диссертации / 124

41

дистых заболеваний в анамнезе. Всем было проведено МРТ головного мозга и измерена ТИМ; в дальнейшем был оценен риск развития симптомного инсульта и транзиторной ишемической атаки. В итоге, очаги АИ были выявлены у 67 па-

циентов (23,7 %). В течении последующих 4,1 года, симптомный инсульт или ТИА имели место у 8 пациентов (2,8 %). Частота симптомного инсульта/ТИА у пациентов с АИ составила 22,3 на 1000 человеко-лет и 2,2 на 1000 – у пациен-

тов без очагов АИ. Оказалось, что как АИ, так и ТИМ являются надежными предикторами развития симптомного инсульта после поправки на возраст, пол и сосудистые факторы риска. Но предикторная важность АИ оставалась значи-

тельной даже без учета данных ТИМ (ОР = 8,56; 1,72–42,55).

Влияние АИ на вероятность развития внутримозгового кровоизлияния менее изучено. В одном из исследований была рассмотрена эта взаимосвязь

[96]. Распространенность внутримозговых микрокровоизлияний у здоровых взрослых лиц составила 5,6 % (средний возраст 67,6±7,8 лет; от 38 до 91 лет),

в то время, как частота АИ составила 10,1 %. Среди всех пациентов с АИ 21,1 %

имели также и очаги ВМ. Логистический регрессионный анализ показал, что очаги АИ являются фактором риска, наиболее тесно связанным с внутримоз-

говыми кровоизлияниями (OR = 5,813; 95 % CI: 2,037–16,59; р = 0,001). Так как очаги ВМ являются фактором риска внутримозгового кровоизлияния,

можно предположить существование прямой зависимости между АИ и рис-

ком развития симптомного внутримозгового кровоизлияния, однако, досто-

верных данных по этому вопросу нет.

42

Выводы

Изучение АИ имеет большое значение, так как он является предикто-

ром таких заболеваний, как симптомные инсульты и деменция [30], а также ассоциирован со снижением качества жизни и субклиническим неврологиче-

ским дефицитом, проявляющимся двигательными нарушениями и когнитив-

ным снижением [226]. Таким образом, раннее выявление АИ и изучение фак-

торов риска АИ – клинически очень важный аспект [49].

Пока не существует четких критериев по лечению больных с АИ, но,

исходя из представлений о факторах риска и патогенезе их развития, при-

стальное внимание следует уделять общим принципам первичной и вторич-

ной профилактики сосудистых поражений мозга, включая адекватное лече-

ние АГ. Вероятно, следует уделять особое внимание пациентам с очагами АИ, подбору у них адекватной антитигипертензивной, гипогликемичекой,

антиагрегантной терапии [157, 180, 199, 204, 233].

Теоретически оправдано применение статинов, НПВС и аспирина, ко-

торые могут уменьшить воспалительную активность и предотвращать тром-

бообразование [213]. Но клинических исследований, подтверждающих это,

до сих пор не проводилось.

Очевидно, термин «скрытый» инфаркт более точный, чем «немой» или

«асимптомный», поскольку несомненно его влияние на развитие и прогрес-

сирование нейродегенеративных и цереброваскулярных заболеваний, когни-

тивных нарушений, деменции и симптомного инсульта [38, 138].

43

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

Первая часть исследования носила характер наблюдательного, когортного, организованного методом сплошной выборки из всех пациентов, поступивших на стационарное лечение в неврологические отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 12» ДЗ г. Москвы.

В исследование были включены 154 пациента в возрасте от 45 до 90 лет (средний – 65,6±11,3 лет), разделенных на 2 группы. Первую группу составили 70 больных, 55 женщин и 15 мужчин (средний возраст – 69±9,7 года) с АИ, выявленными по данным КТ или МРТ головного мозга, 2-ю группу (группу сравнения) – 84 больных, 68 женщин и 16 мужчин (средний возраст – 63,8±11,8 лет), с ХИМ без перенесенных инсультов и транзиторных ишемических атак по анамнестическим данным и результатам нейровизуализационного обследования.

Критериями включения в основную группу явились:

наличие очага АИ по результатами КТ или МРТ, или секционного исследования;

отсутствие анамнестических данных о перенесенных инсультах и ТИА; возраст от 45 до 90 лет; уровень образования – среднее и высшее (12+3 лет);

подписанное информированное согласие; Критериями исключения явились:

геморрагический инсульт или перенесенный инсульт неустановленного характера;

наличие некурабельных онкологических заболеваний любой локализации; терминальные стадии почечной, печеночной, дыхательной недоста-

точности;

44

тяжелая деменция; психические заболевания, выраженные эмоциональные и поведенче-

ские расстройства, затрудняющие проведение нейропсихологического обследования (значения по шкале депрессии Бека больше 15 баллов, значения по шкале тревоги Спилбергера – Ханина более 50 баллов);

травматические, воспалительные и другие заболевания центральной нервной системы со стойким остаточным неврологическим дефицитом.

