диссертации / 127

На этапе пробуждения наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений (20,0%) зафиксировано в группе II, из них наибольшее число (15,0%)

наблюдалось у детей младшего возраста (3-7 лет). В I группе зафиксировано 32,5%

неблагоприятных реакций и осложнений, из них наибольшее число (20,0%) отмечалось у детей старшего возраста (7-15 лет). В группе III зафиксировано наибольшее количество неблагоприятных реакций и осложнений – 52,5%, из них достоверных различий по возрасту отмечено не было.

Таким образом, анестезия севофлураном хорошо переносилась детьми всех возрастных групп, наряду с этим в I группе на этапе пробуждения наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений отмечалось у детей младшего возраста. Во II

исследуемой группе наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений отмечалось у детей старшего возраста. Анестезию галотаном (группа III) нежелательно применять у детей всех возрастных групп, в связи с наибольшим количеством неблагоприятных реакций и осложнений на этапе пробуждения.

81

Анализируя частоту и характер неблагоприятных реакций и осложнений в исследуемых группах на всех этапах анестезии, можно констатировать, что наименьшее их количество отмечалось во II группе, причем преимущественно у детей старшего возраста. В этой группе ни у одного из пациентов не отмечалось осложнений, связанных с раздражением верхних дыхательных путей. Частота психомоторного возбуждения на этапе индукции была сопоставима с I группой и в 2 раза меньше, чем в III группе.

Значительно чаще неблагоприятные реакции и осложнения отмечались в I группе,

причем преобладали и на этапе индукции и на этапе пробуждения в старшей возрастной группе.

Максимальное количество осложнений отмечалось в III группе, как на этапе индукции, так и на этапе пробуждения вне зависимости от возраста. Частота мышечной дрожи или озноба на этапе пробуждения была значительно выше в группе III. Рвота (5%)

на этапе пробуждения отмечена только в группе III. Аритмии во время индукции были отмечены только в группе анестезии галотаном (группа III ).

82

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большой объем оперативных вмешательств в современной детской хирургии составляют кратковременные и малотравматичные операции. Развитие анестезиологии,

как клинической дисциплины, неразрывно связано с внедрением и широким использованием препаратов для ингаляционной анестезии, что особенно актуально в детской практике.

Идеальный ингаляционный анестетик для амбулаторной хирургии должен вызывать быструю и гладкую индукцию, обеспечивать интраоперационную анальгезию и амнезию, а также быстрое пробуждение при минимуме побочных эффектов. Этим требованиям в наибольшей степени соответствуют ингаляционные анестетики «третьего поколения» - севофлуран, десфлуран и ксенон, наиболее широко из которых в нашей стране у детей используется севофлуран. Крайне низкая растворимость севофлурана в крови обеспечивает быструю индукцию, сопоставимую с внутривенной индукцией пропофолом, а низкий коэффициент распределения жир/кровь обеспечивает такое же быстрое пробуждение. Низкий уровень биотрансформации севофлурана создает предпосылки к снижению побочных эффектов до минимума. Также применение низкорастворимых анестетиков, наряду с использованием инструментальных методов контроля, создает условия высокой управляемости глубиной анестезии.

Определенный интерес представляет то, как ингаляционный анестетик в сочетании с местной инфильтрационной анестезией влияет на показатели гемодинамики, функцию внешнего дыхания, данные церебральной оксиметрии,

длительность индукции и пробуждения, а также частоту неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции и пробуждения.

Работа основана на анализе результатов исследования у 120 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет, которым проводились оперативные вмешательства по поводу варикоцеле,

гидроцеле, крипторхизма, фимоза и грыж различной локализации.

Для проведения анестезиологического пособия нами применялись 3 методики общего обезболивания:

I – анестезия с применением «болюсной» индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на

83

фоне ингаляции севофлурана + N2О и О2 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания.

II – анестезия с применением пошаговой индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N2О и О2 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания.

III – анестезия с применением пошаговой индукции галотаном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции галотаном + N2О и О2 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания.

