диссертации / 128

121

точно оценить степень нарушения адаптационной функции детрузора и опре-

делить тактику лечения, сроки коррекции нарушений уродинамики верхних мочевых путей для предотвращения развития ХБП.

В качестве 1 этапа после проведенного обследования, как и у детей 1

группы, мы также определяли принадлежность пациентов к тому или иному типу нарушения функций накопления и опорожнения мочевого пузыря и на фоне антимикробной терапии занимались нормализацией уродинамики ниж-

них мочевых путей путем восстановления резервуарной и адаптационной функций детрузора с использованием фармакотерапии М-холинолитиками,

физиолечения, а эвакуаторную функцию стабилизировали путем перевода мо-

чевого пузыря в режим «наполнение – опорожнение» при помощи периодиче-

ской катетеризации с предварительной «разгрузкой» мочевого пузыря посто-

янным катетером.

Параллельно обязательно назначалась нефропротективная терапия с ис-

пользованием мембраностабилизаторов, энергетических средств, витаминов,

катализаторов природного происхождения, а при ухудшении интраренального кровотока с повышением IR по данным допплерографии (которая детям вто-

рой группы была проведена уже в 96%) в связи с риском формирования нефросклероза – подключали ингибиторы АПФ на срок от 6 до 12 месяцев, в

зависимости от тяжести нарушений.

У всех 24 детей с АМП после подбора режима периодической катетери-

зации был получен положительный результат. 2-м из них (с выраженной гипо-

тонией сфинктера уретры по данным профилометрии) в терапию был добав-

лен оксибутинин в дозе 0,1 мг/кг/сут для увеличения эффективного объема мо-

чевого пузыря для полного устранения подтекания мочи в интервалах между катетеризациями.

В группе пациентов с АНМП и НМП принцип катетеризации на фоне приема М-холинолитиков применялся тот же, что и у детей в 1 группе: в тече-

ние 7 – 10 дней – постоянный катетер, затем периодическая катетеризация,

122

также с определением интервалов в зависимости от возраста и рассчетной ем-

кости мочевого пузыря.

Убольшего числа детей (20 пациентов – 61%) из второй группы с АНМП

иНМП клинически был получен удовлетворительный результат, однако у 13

пациентов (39%) результат был признан неудовлетворительным.

У 7 из 9 детей второй группы с пузырно-зависимыми формами мегауре-

тера (на фоне всех 3 форм дисфункций мочевого пузыря) отмечена положи-

тельная динамика в стабилизации уродинамики, как нижних, так и верхних (по данным УЗИ) мочевых путей. Однако у двоих пациентов в возрасте 4 и 7 ме-

сяцев со спастическим мочевым пузырем, с самыми тяжелыми проявлениями дезадаптации детрузора через 2 недели на фоне проводимого лечения нам не удалось добиться клинического эффекта. Также по данным контрольного УЗ исследования сохранялись явления мегауретера, что заставило нас задуматься об иных способах коррекции этих нарушений.

Внедрение в клиническую практику методов химической денервации детрузора (внутридетрузорное введение ботулинического токсина типа А

(БТТА)) позволило отсрочить или даже избежать хирургического этапа – ауг-

ментации мочевого пузыря с целью создания резервуара с низким внутрипро-

светным давлением.

Начиная с ноября 2009 г. ботулинический токсин типа А использовался в лечении 13 детей из второй группы (5 мальчиков и 8 девочек) с арефлектор-

ными неадаптированными и спастическими формами нейрогенных дисфунк-

ций мочевого пузыря в возрасте от 6 мес. до 1 года. Также 2 из 13 пациентам с АНМП и гипертонусом сфинктера по данным профилометрии уретры мы до-

полнительно провели введение БТТА в область уретрального сфинктера. У 8

детей из первой группы введение ботулинического токсина типа А осуществ-

лялось уже после 2 лет (в связи с использованием данной методики, лишь начиная с 2009г.).

Внутридетрузорное введение БТТА у всех 13 детей (100%) второй группы с АНМП и НМП позволило добиться стойкого клинического эффекта

123

по восстановлению резервуарной и адаптационной функций мочевого пузыря.

Эффект сохранялся от 6 до 12 месяцев, что у этой категории пациентов позво-

лило отказаться от длительного применения М-холинолитиков.

У детей 1 группы, которым введение БТТА было выполнено в возрасте после 2 лет, мы также получили удовлетворительный результат в 100 % слу-

чаев, однако длительность клинического эффекта была меньше – 5 – 8 меся-

цев.

