диссертации / 127

Для проведения анестезиологического пособия также применялась закись азота

(Dinitrogen oxide). Действующее вещество: закись азота с содержанием основного вещества не менее 98%; 6,2 кг в баллонах из углеродистой стали вместимостью 10

литров. Производитель: ООО «Торговый Дом МедГазСервис» г. Череповец.

Для проведения инфильтрационной анестезии использовали препарат под торговым названием «лидокаин». Действующее вещество: лидокаина гидрохлорид -

0,02г. Фармакотерапевтическая группа: местноанестезирующее средство.

Производитель: ОАО «Борисовский завод медицинских препаратов», Республика Белорусь.

Для адсорбции СО2 применяли натриевую известь с фиолетовым цветовым индикатором (Intersurgical, Великобритания).

Показатели гемодинамики (ЧСС, АД сист., АД диаст., АД ср.) регистрировали с помощью монитора «Dash-3000».

Показатели внешнего дыхания и оксигенации оценивали методом регистрации ЧДД, ДО (мониторинг автоматически проводился наркозным аппаратом Drager Primus),

МОД вычисляли по стандартной формуле (ЧДД х ДО), SpO2 регистрировали с помощью монитора «Dash-3000».

В течение всего периода анестезии регистрировали процентную концентрацию

N2O на вдохе (Fi N2O) и выдохе (Fex N2O), концентрацию Hal и Sev на вдохе (Ci hal/Ci sev), на выдохе (Cex hal/Cex sev) и на испарителе (Cvp) и Pet СО2 с помощью газоанализатора, встроенного в наркозно-дыхательный аппарат Drager Primus (Dragerwerk AG, Германия). Забор газов для анализа производился из углового коннектора, установленного между маской и контуром наркозного аппарата Drager Primus (Dragerwerk AG, Германия).

Оценка кислородного статуса головного мозга проводилась абсолютным церебральным оксиметром FORE-SIGHT 2030 (CASMED, США). Монитор FORE-

SIGHT 2030 позволяет неинвазивно оценивать оксигенацию головного мозга методом спектроскопии в близком к инфракрасному спектре. Свет с длиной волны от 650 до 950 нм поглощается в биологических объектах двумя хромофорами:

оксигемоглобином (O2Hb) и дезоксигемоглобином (HHb). Фотодетекция отраженного от тканей света дает возможность измерять содержание этих фракций

31

гемоглобина и рассчитывать их процентное соотношение, выражающееся величиной тканевого насыщения гемоглобина кислородом (SctO2). Данный показатель рассчитывается по формуле: SctO2 = O2Hb 100%/(O2Hb + HHb) и

характеризует насыщение гемоглобина кислородом на микроциркуляторном уровне в области расположения датчика. Изменения показателя SctO2 отражают как уровень оксигенации крови, так и регионарное кровенаполнение сосудов головного мозга.

У детей с массой тела до 40 кг измерения проводились педиатрическими датчиками, у детей с массой тела свыше 40 кг использовались датчики для взрослых. Датчики накладывались на лобную область по обеим сторонам от средней линии и фиксировались на коже адгезивной поверхностью датчика.

Специальная конструкция датчика позволяла исключить влияние экстрацеребральных тканей на измеряемые параметры.

Мониторирование показателей тканевого насыщения гемоглобина кислородом (SctO2) начиналось до момента наложения на лицо пациента маски наркозного аппарата (исходные данные) и проводилось на всем протяжении анестезии вплоть до пробуждения пациента.

Метод церебральной оксиметрии использовали также с целью изучить состояние мозгового кровотока, нарушения которого могут способствовать развитию послеоперационных когнитивных дисфункций, осложнению, которому в настоящее время уделяется большое внимание не только анестезиологами, но и неврологами и медицинскими психологами.

Контроль уровня сознания проводили на всех этапах анестезиологического пособия, используя Монитор Alaris АЕРТМ.