В зависимости от возраста каждая из групп была первоначально разделена на 2

подгруппы:

1.3 года -7 лет – дети младшего возраста (60 пациентов)

2.7 лет -15 лет – дети старшего возраста (60 пациентов)

Исследования проводились в Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения г. Москвы. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке. При поступлении в клинику дети были в обязательном порядке осмотрены хирургом, педиатром и анестезиологом, а при необходимости проводились консультации других специалистов.

План предоперационного обследования стандартно включал: исследование крови на ВИЧ, HBS Ag, RW, анализ крови на группу и резус-фактор, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ и, по показаниям,

рентгенография легких.

Оценка адекватности анестезии проводилась на основании клинической картины обезболивания, изменения показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания,

данных церебральной оксиметрии и мониторинга уровня сознания.

На этапах индукции и пробуждения проводили анализ хронометрических характеристик данных этапов и регистрация всех неблагоприятных реакций и осложнений.

84

Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret и Kroulik в 1970 г.

Анестезиологическое пособие проводили с использованием наркозного аппарата

Drager Primus (Dragerwerk AG, Германия), оснащенного испарителями высокого сопротивления Drager-vapor 2000 (Dragerwerk AG, Германия) и Datum (Blease,

Великобритания).

В ходе исследования использовали сертифицированные в России препараты с торговыми названиями «севоран» (Abbott labs) – севофлуран и «наркотан» (Leciva,

Чехия) – галотан.

Для проведения анестезиологического пособия также применяли закись азота

(Dinitrogen oxide). Действующее вещество: закись азота с содержанием основного вещества не менее 98%; 6,2 кг в баллонах из углеродистой стали вместимостью 10

литров. Производитель: ООО «Торговый Дом МедГазСервис» г. Череповец.

Для проведения инфильтрационной анестезии использовали препарат под торговым названием «лидокаин». Действующее вещество: лидокаина гидрохлорид -

0,02г. Фармакотерапевтическая группа: местноанестезирующее средство.

Производитель: ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов», Республика Белорусь.

Показатели гемодинамики (ЧСС, АД сист., АД диаст., АД ср.) регистрировали с помощью монитора «Dash-3000».

Показатели внешнего дыхания и оксигенации оценивали методом регистрации ЧДД, ДО (мониторинг автоматически проводился наркозным аппаратом Drager Primus).

Оценка кислородного статуса головного мозга проводилась абсолютным церебральным оксиметром FORE-SIGHT 2030 (CASMED, США), который позволял неинвазивно оценивать оксигенацию головного мозга методом спектроскопии в близком к инфракрасному спектре.

Контроль уровня сознания проводили на всех этапах анестезиологического пособия, используя Монитор Alaris АЕРТМ, рассчитанный для проведения исследований состояния головного мозга путем обработки сигналов электроэнцефалограммы (EEG)

пациента, находящегося под действием анестетика, что определяло возможность оценки

85

длительности индукции и пробуждения, а также контроля интраоперационного

пробуждения.

Сцелью сравнения клинического течения этапа индукции в наркоз и этапа пробуждения при различных методиках индукции анестезии (I-я, II-я и III-я группы пациентов) помимо оценки показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии, проводился хронометраж длительности индукции и пробуждения.

Сцелью сравнения качества этапа индукции и этапа пробуждения при различных методиках индукции в наркоз в исследуемых группах проводили сравнительную оценку частоты неблагоприятных реакций и осложнений, как на этапе индукции, так и на этапе пробуждения.

Полученные результаты убедительно продемонстрировали различия между группами, как на этапе индукции, так и на этапе пробуждения по всем исследуемым показателям.

В частности, анализ динамики изменений частоты сердечных сокращений показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции отмечалось повышение ЧСС, наиболее вероятно обусловленное действием ингаляционного анестетика.

Максимальное изменение ЧСС отмечалось в I группе, наименьшее в группе III, при этом на последующих этапах анестезии отмечалось постепенное снижение ЧСС с возвращением к исходным значениям на этапе пробуждения, за исключением группы III,

где показатели ЧСС оставались ниже исходных.

Анализ динамики изменений АДср. показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции происходило снижение АДср. В наименьшей степени эти изменения выражены на этапе разреза в группе II, что вероятно связано с более мягким действием на гемодинамику севофлурана при пошаговом его применении.

