диссертации / 128

101

12 месяцев, как у пациентов первой группы, а проводили сразу после 1 этапа лечения (восстановления уродинамики нижних мочевых путей).

Как и в группе детей с пузырно-зависимыми формами мегауретера (2

ребенка), у 9 пациентов с выявленным ПМР, восстановление функций моче-

вого пузыря с использованием М-холинолитиков и периодической катетери-

зации результат в плане нормализации адаптационной функции детрузора признан неудовлетворительным, в том числе и потому, что в связи с малым возрастом у 4 детей с АНМП прием высоких доз оксибутинина (0,3 – 0,4

мг/кг/сутки) вызывал побочные действия, что ограничивало его прием. По-

этому коррекцию ПМР мы сочетали с введением БТТА в детрузор, что позво-

лило избежать рецидива рефлюкса и возможности формирования нефроскле-

роза.

Клинический пример 2

Ребенок Ярослав И., 9 мес, ИБ № 10356 находился в 1 х.о. с 29.11.11 г. по

15.12.11 г.

Из анамнеза известно, что ребенок оперирован по поводу спинно-мозго- вой грыжи (менингомиелорадикулоцеле) в возрасте 1 суток по месту жительства в г. Липецк. В связи с изменениями в анлизах мочи в виде лейкоцитурии от 20 в п/зр. до тотальной с возраста 3 недель, наблюдались у уролога, получали антибактериальную терапию курсами. Также родители обратили внимание на короткие интервалы между мочеиспусканиями небольшим объемом,

задержки стула до 2-3 дней, характер кала – «овечий». На УЗИ отмечалось расширение ЧЛК и мочеточников, снижение индекса почечной массы.

При осмотре: в пояснично-крестцовой области визуализируется послеоперационный рубец без признаков воспаления, ягодичная складка смещена вправо, со стороны нижних конечностей – парапарез с формированием эквинусной деформации обеих стоп.

В общем анализе мочи-лейкоциты 30 – 40 в п/зр., в посеве мочи – E.coli,

100000 м.т. Креатинин в биохимическом анализе крови 42 мкмоль/л, СКФ со-

102

ставила 70 мл/мин, индедкс относительной протеинурии – 0,4, что соответ-

ствует начальной стадии ХБП.

На УЗИ: правая почка 68 х 25 мм, паренхима 6-7 мм, лоханка 11 мм,

стенка 0,9 мм. Левая почка 70 х 26 мм, паренхима 5-6 мм, лоханка 14мм. Мо-

четочники расширены на протяжении до 8-10 мм. Мочевой пузырь объемом

8 мл, стенка утолщена, внутренний контур неровный. При ЦДК кровоток ослаблен, не на всех участках прослеживается до капсулы. IR повышены на всех уровнях до 0,73 – 0,78.

При УЗ оценке мочеточниковых выбросов отмечено снижение их ча-

стоты, одноволновой характер, изменение траектории – выбросы распола-

гались вдоль стенки пузыря.

При регистрации ритма мочеиспускания максимальные порции состав-

ляли 8 – 12мл, остаточная моча, в среднем, в количестве 10 мл, сухие проме-

жутки не превышали 15 минут, что соответствовало второму типу нару-

шения функций мочевого пузыря.

На ретроградной цистометрии: арефлекторный неадаптированный

(выраженная хроническая гипертензия) мочевой пузырь с уменьшением резер-

вуарной функции. На основании данных ритма мочеиспусканий и цистомет-

рии этот вид дисфункции был отнесен к АНМП.

На микционной цистографии: контуры мочевого пузыря неровные, с

наличием дивертикулоподобных выпячиваний. Определяется 2-х сторонний смешанный ПМР IV ст., уретра слабо контрастирована.

При выполнении теста с «отключением» мочевого пузыря – по данным УЗИ отмечалось сокращение дилатации ЧЛК и мочеточников с обеих сторон,

что свидетельствовало о сохраненном тонусе мочеточников.

На статической РИИ почек отмечались признаки нефросклероза: диф-

фузно-очаговые изменения паренхимы, снижение накопительной функции с обеих сторон, общий объем функционирующей паренхимы снижен на 7 %.

Учитывая нарушения эвакуаторной функции толстой кишки, ребенок был переведен на режим ежедневных очичтительных клизм.