Эндоскопическая коррекция ПМР у детей с синдромом спинального дизрафизма – это, пожалуй, один из самых перспективных и существенных способов нормализации уродинамики верхних мочевых путей, направленный на профилактику персистирующей мочевой инфекции и прогрессирующей хронической болезни почек.

В качестве фиксирующих веществ мы использовали Бычий коллаген

(БК) и полимер из Макрочастиц кополимера полиакрилового поливинилового спирта (КППС).

Следует подчеркнуть, что к коррекции рефлюкса мы приступали только на фоне восстановления резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пу-

зыря.

Эндоскопическое лечение ПМР проведено всего у 39 детей (61 мочеточ-

ник) в обеих группах.

В 1 группе у 3 (5 мочеточников) из 8 детей с выявленным ПМР в возрасте

9 – 12 месяцев, в основном, с АМП и АНМП, при сохраняющемся после вос-

становления уродинамики нижних мочевых путей ПМР IV степени, учитывая прогрессирование рефлюкс-нефропатии и некупируемый инфекционный про-

цесс, была выполнена эндоскопическая коррекция полимером Бычий колла-

ген. Остальным детям лечение осуществляли уже после 1 года.

Во 2 группе коррекция ПМР выполнена у 36 (53 мочеточника) из 38 де-

тей с выявленым ПМР. Учитывая высокий риск формирования рефлюкс-

нефропатии, эндоскопическую коррекцию ПМР у этой группы больных про-

124

водили сразу после его выявления, однако это не отменяло проведения лече-

ния, направленного на восстановления уродинамики нижних мочевых путей.

Двум пациентам коррекцию рефлюкса не выполняли в связи в незначительной его степенью (I).

Эндоскопическая имплантация Бычьего коллагена выполнена 20-ти де-

тям второй группы в возрасте от 2 месяцев до 1 года (29 мочеточников) при ПМР II – IV степеней: у 14 пациентов с I – II степенью, у 3-х с III и у 3-х с IV

степенью.

При контрольном обследовании через 6 месяцев рецидив ПМР выявлен у 9 пациентов (14 мочеточников) из обеих групп (39,1 %) с рефлюксом III и IV

степеней, которым коррекция проводилась в возрасте от 9 до 12 месяцев. У 2

детей степень рефлюкса снизилась до II.

В 61% случаев (14 больных, 19 мочеточников) был достигнут положи-

тельный результат – ликвидация рефлюкса и купирование мочевого синдрома.

Это дети с ПМР I – II степени, кому эндоскопическое лечение выполнялось в возрасте от 2 до 7 месяцев.

В нашем исследовании при использовании Бычьего коллагена в качестве объемобразующего вещества, лучшие результаты лечения получены при не-

высоких степенях ПМР у детей в возрасте до 7 месяцев.

С2009 года мы начали использование нового синтетического импланта

–полимера из Макрочастиц кополимера полиакрилового поливинилового спирта (КППС).

Эндоскопическая коррекция рефлюкса с помощью КППС проведена у

16 детей (22 мочеточника) с ПМР II ст. 2 больным и с IV ст. 14 пациентам в возрасте от 7 до 12 месяцев.

После имплантации КППС рецидив рефлюкса через 6 месяцев отме-

чался только у 1 ребенка (6%), изначально с IV степенью ПМР, причем отме-

чено уменьшение его степени до II. У 2 детей через сутки после манипуляции на УЗИ обнаружено расширение дистальных отделов мочеточников, но отсут-

125

ствие болевого синдрома и инфекционных осложнений позволило нам продол-

жить наблюдение.

В 94% случаев (15 детей, 21 мочеточник) был достигнут положительный результат.

У 9 пациентов второй группы с ПМР на фоне НАМП и НМП нам не уда-

лось восстановить адаптационную функцию детрузора в полном объеме на фоне приема М-холинолитиков и режима периодической катетеризации, по-

этому коррекцию ПМР мы сочетали с введением БТТА в детрузор, что позво-

лило избежать рецидива рефлюкса и тем самым, не допустить формирование нефросклероза.

Двум детям из первой группы с АНМП и НМП, у которых в возрасте 8

и 10 месяцев диагностирован нерефлюксирующий мегауретер (обструкция в зоне УВС), на 1 году жизни проводился комплекс терапии, направленный на стабилизацию нарушенных основных функций мочевого пузыря.

Оперативное вмешательство (уретероцистонеоимплантация) было про-

ведено в возрасте после 1 года, уже при выявленных нарушениях внутриор-

ганного кровотока и качественных показателей паренхимы по данным УЗИ.

