диссертации / 128

91

препятствуя протеинурии. Длительность приема препарата колебалась от 2

мес. до 1 года при условии сохранения уровня СКФ выше 30 мл/мин.

У части детей 1 группы и у всех пациентов второй группы с выявленным ПМР и нерефлюксирующим мегауретером, мы сразу подключали мембрано-

стабилизаторы и энергетические препараты, даже при отсутствии изменений по УЗ картине. В схему лечения детей без сопутствующих обструктивных уро-

патий верхних мочевых путей эти препараты были также включены практиче-

ски с момента начала обследования.

У 4 детей 1 группы с ПМР IV cт. была диагностирована ХБП II ст. на 1

году жизни по данным уровня СКФ. Также мы оценивали показатели внутри-

почечной гемодинамики с оценкой индексов резистентности по УЗДГ. На фоне проводимой терапии нарушений уродинамики нижних мочевых путей,

нами не выявлено существенного улучшения резистивных скоростных пока-

зателей по данным допплерографии почечных сосудов: снижение IR c 0,78±0,013 до 0,77±0,027 (р>0,05). Также не отмечено достоверного повыше-

ния уровня СКФ: с 68,7±3,25 до 70,1±2,96 (р>0,05), что свидетельствовало о сохраняющемся формировании склеротических процессов в паренхиме.

Таблица 17

Динамика показателей СКФ и IR на фоне 1 этапа лечения – стаби-

лизации уродинамики нижних мочевых путей у детей 1 группы

Также у 5 детей 1 группы в возрасте после 1 года был выявлен ПМР III

– IV ст., не диагностированный ранее. При обследовании было обнаружено снижение СКФ до 71,3±3,29 и повышение IR до 0,77±0,057 по сравнению с нормативными. Проведенная коррекция ПМР не привела к улучшению пока-

зателей СКФ и IR, что говорило о формировании хронической болезни почек.

92

Проведение нефропротективной терапии в дальнейшем, с подключением ингибиторов АПФ, привело к стабилизации показателей, однако степень ХБП осталась прежней.

За последние 5 лет применение иАПФ получило более широкое распространение в качестве адьювантной нефропротективной терапии, данную группу препаратов стали применять при одноили двусторонней обструктивной уропатии с нетяжелыми изменениями резистивных и скоростных показателей кровотока (при повышение IR на 10 – 20%) даже в отсутствие выраженной протеинурии. Однако, к применению иАПФ следует относиться чрезвычайно осторожно, особенно у детей до года, терапию проводить под контролем степени гиперкалиемии, СКФ и суточного диуреза, обязательно получать информированное согласие родителей. Поэтому у больных второй группы в раннем возрасте мы применяли природные катализаторы, схема которых разработана нами совместно с Ильенко Л.И. и Мачехиной Л.Ю. (2008 г.) – это Коэн- зим-композитум и Убихинон-композитум по 2,0 мл 1 раз в день, 2 раза в неделю, чередуя препараты по неделям, №5 каждый, 1 раз в год.

При обследовании детей 2 группы мы дополнительно оценивали уровень относительной протеинурии, как фактора риска развития вторичного нефросклероза. У 14 детей с ПМР II-III степени отмечено умеренное его повышение до 0,35±0,3 при отсутствии изменений со стороны внутрипочечной гемодинамики и качественных показателей паренхимы почек. Этим детям параллельно с коррекцией нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей был применен комплекс энерготропной и мембраностабилизирующей терапии, включая препараты-катализаторы природного происхождения.

При контрольном обследовании через 6 месяцев на фоне стабилизации уродинамики и купирования инфекционных осложнений у всех 14 детей (100%) отмечено снижение уровня относительной протеинурии до нормативных значений - 0,15±0,4 (р<0,05).