103

В качестве первого этапа лечения на фоне уросептической терапии

(монурал в дозе 0,5 мг 1 раз в день 1 раз в неделю №3), нефропротективной (эналаприл в дозе 1,25 мг 1 раз в день), витаминно-энергетической терапии и физиолечения (лазерная терапия), мы восстанавливали резервуарную функцию детрузора с использованием М-холиномиметиков (оксибутинин в дозе 0,4 мг/кг/сут), затем перевели ребенка на режим периодической катетеризации с целью восстановления эвакуации из мочевого пузыря.

Однако в течение 14 дней добиться стабилизации адаптационной функции детрузора полностью не удалось, о чем свидетельствовало сохраняющееся подтекание мочи между катетеризациями, увеличение эффективного объема мочевого пузыря всего на 20%, снижение внутрипузырной гипертензии по данным контрольной цистометрии лишь на 10 см.вод.ст.

Поэтому эндоскопическую коррекцию ПМР мы сочетали с методом временной хемоденервации детрузора – введением БТТА в детрузор.

Под АМН выполнена цистоуретроскопия, эндоскопическая подслизистая имплантация полимера из макрочастиц КППС с 2-х сторон, введение БТТА в детрузор – в мочевой пузырь введен тубус цистоскопа № 9 по Шарьеру. Слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, с небольшим количеством булл в пришеечном отделе. В теле и верхушке пузыря – выраженная трабекулярность стенки с наличием большого количества псевдодивертикулов. Устья овальной формы, умеренно латерализованы, зияют на потоке жидкости. Под каждое устье ведено по 0,45 мл КППС до полного смыкания устьев. В детрузор по заднебоковым стенкам из 20 вколов введено 50 ЕД БТТА. В мочевом пузыре оставлен уретральный катетер № 8 по Шарьеру.

На 2 сутки после улучшения качества мочи ребенок был вновь переведен на режим периодической катетеризации.

УЗИ почек на 2 сутки: мочеточники в нижней трети с обеих сторон - 4мм, в верхней трети 3мм, лоханки с обеих сторон по 6мм.

Через 2 недели отмечалась положительная динамика в плане исчезновения подтекания мочи в интервалах между катетеризациями, отсутствие

105

стороны, при допплерографии почечных сосудов – отмечена нормализация по-

казателей интраренальной гемодинамики гемодинамики, что также под-

тверждается улучшением функционального состояния почек по данным кон-

трольной РИИ. При оценке мочеточниковых выбросов произошло их каче-

ственное и количественное улучшение.

Рисунок 35. До лечения: а) расширение ЧЛК справа (аналогично слева); б) расширенный мочеточник в в/3 и расширенная лоханка справа (аналогично слева) – стенки мочеточника и лоханки утолщены; в) диффузноочаговое обеднение кровотока справа (аналогично слева).

Рисунок 36. Через 6 месяцев после лечения: а) отсутствие расширения ЧЛК справа (аналогично слева); б) восстановление интраренального кровотока справа (аналогично слева).

Результат лечения был расценен, как удовлетворительный. Достиг-

нута стабилизация уродинамики верхних и нижних мочевых путей, прогрес-

сирования рефлюкс-нефропатии.

Таким образом, последовательное применение комплекса терапии,

направленной на стабилизацию функций детрузора и прекращение заброса мочи в верхние мочевые пути, позволило полностью восстановить уродина-

мику и социально адаптировать ребенка.

Достигнутый положительный результат в плане редукции рефлюкса при использовании Бычьего коллагена для коррекции ПМР невысоких степеней

106

(I – II) у детей до 7 месяцев в 100% случаев, объясняется тем, что нижние мо-

чевые пути у детей до 1 года имеют тендению к созреванию (матурации), а

Бычий коллаген в течение 4 – 6 месяцев препятствует забросу мочи и возник-

новению инфекции. За это время удлиняется интрамуральный отдел мочеточ-

ника, восстанавливается пассаж мочи, что говорит о целесообразности его применения у этой категории больных. Стабилизация нарушений уродина-

мики нижних мочевых путей позволяет добиться исчезновения ПМР даже по-

сле рассасывания основного объема БК через 3 – 6 месяцев у детей с I-II сте-

пенями рефлюкса, кому этот препарат был введен в первые месяцы жизни.