В дальнейшем отмечалось повышение АДср. с возвращением к исходным значениям, за исключением группы III, что связано с особенностями фармакокинетики галотана, обусловливающими более длительное остаточное депрессивное влияние анестетика на сердечно-сосудистую систему пациента.

86

Анализ динамики изменений ЧДД показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции отмечалось угнетение функции внешнего дыхания с компенсаторным увеличением частоты дыхания, максимально выраженное в группе III.

На этапе поддержания анестезии (3 и 4 этап) происходило снижение ЧДД во всех исследуемых группах, что свидетельствовало о постепенной компенсации функции внешнего дыхания.

На этапе пробуждения вновь отмечалось увеличение ЧДД, особенно в группе III,

что связано с наиболее выраженным психо-эмоциональным возбуждением после анестезии галотаном.

Анализ динамики изменений PetCO2 показал, что во всех исследуемых группах не отмечалось клинически значимого гиповентиляционного синдрома, что свидетельствовало о безопасности всех используемых методик анестезии.

Анализ динамики изменений уровня церебрального насыщения кислородом показал, что во всех исследуемых группах на этапе индукции анестезии отмечалось увеличение уровня церебрального насыщения гемоглобина кислородом.

Максимального значения оно достигало в III группе, когда уровень SctO2

возрастал в среднем на 4%, что вероятно можно считать клинически значимым.

В группах I и II рост показателей SctO2 был незначительным (<= 2%), а на этапе поддержания анестезии эти показатели возвращались к исходным.

Данная динамика демонстрировала возможность обеспечения стабильной церебральной оксигенации и кровенаполнения сосудов головного мозга при исследуемых методиках анестезии севофлураном и неизбежное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга при анестезии галотаном, что согласуется с данными литературы.

При сравнении длительности индукции в I и II группах, отмечалось увеличение показателей во II группе на 46,0%. Это связано с тем, что в I группе пациенты уже при первом вдохе получали газонаркотическую смесь, содержащую севофлуран в высокой концентрации (8 об%), что в сочетании с высоким газотоком (>5 литров/минуту)

обеспечивало наименьшую продолжительность индукции.

При сравнении длительности индукции в I и III группах отмечалось увеличение показателей в III группе на 156,0%. Необходимо отметить, что значительное увеличение

87

длительности индукции в III группе объяснимо не только и не столько различием в методике индукции в I и III группах, но и значением коэффициента распределения кровь/газ, который у галотана равен 2,4, а у севофлурана 0,59. Следовательно,

растворимость галотана в крови значительно выше, чем у севофлурана, что изначально определяло более продолжительную индукцию наркоза.

При сравнении длительности индукции во II и III группах отмечалось увеличение показателей в III группе на 75,3%. В данном случае, при аналогичной методике индукции во II и III группах, разница в продолжительности индукции связана в основном с более высокой растворимостью в крови галотана относительно севофлурана при прочих равных условиях.

На этапе индукции наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений

(17,5%) зафиксировано в группе II, из них наибольшее число (12,5%) наблюдалось у детей младшего возраста (3-7 лет). В I группе зафиксировано 35,0% осложнений, из них наибольшее число (25,0%) отмечалось у детей старшего возраста (7-15 лет). В группе III

зафиксировано наибольшее количество осложнений – 45,0%, из них значимых различий по возрасту отмечено не было.

Кратковременные нарушения ритма сердца на этапе индукции были отмечены только в III группе (5,0%). Рвоты и аллергических реакций ни в одной группе зафиксировано не было.

Таким образом, методика индукции севофлураном хорошо переносилась детьми,

однако применение «болюсной» индукции (группа I) наиболее приемлема у детей младшего возраста. Применение методики пошаговой индукции (группа II) лучше переносилась детьми старшего возраста. Индукцию галотаном (группа III) нежелательно применять у детей всех возрастных групп, в связи с наибольшим количеством неблагоприятных реакций и осложнений, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы.

