслабление гладкомы-

шечных волокон детрузора. Чувствительность у α- и β-адренорецепторов к норадреналину неодинаковая, так α-адренорецепторы чувствительны к высо-

кой концентрации норадреналина, а β-адренорецепторы к низкой концентра-

ции.

У парасимпатических нервных окончаний имеется тоже разделение на два вида. Мускариночувствительные М-холинорецепторы и никотиночув-

ствительные Н-холинорецепторы. Мускариночувствительные рецепторы рас-

положены у окончания постганглионарных парасимпатических волокон и в центральной нервной системе. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов (М1 – М5), из них в детрузоре наиболее широко представлены два из них – М2 и М3. Последние составляют только 20% всех мускариновых ре-

цепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную актив-

ность детрузора. Местонахождение М2 – сердце, задний мозг, гладкие мышцы,

калиевые каналы; М3 – гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг.

Клеточный ответ стимуляции М2 – отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М3 – сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмитте-

ров. Доказано, что активация М2 рецепторов приводит к ингибированию сим-

патической активности детрузора, что увеличивает его сократительную актив-

20

ность. Никотиночувствительные рецепторы расположены в основном в веге-

тативных ганглиях, мозговом веществе надпочечниках и скелетной мускула-

туре [1, 27, 140] .

Из вышесказанного следует, что вегетативная нервная система оказы-

вает двоякое антагонистическое влияние на детрузор за счет симпатической и парасимпатической части. Симпатическая часть оказывает расслабляющее действие на детрузор и активирующее на сфинктер мочеиспускательного ка-

нала. Парасимпатическая часть в свою очередь, вызывает сокращение детру-

зора и расслабление внутреннего сфинктера уретры.

1.3 Формирование акта мочеиспускания

Микционный цикл имеет две фазы: накопление и эвакуацию. В фазе накопления мочи происходит непрерывная адаптация мочевого пузыря к уве-

личивающемуся объему мочи, что поддерживает относительно низкое внутри-

пузырное давление, отсутствие спонтанных сокращений детрузора. Опорож-

нение так же происходит при определенных условиях: координированное со-

кращение детрузора, расслабление мышц тазового дна, понижение сопротив-

ления на уровне гладкомышечного и поперечнополосатого сфинктера. При нарушении даже одного из этих условий может произойти нарушение микци-

онного цикла, который осуществляется непрерывно в течение суток, днем и ночью [8, 17, 160].

С момента рождения у ребенка процесс мочеиспускания происходит спонтанно, как простой рефлекс, проходя все фазы без контроля сознания.

Цикл от одного мочеиспускания до другого у детей с периода новорожденно-

сти до 6 – 8 месяцев происходит следующим образом. Мочевой пузырь напол-

няется, что приводит к растяжению детрузора. По мере накопления мочи в дет-

рузоре, возрастает активность сфинктеров. По достижению определенного объема мочи в мочевом пузыре, растяжение дает импульс, который идет по афферентным волокнам тазовых нервов и вызывает парасимпатический эффе-