У 4 детей с ХБП II (3 ребенка с ПМР IV ст. и 1 с нерефлюксирующим мегауретером) этот показатель был повышен значительно и составлял

93

0,45±0,18. Применение полного лечебного комплекса (восстановление уроди-

намики нижних мочевых путей, коррекция ПМР, стентирование мочеточника на фоне нефропротективной терапии с использованием ингибиторов АПФ) на

1 году жизни у этих детей позволило улучшить показатели внутрипочечной гемодинамики и СКФ, снизить уровень протеинурии до нормативных показа-

телей, что свидетельствовало о восстановлении почечных функций и отсут-

ствии формировании склеротических поцессов в паренхиме.

Таблица 18

Динамика показателей СКФ, IR и уровня относительной протеину-

рии у детей 2 руппы на фоне стабилизации уродинамики нижних и верх-

них мочевых путей

Нами был проведен статистический анализ результатов лечения детей 1

и 2 групп в плане нефропротективной терапии в лечении ХБП. Результаты ста-

тистического анализа представлены в таблице 17.

Таблица 19

Результаты рассчета χ2 Пирсона при лечении ХБП 1 и 2 группы

больных

94

Таким образом, формирование вторичного склеротического поражения почек (рефлюкс-нефропатия) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и ме-

гауретере у детей с арефлекторным мочевым пузырем с нарушением резерву-

арной и эвакуаторной функций на фоне миелодисплазии, во многом зависит от выраженности нарушений уродинамики и степени врожденного поражения почечной ткани. Своевремнная комплексная терапия указанных нарушений позволяет во многом улучшить прогноз у данной тяжелой группы больных.

95

V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С

СИНДРОМОМ СПИНАЛЬНОГО ДИЗРАФИЗМА

Тяжелые сегментарные неврологические поражения врожденого генеза у детей со синномозговыми грыжами определяют полиморфизм клинической картины: иннервационные нарушения нижних конечностей и функции тазо-

вых органов, инфекция мочевых путей, ликвородинамичекие нарушения го-

ловного мозга. Однако, угрожающими для жизни являются урологические осложнения миелодисплазии – денервационные нарушения мочевого пузыря и уретры, приводящие к расстройству основных его функций: резервуарной и эвакуаторной, что при несвоевременном их устранении приводит к наруше-

нию уродинамики верхних мочевых путей с возможным риском формирова-

ния нефросклероза и ХБП.

Подобные нарушения и их клинические проявления удетей с синдромом спинального дизрафизма носят самый тяжелый характер среди всех дисфунк-

ций мочевого пузыря и требуют особого подхода к их диагностике и лечению.

У 100% детей мы обнаружили нарушения уродинамики нижних моче-

вых путей и у 75% – верхних мочевых путей. Лечение детей, как первой группы в период с 2004 по 2008 гг. (n = 37), так и второй группы с 2008 по 2013

гг. (n = 55) мы начинали с восстановления резервуарной и эвакуаторной функ-

ций мочевого пузыря с учетом выделенных форм его денервации по стандарт-

ному протоколу, принятому ESPU в 2003 году: перевод детей на режим пери-

одической катетеризации на фоне приема М-холинолитиков при наличии дез-

адаптации детрузора.

Длительное же использование режима постоянной катетеризации и ци-

стостомии со временем приводит к потере резервуарной функции детрузора,

которая в ряде случаев уже трудно восстановима без аугментирующих опера-

ций, что подтверждают наши наблюдения за детьми, поступавшими в нашу клинику из других лечебных учереждений.

96

При отсутствии естественного уретрального доступа или непреодоли-

мых сложностях его использования для осуществления режима периодиче-

ской катетеризации мочевого пузыря, можно прибегать к операции Митрофа-

нова (выведение аппендикостомы на переднюю брюшную стенку для самока-

тетеризации). Также можно применять сменные цистостомические и уретральные дренажи в режиме «открытия-закрытия», что также имитирует нарушенные резервуарную и эвакуаторную функции мочевого пузыря.