Монитор Alaris АЕРТМ предназначен для проведения исследований состояния головного мозга путем обработки сигналов электроэнцефалограммы (EEG) пациента,

находящегося под действием анестезии. Монитор Alaris АЕРТМ является неинвазивным измерительным инструментом и предназначен для измерения уровня сознания при помощи вызванных слуховых потенциалов (Auditory Evoked Potentials).

Монитор Alaris АЕРТМ способен быстро (от трех до шести секунд) обрабатывать вызванные слуховые потенциалы, которые являются ответной реакцией мозга на

32

акустическую стимуляцию слухового нерва, что определяет возможность измерения длительности индукции и пробуждения.

На основании этого рассчитывается AAI-индекс, который используется для оценки уровня сознания пациента и контроля интраоперационного пробуждения.

После очищения кожи, электроды располагали на тех участках кожи, где находится наименьшее количество мышечных волокон (центр лба – белый электрод,

левая сторона лба – зеленый и сосцевидный отросток с левой стороны – черный электрод). При установке наушников необходимо убедиться в наличии отчетливого щелкающего звука, что является гарантией надежной двусторонней аудиостимуляции.

Индекс AAI определяется для отражения уровня сознания, что во время действия анестезии выражается в следующих числовых значениях:

100-60 – уровень бодрствования

60-40 – уровень индукции в наркоз (пробуждения)

40-25 – уровень поверхностной анестезии

25-15 – уровень глубокой анестезии

< 15 – уровень анестезии, сопряженный с нарушением жизненно важных функций организма.

С целью сравнения клинического течения индукции в наркоз (от момента наложения наркозной маски до достижения стадии наркоза III1) при различных методиках анестезии (I-я, II-я и III-я группы пациентов), помимо оценки показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии, проводился хронометраж длительности индукции. Окончание этапа индукции определяли по следующим критериям: 1) исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлексов; 2) центральное расположение глазных яблок, зрачки узкие, со слабой реакцией на свет; 3) спокойное, ровное дыхание; 4) снижение мышечного тонуса; 5)

отсутствие реакции на стандартный болевой раздражитель (установка внутривенного катетера); 6) снижение индекса уровня сознания (AAI) до 30 по данным AEP-

мониторинга.

Также значительную роль при сравнении качества индукции играла частота неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции в наркоз, таких как раздражение верхних дыхательных путей (кашель, задержка дыхания, икота,

33

гиперсаливация, частичный либо полный ларингоспазм, бронхоспазм), психомоторное возбуждение, гипертонус скелетной мускулатуры (в том числе жевательных мышц),

аритмии, рвота, аллергические реакции.

Для сравнительной клинической оценки этапа пробуждения после различных методик проведения анестезии, перед переводом в послеоперационную палату,

учитывались неблагоприятные реакции и осложнения, такие же, как и на этапе индукции. Также проводился хронометраж длительности периода пробуждения по следующим критериям: 1) восстановление адекватного, самостоятельного дыхания без применения вспомогательных средств; 2) восстановление мышечного тонуса; 3)

восстановление защитных рефлексов (двигательная активность в ответ на внешний раздражитель); 4) значение индекса уровня сознания (AAI) >70.

Длительность пробуждения определялась временем от момента прекращения подачи ингаляционного анестетика до момента достижения всех 4-х критериев пробуждения в совокупности, что в свою очередь являлось критерием перевода ребенка в послеоперационную палату.

Для объективизации данных, полученных при пробуждении больных, была использована система оценки уровня восстановления дыхания, двигательной активности и сознания по шкале, предложенной Aldret и Kroulik в 1970 г. (табл.3).

Согласно данной системе оценки, уровень пробуждения при переводе ребенка в палату составлял не менее 3-х баллов, при максимально возможном значении 6 баллов

(бодрствование).

2.3. Методики анестезии

На основании методики индукции анестезии и применяемого ингаляционного анестетика все пациенты были распределены на 3 группы:

Группа I – анестезия с применением индукции севофлураном по методу «overpressure», как варианта «болюсной» индукции (далее «болюсная» индукция) в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N2О и О2 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания.