Длительность периода пробуждения определялась от момента прекращения подачи всех ингаляционных анестетиков до момента достижения совокупности следующих критериев: 1) восстановление адекватного самостоятельного дыхания без применения вспомогательных средств; 2) восстановление мышечного тонуса; 3)

восстановление защитных рефлексов (двигательная активность в ответ на болевой

88

раздражитель); 4) значение индекса AAI > 70; 5) не менее 3-х баллов по 6-балльной шкале Aldret и Kroulik

При статистическом сравнении длительности пробуждения отмечались достоверно значимые отличия во всех исследуемых группах.

При сравнении длительности пробуждения в I и II группах, отмечалось увеличение показателей во II группе на 3,6% по сравнению с группой I. Полученные данные свидетельствуют о том, что во II группе на этапе пробуждения процесс выравнивания диффузионных градиентов проходил несколько медленнее. Учитывая различную методику индукции в I и II группах незначительное увеличение длительности пробуждения во II группе было ожидаемо.

При сравнении этапа пробуждения в I и III группах отмечалось значительное увеличение длительности пробуждения в III группе на 117,3%. При сравнении этапа пробуждения во II и III группах отмечалось увеличение длительности пробуждения в III

группе на 109,8%.

Необходимо отметить, что значительное увеличение длительности пробуждения в

III группе связано с применением в течение анестезии галотана, у которого коэффициент распределения кровь/газ и мозг/кровь значительно выше, чем у севофлурана,

применяемого в I и II группах. Вместе с тем, галотан относится к группе жирорастворимых анестетиков и, следовательно, покидает адипозную ткань медленнее,

чем анестетики с низким коэффициентом распределения жир/кровь (севофлуран), что также увеличивает период пробуждения. Наряду с этим, биотрансформация галотана приводит к образованию метаболитов, некоторые из которых обладают седативным действием (ионы брома), что может замедлять период пробуждения.

На этапе пробуждения наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений (20,0%) зафиксировано в группе II, из них наибольшее число (15,0%)

наблюдалось у детей младшего возраста (3-7 лет). В I группе зафиксировано 32,5%

неблагоприятных реакций и осложнений, из них наибольшее число (20,0%) отмечалось у детей старшего возраста (7-15 лет). В группе III зафиксировано наибольшее количество неблагоприятных реакций и осложнений – 52,5%, из них достоверных различий по возрасту отмечено не было.

89

Таким образом, анестезия севофлураном хорошо переносилась детьми всех возрастных групп, наряду с этим в I группе на этапе пробуждения наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений отмечалось у детей младшего возраста. Во II

исследуемой группе наименьшее число неблагоприятных реакций и осложнений отмечалось у детей старшего возраста. Анестезию галотаном (группа III) нежелательно применять у детей всех возрастных групп, в связи с наибольшим количеством неблагоприятных реакций и осложнений на этапе пробуждения.

Анализируя частоту и характер неблагоприятных реакций и осложнений в исследуемых группах на всех этапах анестезии, можно констатировать, что наименьшее их количество отмечалось во II группе, причем преимущественно у детей старшего возраста. В этой группе ни у одного из пациентов не отмечалось осложнений, связанных с раздражением верхних дыхательных путей. Частота психомоторного возбуждения на этапе индукции была сопоставима с I группой и в 2 раза меньше, чем в III группе.

Значительно чаще неблагоприятные реакции и осложнения отмечались в I группе,

причем преобладали и на этапе индукции и на этапе пробуждения в старшей возрастной группе.

Максимальное количество осложнений отмечалось в III группе как на этапе индукции, так и на этапе пробуждения вне зависимости от возраста. Частота мышечной дрожи или озноба на этапе пробуждения была значительно выше в группе III. Аритмии во время индукции отмечались только в группе анестезии галотаном.

Необходимо отметить, что на всех этапах анестезии, во всех исследованных группах показатели индекса уровня сознания по данным АЕР-мониторинга оставались в числовом диапазоне, соответствующем адекватному и безопасному анестезиологическому пособию.

Таким образом, обобщая результаты исследования, представляются очевидными преимущества современного ингаляционного анестетика III поколения – севофлурана,

как с точки зрения эффективности и безопасности анестезии, так и с точки зрения хронометрических характеристик этапов индукции и пробуждения, позволяющих оптимизировать работу операционно-анестезиологической бригады в детском хирургическом стационаре одного дня.

90