В катамнезе у 1 ребенка в 3 года отмечен рецидив мегауретера на фоне недостаточно компенсированных нарушений уродинамики нижних мочевых путей применением М-холинолитиков и периодической катетеризации, что потребовало введения БТТА в детрузор – с положительным результатом в плане восстановления пассажа мочи по мочеточнику на фоне стабилизации адаптационной функции детрузора. Однако к этому возрасту по данным УЗИ с допплерографией и статического РИИ у этого пациента уже имелись выра-

женные проявления нефросклероза на стороне поражения.

В связи с внедрением в нашей клинике в 2009 году малоинвазивного ме-

тода корреции обструктивного нерефлюксирующего мегауретера путем эндо-

скопического стентирования мочеточников «низкими» стентами – дети из 2

группы – 5 пациентов с мегауретером были пролечены по этой методике уже в раннем возрасте, до 1 года.

126

У всех 5 детей стентирование выполнялось, как и в случае с ПМР – сразу после 1 этапа лечения, направленного на стабилизацию уродинамики нижних мочевых путей (через 10 – 14 дней). Однако, у 2 пациентов с АНМП и НМП в связи с недостаточной эффективностью применения М-холинолитиков в максимальных дозах для снижения выраженной внутрипузырной сочетан-

ной гипертензии, мы выполняли стентирование мочеточников вместе с внут-

ридетрузорным введением БТТА, что позволило восстановить адаптационную функцию мочевого пузыря.

При динамическом наблюдении у всех 5 детей (100%) из второй группы,

стентированных в возрасте до 1 года, был достигнут клинический эффект в плане нормализации уродинамики верхних мочевых путей к 2 годам. По дан-

ным УЗИ отмечалось сокращение размеров ЧЛК и мочеточников до возраст-

ных значений, восстановление качественных показателей паренхимы и у 3 па-

циентов – улучшение резистивных скоростных характеристик интрареналь-

ного кровотока по данным.

Пациенты исследуемых групп с обструктивными уропатиями, угрожаю-

щемые по развитию хронической болезни почек, наблюдались нефрологом и урологом и получали терапию, направленную на профилактику вторичного склерозирования паренхимы: антибактериальную терапию при наличии ин-

фекционных осложнений с использованием группы цефалоспоринов II и III

поколения с наименьшим повреждающим воздействием на биоценоз кишеч-

ника, препараты, стабилизирующие липидный обмен (витамин Е, эссенциале,

липоевая кислота), препараты, усиливающие энергетический потенциал клетки (цитохром С, цитофлавин, актовегин, L-карнитин), физиолечение и пи-

камилон (позволяющие снять явления тканевой гипоксии органов малого таза).

Также при уже диагностированной РН, сопровождающейся протеину-

рией, превышающей допустимую возрастную, назначались нефропротекторы

– ингибиторы АПФ (Эналаприл в дозе 0,1 – 0,5 мг/кг/сут). Длительность при-

ема препарата колебалась от 2 мес. до 1 года при условии сохранения уровня

127

СКФ выше 30 мл/мин.

Участи детей 1 группы и у всех пациентов второй группы с выявленным ПМР и нерефлюксирующим мегауретером, мы сразу подключали мембраностабилизаторы и энергетические препараты, даже при отсутствии изменений по УЗ картине. В схему лечения детей без сопутствующих обструктивных уропатий верхних мочевых путей эти препараты были также включены практически с момента начала обследования.

У4 детей 1 группы с ПМР IV cт. была диагностирована ХБП II ст. на 1 году жизни по данным уровня СКФ. Также мы оценивали показатели внутрипочечной гемодинамики с оценкой индексов резистентности по УЗДГ. На фоне проводимой терапии нарушений уродинамики нижних мочевых путей, нами не выявлено существенного улучшения резистивных скоростных показателей по данным допплерографии почечных сосудов. Также не отмечено достоверного повышения уровня СКФ, что свидетельствует о сохраняющемся формировании склеротических процессов в паренхиме.

Также у 5 детей 1 группы в возрасте после 1 года был выявлен ПМР III

–IV ст., не диагностированный ранее. При обследовании было обнаружено снижение СКФ и повышение IR. Проведенная коррекция ПМР не привела к улучшению этих показателей, что говорило о формировании хронической болезни почек. Проведение нефропротективной терапии в дальнейшем, с подключением ингибиторов АПФ, привело к стабилизации показателей, однако степень ХБП осталась прежней.