Однако, наши многолетние наблюдения, а также опыт зарубежных кол-

лег, доложенный Keetje L De Moou, Aart J Klun, Anka J Nieuwhof-Leppink, Tom De Long на ежегодном конгрессе ESPU в мае 2014 в г. Инсбрук, Австрия, сви-

детельствеет о том, что именно метод интермитирующей катетеризации моче-

вого пузыря является золотым стандартом в терапии эвакуаторных дисфунк-

ций и инфекционных осложнений.

У всех 36 детей с АМП (100%) из обеих групп после подбора катетери-

зационных интервалов, регуляции потребления жидкости и обучения родите-

лей режиму катетеризации нам удалось добиться положительного результата в плане отсутствия подтекания мочи между катетеризациями и эвакуации воз-

растного объема МП, и у 5 пациентов с пузырно-зависимыми формами мегау-

ретера – нормализации уродинамки со стороны верхних мочевых путей и ку-

пирования инфекционных осложнений, что свидетельствует о том, что именно метод периодической катетеризации мочевого пузыря – основной способ вос-

становления его эвакуаторной функции, т.к. позволяет имитировать не только собственную нарушенную эвакуаторную, но и сохранить резервуарную функ-

цию.

Клинический пример 1

Ирина С., 4,5 месяца, ИБ № 9597, находилась в 1 х/о с 09.09.2006 по 28.09.2006г. Из анамнеза известно, что на 2 сутки жизни была оперирована по поводу спинно-мозговой грыжи (менингорадикулоцеле). Первые изменения в анализах мочи обнаружены в 1 месяц в виде лейкоцитурии 25 – 30 в п/зр. и

97

бактериурии +++, в связи с чем получала уросептики. В дальнейшем лейкоцитурия сохранялась и при сборе анализов мочи родители обнаружили отсутствие порций мочи с определенными интервалами, подтекание мочи при физической нагрузке. Отмечались задержки стула до 2 дней с неполным опорожнением, характер кала – «овечий». Амбулаторно выполнено УЗИ почек, на котором отмечалась 2-х сторонний мегауретер, ребенок был консультирован урологом в КДЦ ДГКБ №13 и направлен на госпитализацию в отделение урологии.

При осмотре: состояние средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Послеоперационный рубец в поясничной области без признаков воспаления, ассиметрия ягодиц, парапарез нижних конечностей. По снятии подгузника – при напряжении мышц передней брюшной стенки отмечается подтекание мочи в количестве 2 – 3 мл.

В общем анализе мочи: белок – 0,2 г/л, лейкоциты – 40 в п/зр. В посеве мочи – Pr.mirabilis – 10000 м.т.

На УЗИ: правая почка 67х24мм, паренхима 8мм, лоханка 14мм. Левая почка 65х23мм, паренхима 7,5мм. Мочеточники с обеих сторон расширены до 7мм в верхней трети и до 10мм в нижней трети. Мочевой пузырь объемом 18 мл, стенка не утолщена, внутренний контур неровный. При ЦДК кровоток с обеих сторон прослеживается до капсулы, несколько обеднен на периферии,

IR 0,72-0,75.

При регистрации ритма мочеиспускания и измерении остаточной мочи

(3-х кратно): эффективный объем 5 – 7 мл, объем остаточной мочи 12 – 25мл, что свидетельствовало о нарушении эвакуаторной функции.

На ретроградной цистометрии: арефлекторный адаптированный мочевой пузырь с достаточной резервуарной функцией.

При проведении теста с «отключением» мочевого пузыря отмечена явная положительная динамика со стороны верхних мочевых путей в плане сокращения дилатации ЧЛК и мочеточников (лоханки 5 мм, мочеточники 3 – 4

мм с обеих сторон).

99

Таким образом, периодическая катетеризация мочевого пузыря с пра-

вильным подбором катетеризационных интервалов является основным мето-

дом в комплексе терапии пузырно-зависимых форм мегауретера и приводит к стабилизации уродинамики верхних и нижних мочевых путей.