Также Бычий коллаген, благодаря своей эластичности, не вызывает обструк-

ции мочеточника в месте введения, что особенно важно у младенцев.

Это объясняет тот факт, что рецидив рефлюкса отмечен у 9 детей с ПМР

III и IV ст. (39%) из обеих групп после имплантации Бычьего коллагена, кото-

рый, как биологическое вещество, частично рассасывающееся в указанные сроки, не позволяет фиксировать и удлинить интрамуральный отдел мочеточ-

ника на длительное время у больных с ПМР IVстепени в возрасте после 9 ме-

сяцев, даже при компенсированных резервуарной и эвакуаторной функций детрузора (рисунок 37).

Рисунок 37. УЗИ мочевого пузыря. Динамика размеров антирефлюксных “валиков” (бугорков) Бычьего коллагена в области устьев мочеточников у одного и того же больного в сроки: а. на 2 сутки после имплантации (хорошая его визуализация в виде гиперэхогенной тени), б. через 3 месяца (размеры бугорка уменьшились вдвое); в. через 6 месяцев (бугорки не визуализируются).

Однако, даже в случаях рецидива ПМР у детей второй группы мы не от-

метили ухудшения качественных и количественных показателей паренхимы

107

почек при выполнении УЗИ. Единственное, что указывало на возврат ре-

флюкса – дилатация коллекторных систем и мочеточников.

Выбор объемобразующего препарата КППС, как синтетического мате-

риала, на наш взгляд, показан у пациентов в возрасте ближе к году при III и IV

степенях ПМР, о чем свидетельствует отсутствие заброса мочи у 94% детей второй группы при проведении контрольной цистографии через 6 и 12 меся-

цев. Возникновение рецидива в одном случае мы связываем с недостаточным объемом введенного вещества на этапах освоения методики.

При проведении УЗ обследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев после мани-

пуляции в области устьев мочеточников, под которые вводился КППС, визуа-

лизировался антирефлюксный бугорок («валик») в виде гиперэхогенной тени,

который с течением времени не менял своего положения и формы (рисунок)

Рисунок 38. УЗИ мочевого пузыря: антирефлюксные бугорки КППС у одного и того же больного а) через 2 дня б) через 6 месяцев в) через 1 год после манипуляции – не меняют размеры, визуализируются выбросы мочи из правого и левого мочеточника.

Анализ результатов УЗИ подтвердил отсутствие эвакуаторных нару-

шений со стороны верхних мочевых путей через 6 и 12 месяцев в 100 % слу-

чаев после имплантации КППС. Следует отметить, что показатели внутриор-

ганного кровотока (как качественные, так и количественные) также имели тен-

денцию к стабилизации и улучшению на фоне восстановления темпов роста почек.

Контрольное статическое радиоизотопное исследование почек про-

ведено через год после манипуляции 11 детям второй группы (у остальных 4-

х – давность выполнения эндоскопической коррекции еще не достигла указан-

ного срока). Во всех случаях степень нарушения накопительно-выделительной

108

функция почек колебалась от легкой степени нарушения до нормативных воз-

растных показателей. Признаков прогрессирования рефлюкс-нефропатии или нефросклероза ни в одном случае зафиксировано не было.

На наш взгляд, положительная динамика по клиническим результатам,

купирование инфекционных осложнений, отсутствие признаков нарушения уродинамики со стороны верхних мочевых путей, нормальные темпы роста почек по данным УЗИ с допплерографией и отсутствие ухудшения почечной функции по данным статической РИИ позволяют оценить результат как поло-

жительный.

Таким образом, мы можем считать, что общий положительный резуль-

тат лечения ПМР у детей второй группы достиг 90% , что обусловлено ранней диагностикой рефлюкса и своевременной его коррекцией в связи изменением этапности лечения.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что способ ле-

чения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем введени объемобразующих веществ под устья мочеточников, обладает достаточно высокой клинической эффективностью, позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование за-

болевания. Низкая частота осложнений и случаев рецидива дают возможность рассматривать вышеприведенную методику как эффективную, особенно у де-

тей, оперированных по поводу спинномозговой грыжи и имеющих тяжелые формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у которых проведение от-

крытых оперативных вмешательств нежелательно в связи с высокой частотой осложнений и рецидивов.