За последние 5 лет применение иАПФ получило более широкое распространение в качестве адьювантной нефропротективной терапии, однако, к применению иАПФ следует относиться чрезвычайно осторожно, особенно у детей до года. Поэтому у больных второй группы в раннем возрасте мы применяли природные катализаторы, схема которых разработана нами совместно с Ильенко Л.И. и Мачехиной Л.Ю. (2008 г.) – это Коэнзим-композитум и Уби- хинон-композитум по 2,0 мл 1 раз в день, 2 раза в неделю, чередуя препараты по неделям, № 5 каждый, 1 раз в год.

128

При обследовании детей 2 группы мы дополнительно оценивали уро-

вень относительной протеинурии, как фактора риска развития вторичного нефросклероза. У 14 детей с ПМР II и III степени отмечено умеренное его по-

вышение при отсутствии изменений со стороны внутрипочечной гемодина-

мики и качественных показателей паренхимы почек. Этим детям параллельно с коррекцией нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей был применен комплекс энерготропной и мембраностабилизирующей терапии,

включая препараты-катализаторы природного происхождения.

При контрольном обследовании через 6 месяцев на фоне стабилизации уродинамики и купирования инфекционных осложнений у всех 14 детей

(100%) отмечено снижение уровня относительной протеинурии до норматив-

ных значений.

У 4 детей с ХБП II (3 ребенка с ПМР IV ст. и 1 с нерефлюксирующим мегауретером) этот показатель был повышен значительно. Применение пол-

ного лечебного комплекса (восстановление уродинамики нижних мочевых пу-

тей, коррекция ПМР, стентирование мочеточника на фоне нефропротективной терапии с использованием ингибиторов АПФ) на 1 году жизни у этих детей позволило улучшить показатели внутрипочечной гемодинамики и СКФ, сни-

зить уровень протеинурии до нормативных показателей, что свидетельство-

вало о восстановлении почечных функций и отсутствии формировании скле-

ротических поцессов в паренхиме.

Формирование вторичного поражения почек (рефлюкс-нефропатия) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и мегауретере у детей с арефлекторным мочевым пузырем с нарушением резервуарной и эвакуаторной функций на фоне миелодисплазии, во многом зависит от выраженности нарушений уроди-

намики и степени врожденного поражения почечной ткани.

Таким образом, ранняя коррекция нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей с использованием малоинвазивных способов хирурги-

ческого лечения на фоне проводимой нефропротективной терапии у детей вто-

рой группы позволила значительно повысить качество лечения пациентов с

129

синдромом спинального дизрафизма и предотвратить формирование нефросклероза и развитие хронической болезни почек.

В результате проведенного клинического исследования нами разрабо-

таны диагностический и лечебный протоколы для детей, родившихся со спин-

номозговыми грыжами, позволяющие решить проблему ранней профилактики ХБП на фоне лечения нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей, что является первоочередной задачей в общем комплексе многокомпо-

нентных реабилитационных мероприятий у этой тяжелой группы больных.

130

ВЫВОДЫ:

1.Анализ результатов клинического обследования детей в возрасте до 1

года с синдромом миелодисплазии у 75% больных выявил наличие врожденных нарушений уродинамики со стороны верхних мочевых пу-

тей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пузырно-зависимые формы ме-

гауретера, нерефлюксирующий мегауретер) и практически у 100% боль-

ных нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей (разнооб-

разные варианты нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мо-

чевого пузыря).

2.Высокая частота выявленных нарушений подтверждает необходимость раннего начала ультразвукового мониторинга верхних мочевых путей

(первый – второй месяц постнатального периода). Своевременная визу-

ализация обструктивных уропатий детерминирует необходимость ран-

него рентген-урологического обследования в условиях стационара, а

проведение допплерографии с определением индексов резистентности,

как объективного критерия оценки внутрипочечного кровотока, опреде-

ляет настороженность клинициста в плане формирования хронической болезни почек.

3.Дети с выявленными нарушениями должны находиться под постоянным наблюдением уролога и нефролога с обязательным мониторированием мочевого синдрома и парциальных почечных функций (риск развития хронической болезни почек) с возможным ранним началом комплексной нефропротективной терапии с пролонгацией лечения ингибиторами АПФ.

4.Доказана прямая зависимость состояния верхних мочевых путей от вида нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, что позволило разработать, как диагностический, так и лечебный протокол восстановления детрузорно-сфинктерных взаимоотношений. Начинать коррекцию нарушений уродинамики нижних мочевых путей необхо-

димо в раннем возрасте с периодической катетризации мочевого пузыря