Группа II – анестезия с применением пошаговой индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2

мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N2О и О2 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания.

Группа III – анестезия с применением пошаговой индукции галотаном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции галотаном + N2О и О2 в соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания.

Длительность анестезии во всех исследуемых группах не превышала 30 минут.

Оперативные вмешательства были сравнимы по инвазивности и продолжительности.

В зависимости от возраста каждая из групп была первоначально разделена на 2

подгруппы:

1.3 года - 7 лет – дети младшего возраста (60 пациентов)

2.7 лет - 15 лет – дети старшего возраста (60 пациентов)

Всем пациентам за 30 минут до начала индукции наркоза выполняли идентичную внутримышечную премедикацию:

1.Промедол 2% в дозе 0,3 мг/кг

2.Мидазолам 0,5% в дозе 0,2-0,25 мг/кг

35

2.3.1. Ингаляционная анестезия с применением «болюсной» индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N2О и О2 в

соотношении 2:1, с сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания

Через 30 минут после выполнения премедикации, ребенка на каталке доставляли в операционную. Индукцию начинали на фоне спокойного дыхания пациента газонаркотической смесью с высоким (8 об%) содержанием севофлурана, при заполнении контура наркозного аппарата высоким (до 8 литров /минуту) газотоком,

положении клапана избыточного давления на уровне 30 см водн. ст. и закрытом клапане выдоха пациента. Затем клапан избыточного давления приоткрывали, сохраняя ПДКВ не более 5 см водн. ст. После достижения поверхностного уровня хирургической стадии наркоза (III1), концентрацию севофлурана в контуре снижали до целевой концентрации в выдыхаемой смеси равной 1,3 МАК. На этом фоне устанавливали периферический венозный катетер и проводили местную чрезкожную инфильтрационную анестезию в области операции 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг. После выполнения разреза и начала операции, проводили дальнейшее (под контролем ЧСС, АД и ЧДД) постепенное снижение концентрации севофлурана до целевой концентрации 0,4 МАК в конце выдоха.

Необходимо отметить, что как на этапе разреза кожи, так и на наиболее травматичном этапе операции, индекс AAI по данным АЕР-мониторинга оставался в пределах 20-25,

что соответствовало уровню глубины анестезии, достаточной для этапа поддержания анестезии.

По окончании операции прекращали подачу всех летучих анестетиков, приступая к ингаляции 100% О2 в течение 1 минуты и в дальнейшем переходили на ингаляцию кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1. После достижения уровня пробуждения по шкале Aldret и Kroulik не менее 3-х баллов (наличие адекватного дыхания, восстановление мышечного тонуса и защитных рефлексов), а также индекса уровня сознания (AAI) 70 и выше, пациента переводили в послеоперационную палату под наблюдение медперсонала.

36

2.3.2. Ингаляционная анестезия с применением пошаговой индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции севофлурана + N2О и О2 в соотношении 2:1, с

сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания

Через 30 минут после выполнения премедикации, ребенка на каталке доставляли в операционную. Индукцию начинали с подачи через лицевую наркозную маску газовой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Далее с помощью испарителя в газонаркотическую смесь добавляли севофлуран в концентрации 0,5 об% с

последующим повышением концентрации севофлурана на 0,5 об% после каждых 2-3

вдохов ребенка и доводили до целевой концентрации севофлурана в конце выдоха 1,3

МАК. После достижения стадии наркоза III1, устанавливали периферический венозный катетер и проводили местную чрезкожную инфильтрационную анестезию в области операции 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг. После выполнения разреза и начала операции, проводили дальнейшее (под контролем ЧСС, АД и ЧДД) постепенное снижение концентрации севофлурана на испарителе до целевой концентрации в выдыхаемой смеси равной 0,4 МАК. Необходимо отметить, что на этапе разреза кожи,

как и на наиболее травматичном этапе операции, индекс AAI по данным АЕР-

мониторинга оставался в пределах 20-25, что соответствовало уровню глубины анестезии, достаточной для этапа поддержания анестезии.