В ходе второй части работы было проанализировано 735 протоколов секционных исследований и карт историй болезни умерших пациентов за ян- варь-декабрь 2013 года в ГКБ № 12 г. Москвы на предмет наличия очагов АИ

вголовном мозге. В результате было сформировано 2 группы:

1)пациенты с очагами АИ по данным секционного исследования без перенесенных ОНМК в анамнезе (основная группа);

2) пациенты без очагов АИ и ОНМК в анамнезе (группа сравнения).

2.2. Методы исследования

Всем больным было проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование, нейропсихологическое тестирование; МРТ головного мозга. МРТ головного мозга проводилось на аппарате Philips Achieva (1,5 Тл) с напряженностью поля в 1,5 Тл и следующими диагностическими импульсными последовательностями:

1.Т1-SE (TR = 135 мс, ТЕ = 18 мс, FA = 80 град.), сагиттальные срезы толщиной 5 мм, матрица 512Х512 и фронтальные срезы толщиной 5 мм, матрица 512х512;

2.T2-SE (TR = 4443 мс, ТЕ = 100 мс, FA = 180 град.), аксиальные срезы толщиной 5 мм, матрица 512Х512;

45

3. Flair (TR = 11000, TE = 140 мс, FA = 150 град.), аксиальные срезы толщиной 5 мм, матрица 256Х256.

В качестве радиологических критериев АИ рассматривали наличие на МРТ гиперинтенсивных в T2-режиме очагов диаметром более 3 мм с соот-

ветствующими T1-гипоинтенсивными зонами [217]. Дифференциальная ди-

агностика АИ с пространствами Вирхова – Робена проводилась с учетом ло-

кализации, формы и размеров очагов [32]. При оценке размеров выявленных очагов поражения учитывали, что пространства Вирхова – Робена имеют размер менее 2×1 мм, а также то, что зоны АИ обычно имеют клиновидную конфигурацию и, как правило, локализованы асимметрично, в то время как пространства Вирхова – Робена имеют округлую или линейную форму [42].

Проводился полуколичественный анализ МРТ, при этом оценивались наличие и локализация очагов АИ, индекс передних рогов, индекс тел желу-

дочков, индекс площади боковых желудочков, оценка расширенных перива-

скулярных пространств, выраженность лейкоареоза [61, 142, 192, 216].

Полуколичественная оценка выявленных на МРТ изменений головного мозга включала в себя:

оценку выраженности диффузных перивентрикулярных изменений белого вещества (перивентрикулярный ЛА) [137]:

0 баллов – изменений не выявлено; 1 балл – изменения ограничены передними или задними перивентрику-

лярными областями; 2 балла – изменения белого вещества перивентрикулярно как в перед-

них, так и задних областях; 3 балла – протяженные периваскулярные гиперинтенсивные изменения;

46

4 балла – неpегуляpные зоны повышенной интенсивности сигнала,

распpостpаняющиеся на глубинные отделы белого вещества;

оценку выраженности расширения периваскулярных пространств

(РПВ). К РПВ относятся очаги, расположенные по ходу перфорирующих ар-

терий перпендикулярно поверхности мозга диаметром от 1 до 2 мм с плотно-

стью, соответствующей ликвору (гипоинтенсивные на Т1 и гиперинтенсив-

ные на Т2). Степень выраженности расширенных периваскулярных про-

странств оценивалась в баллах, соответственно их количеству [141]:

0– нет РПВ;

1– менее 10 РПВ;

2– 10–20 РПВ;

3– 21–40 РПВ;

4– более 40 РПВ.

Изменения желудочковой системы оценивались с помощью определе-

ния индекса передних рогов, индекса боковых желудочков и индекса площа-

ди боковых желудочков [21].

1. Индекс передних рогов вычисляли как отношение наиболее удален-

ных участков передних рогов (А) к максимальному расстоянию между внут-

ренними пластинками костей черепа (В) на том же уровне: ИПР = А:В 100.

2. Индекс тел желудочков определяли как отношение расстояния от наиболее удаленного от костей свода черепа края тела бокового желудочка

(C) к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа (D) на том же уровне: ИТЖ = C:D 100.

47

3. Индекс площади боковых желудочков определяли как отношение пло-

щади боковых желудочков к площади головного мозга на уровне отверстия Мон-

ро [50, 123]. Исследование проводилось при помощи программы Dicom Viewer.

Когнитивные функции изучались с помощью комплекса нейропсихоло-

гических тестов, позволяющих оценить различные их аспекты:

1)краткая шкала оценки психических функций – MMSE [65];

2)монреальская шкала оценки когнитивных функций – MoCa [66];

3)тест рисования часов [134];

4)тест заучивания 10 слов [15];

5)оценка зрительной памяти [11];

6)батарея тестов лобной дисфункции [54].