Несмотря на определенные успехи лечения у детей в обеих группах с АНМП и НМП, мы не всегда были удовлетворены их результатами (26,1 % в

первой и 39,4% во второй) в плане стабилизации резервуарной функции,

устранения внутрипузырной гипертензии, купирования инфекционных осложнений и улучшения уродинамики верхних мочевых путей на фоне пери-

одической катетеризации, как по причине недостаточной клинической эффек-

тивности в силу тяжести денервационных нарушений детрузора, так и вслед-

ствие непереносимости или побочных эффектов при длительном медикамен-

тозном лечении М-холинолитиками (усиление запоров, снижение аппетита,

гипертермия).

Это у детей первой группы в возрасте после года привело к рецидивиро-

ванию инфекции в 100% случаев, формированию или прогрессированию нефросклероза при недиагностированном или некоррегированном на 1 году жизни ПМР (14 пациентов) и нерефлюксирующем мегауретере (1 ребенок), а

также его пузырно-зависимых форм (2 детей).

Использование внутридетрузорных инъекций БТТА у 13 детей 2

группы с неудовлетворительными результатами на фоне АНМП и НМП (это 2

ребенка с пузырно-зависимыми формами мегауретера, 9 – с ПМР и 2 – с об-

структивным нерефлюксирующим мегауретером) позволило нам в 100% слу-

чаев добиться хорошего клинического эффекта на протяжении 6 – 12 месяцев в плане снижения внутрипузырной гипертензии и восстановления адаптаци-

онной функции МП, что у 2 детей с пузырно-зависимыми формами мегауре-

тера, у 9 пациентов с ПМР и у 2 – с нерефлюксирующим мегауретером привело к купированию мочевой инфекции, стабилизации уродинамики верхних мо-

чевых путей и прогрессирования формирования нефросклероза.

100

У всех 8 детей из первой группы, кому введение БТТА выполнено в воз-

расте после 2 лет нами также был получен положительный результат, однако клинический эффект от препарата был уже менее пролонгированным и соста-

вил 4 – 6 месяцев, что, по-видимому, определяется поздними сроками прове-

дения процедуры на фоне уже сформировавшихся тяжелых денервационных нарушений мочевого пузыря.

Ни в одном случае после введения БТТА мы не получили осложнений,

длительность процедуры не превышала 40 минут и больной мог быть выписан из стационара уже на 2 – 3 сутки после манипуляции.

Растущий клинический опыт свидетельствует, что временная хемоде-

нервация с полным или частичным подавлением нейрональной активности,

приводящая к расслаблению детрузора может быть достигнута с минималь-

ным риском для ребенка. Поэтому, внутридетрузорное введение БТТА должно быть включено в комплекс лечения детей с миелодисплазией в слу-

чаях выраженных нарушений адаптационной функции детрузора уже в воз-

расте до 1 года.

Низкий процент диагностированного ПМР в 1 группе связан с малым количеством выполненных микционных цистографий, что привело к обнару-

жению рефлюкса в более старшем возрасте в связи с сохраняющимся инфек-

ционным процессом и изменениями УЗ картины (даже при достигнутой ста-

билизации уродинамики нижних мочевых путей). Также у 5 пациентов первой группы с диагностированным ПМР II и III ст., коррекция рефлюкса не была проведена на 1 году жизни. Поздняя диагностика, как и отложенное на 6 – 8

месяцев лечение ПМР – у 9 детей (24,3%) явились причиной снижения функ-

ции почек по данным УЗИ и радиоизотопной нефросцинтиграфии при наблю-

дении этих пациентов в динамике.

Поэтому, микционную цистографию во второй группе мы провели уже у подавляющего количества детей (82%) и, учитывая большой процент выяв-

ленного ПМР, его эндоскопическую коррекцию не стали откладывать на 6 –