По окончании операции прекращали подачу всех летучих анестетиков, приступая к ингаляции 100% О2 в течение 1 минуты и в дальнейшем переходили на ингаляцию кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1. После достижения уровня пробуждения по шкале Aldret и Kroulik не менее 3-х баллов (наличие адекватного дыхания, восстановление мышечного тонуса и защитных рефлексов), а также индекса уровня сознания (ААI) 70 и выше, пациента переводили в послеоперационную палату под наблюдение медперсонала.

37

2.3.3. Ингаляционная анестезия с применением пошаговой индукции галотаном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2 мг/кг на фоне ингаляции галотана + N2О и О2 в соотношении 2:1, с

сохраненным самостоятельным дыханием на всех этапах обезболивания

После выполнения премедикации, через 30 минут ребенка на каталке доставляли в операционную. Индукцию начинали с подачи через лицевую наркозную маску газовой смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Далее с помощью испарителя в газовую смесь добавляли галотан в концентрации 0,5 об% с последующим повышением концентрации галотана на 0,5 об% после каждых 4-5 вдохов ребенка, достигая целевой концентрации галотана 1,3 МАК. После достижения стадии наркоза III1, устанавливали периферический венозный катетер и проводили местную чрезкожную инфильтрационную анестезию в области операции 1% раствором лидокаина в дозе 1,5-2

мг/кг. После выполнения разреза и начала операции, проводили дальнейшее (под контролем ЧСС, АД и ЧДД) постепенное снижение концентрации галотана на испарителе до целевой концентрации на выдохе равной 0,4 МАК. Необходимо отметить,

что как на этапе разреза кожи, так и на наиболее травматичном этапе операции, индекс

AAI по данным АЕР-мониторинга оставался в пределах 20-25, что соответствовало уровню сознания, адекватного для этапа поддержания анестезии.

По окончании операции прекращали подачу всех летучих анестетиков, приступая к ингаляции 100% О2 в течение 1 минуты и в дальнейшем переходили на ингаляцию кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1. После достижения уровня пробуждения по шкале Aldret и Kroulik не менее 3-х баллов (наличие адекватного дыхания, восстановление мышечного тонуса и защитных рефлексов), а также индекса уровня сознания (ААI) 80 и выше, пациента переводили в послеоперационную палату под наблюдение медперсонала.

2.4. Методы статистической обработки результатов

При обработке полученных данных применялись общепринятые методики статистического анализа.

При статистической обработке полученных данных выявлено, что действие исследуемого фактора внутри группы не зависит от возраста.

38

Статистическая обработка данных, построение графиков и диаграмм проводились с помощью пакета прикладных программ StatSoft© STATISTICA® 7.0 и Microsoft® Office Excel 2007 для Microsoft® Windows.

Поскольку данные не подчинялись нормальному распределению, для описания численных значений в группе рассчитывалась медиана, 25-й и 75-й

процентили, результаты представлены в виде «медиана (25-75 процентили)». Для сравнения групп применялись непараметрические критерии: критерий Уилкоксона

– для сравнения полученных данных на разных этапах анестезиологического пособия внутри одной группы, критерий Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis) – для сравнения исследуемых показателей на каждом этапе между группами, а для последующего попарного сравнения – критерий Манна-Уитни.

Различия считали достоверными при p < 0,05.

39

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

ОКСИМЕТРИИ

3.1. Изменение показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии при использовании ингаляционной анестезии с применением «болюсной» индукции севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией 1% раствором лидокаина

Таблица 4

Показатели гемодинамики, функции внешнего дыхания и церебральной оксиметрии при ингаляционной анестезии с применением «болюсной» индукции севофлураном (Ме [Q1 - Q2])