Метод эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового ре-

флюкса может применяться у детей повсеместно в специализированных ста-

ционарах, так как является одним из основных способов профилактики хрони-

ческой мочевой инфекции и прогрессирования хронической болезни почек.

Лечение детей с нерефлюксирующим обструктивным мегауретером

в обеих исследуемых группах отличалось кардинально.

109

У двух детей первой группы не применялась методика эндоскопиче-

ского стентирования мочеточников. На фоне восстановления уродинамики нижних мочевых путей им была проведена операция уретероцистонеоимплан-

тация на 2 году жизни при уже формирующихся проявлениях нефросклероза по данным УЗИ почек с допплерографией и у 1 ребенка по результатам стати-

ческого РИИ. Неудовлетворительный результат отмечен в 1 случае, на фоне недостаточного восстановления адаптационной функции детрузора, и потре-

бовало введения БТТА, что в итоге привело к восстановлению пассажа мочи по мочеточнику. Однако, при проведении обследования в катамнезе, мы не от-

метили восстановления нарушенных почечных функций у обоих больных.

Всем пятерым детям второй группы с нерефлюксирующим обструктив-

ным мегауретером в возрасте до 1 года было проведено стентирование моче-

точников «низкими» стентами на фоне стабилизации уродинамики нижних мочевых путей, причем у 2 пациентов манипуляция выполнялась вместе с внутридетрузорным введением БТТА (в связи с недостаточной эффективно-

стью стандартной схемы применения М-холинолитиков на фоне режима пери-

одической катетеризации в случаях тяжелой дезадаптации детрузора).

Использование стентов с фиксирующей нитью вместо конфигурации с продленным пузырным завитком в виде уретрального катетера (как описано в методике И.Л.Бабанина), на наш взгляд, позволяет минимизировать риск ин-

фекционных осложнений и самоэвакуации стентов, тем самым, пролонгиро-

вать «ношение» стентов на срок от 1 до 3 месяцев с целью более длительного бужирования зоны УВС.

При динамическом наблюдении у всех 5 детей второй группы (100%)

был достигнут положительный результат не только в плане нормализации уро-

динамики верхних мочевых путей, но и восстановления качественных показа-

телей паренхимы с улучшением резистивных скоростных характеристик ин-

траренального кровотока (у двоих пациентов) по данным УЗИ с допплерогра-

фией.

110

На наш взгляд, отличие результатов лечения больных обусловлено про-

ведением ранней коррекциии мегауретера при адекватной терапии нарушений уродинамики нижних мочевых путей (при необходимости с использованием внутридетрузорного введения БТТА) у детей второй группы, что позволило избежать развития вторичных деструктивных процессов в паренхиме, след-

ствием которых является формирование нефросклероза, ведущее к потере по-

чечной функции.

Поэтому, мы считаем малоинвазивный метод эндоскопического стенти-

рования УВС при нерефлюксирующих мегауретерах высокоэффективным, до-

ступным в исполнении без каких-либо технических сложностей, позволяю-

щим избежать открытых оперативных вмешательств у тяжелой категории де-

тей с синдромом спинального дизрафизма в возрасте до года.

Степень поражения почечной паренхимы у обследованных детей оце-

нивалась на основании данных статического РИИ, позволяющего вычислить объем функционирующей паренхимы и его снижение, что идентично опреде-

ляемой по данным УЗИ почечной массе и изменениям гемодинамики. У 12 де-

тей с вторично сморщенной почкой мы провели корреляцию данных УЗИ с определением почечной массы с данными статической нефросцинти графии и получили полную идентификацию показателей. Поэтому, в нашей работе мы отдавали предпочтение малоинвазивному ультразвуковому методу оценки со-

стояния почечной ткани, особенно учитывая необходимость в неоднократном его применении.

До настоящего момента нет четких критериев прогноза исхода ПМР.

Многочисленные отечественные и зарубежные исследования полиморфизма генов, кодирующих компоненты РААС (ангиотензин-конвертирующий фер-

мент, рецепторы к ангиотензину 2 и т.п.) не дают однозначного ответа о нали-

чии генетической обусловленности процесса склерозирования. На начальных стадиях заболевания прогноз в отношении возможной тяжести поражения па-