7)проба Шульте [10, 18].

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) является наибо-

лее распространенным тестом, предназначенным для оценки когнитивных функций [65], позволяющим оценить ориентировку, речевые функции, па-

мять, концентрацию внимания. Тест имеет ограничения у лиц с исходно высо-

ким интеллектуальным уровнем: при умеренном когнитивном дефекте у них суммарный балл по MMSE может соответствовать нормальным значениям [8].

Большинством исследователей сумма баллов, равная 26–27 рассматривается как показатель умеренных когнитивных нарушений (УКН) [16]. Итоговый балл вы-

водится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максималь-

но в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует нормальному со-

. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим обра-

зом: 28– – когнитив ; 24–27 баллов –

48

преддементные когнитивные нарушения (26–27 баллов – легкие когнитивные нарушения; 24–25 баллов – умеренные когнитивные нарушения); 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности; 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности; 0–10 баллов – тяжелая деменция.

Монреальская шкала когнитивной оценки (MOCA тест) [66] разработа-

на для быстрого скрининга мягких когнитивных нарушений. Она оценивает различные когнитивные функции: внимание и концентрацию, исполнитель-

ные функции, память, речь, оптико-пространственную деятельность, концеп-

туальное мышление, счет и ориентированность. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 10 минут. Максимальное количест-

во баллов – 30; норма – 26 и больше. Совсем недавно Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций предложили в качестве скринингового теста как более чувствительного при когнитивных нарушениях, обусловленных инсультом и хроническими расстройствами мозгового кровообращения

[80, 177]. В ранее проведенных валидационных исследованиях была проде-

монстрирована 80 %-я чувствительность при оценке по шкале MoCA в отно-

шении выявленния легких когнитивных нарушений по сравнению с менее чем 20 %-й чувствительностью при использовании шкалы MMSE [159].

MoCa-тест представляет собой краткий инструмент скрининга с высокой чувствительностью и специфичностью (90 и 87 % соответственно) для выяв-

ления когнитивной дисфункции у пациентов с результатами выполнения тес-

та MMSE более 26 баллов [206].

Тест рисования часов обладает высокой чувствительностью для выявле-

ния диспраксических нарушений [13, 134]. При выполнении теста пациента просят нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате и стрелками, указы-

49

вающими заданное исследователем время. Оценка производится по 10-

балльной формализованной шкале. Качественный анализ теста рисования часов позволяет оценить организацию деятельности (функции лобных долей) и вы-

явить пространственные нарушения (функции теменных долей) [13, 14, 15].

При затруднении пациента в рисовании циферблата ему можно дать готовый циферблат и попросить поставить стрелки соответственно заданному времени.

Правильное указание времени свидетельствует в пользу лобной дисфункции, то есть выявляет трудности в организации деятельности, в то время как трудно-

сти в расположении стрелок свидетельствуют о пространственных нарушени-

ях [10, 134]. При заболеваниях головного мозга данный тест выявляет серьез-

ные нарушения задолго до клинической манифестации деменции [13].

Тест заучивания 10 слов используется для оценки памяти больных,

утомляемости, активности внимания [15]. Данный тест позволяет определить объем кратковременной слухо-речевой памяти, прочность ее следа и эффек-

тивность заучивания. В ряде исследований было установлено, что у здоровых людей, как взрослых, так и детей школьного возраста, кривая запоминания носит примерно такой характер: 5,7,9; или 6,8,9, или 5,7,10 и т.д., то есть к третьему повторению исследуемый воспроизводит 9 или 10 слов и при после-

дующих повторениях удерживается на числах 9 или 10. По полученным значе-

ниям может быть составлена «кривая запоминания», которая может указывать как на ослабление активного внимания, так и на выраженную утомляемость больных. По характеру кривой запоминания можно судить о причине ухудше-

ние памяти. Например, при нисходящей кривой графика память может быть хуже за счет истощаемости внимания; зигзагообразный характер кривой может указывать на неустойчивость внимания. В отдельных случаях больные воспро-

50

изводят одно и то же количество одних и тех же слов, т.е. кривая имеет форму плато, что свидетельствует об астенических нарушениях и отсутствии заинте-

ресованности в исследовании. Число слов, удержанных и воспроизведенных исследуемым через час после повторения, в большей мере свидетельствуют о памяти в узком смысле слова, т.е. о фиксации следов воспринятого [18].

Для оценки выраженности нарушений памяти результаты выполнения теста сгруппированы следующим образом: 0 баллов (нарушений памяти не выявлено) – пациенты к третьему воспроизведению называли 9–10 слов; 1 балл (легкие нарушения памяти) – пациенты к третьему воспроизведению называли и удерживали 7–8 слов; 2 балла (умеренные нарушения памяти) –

пациенты к третьему воспроизведению называли 5–6 слов; 3 балла (выра-

женные нарушения памяти) – пациенты к третьему воспроизведению назы-

вали 3–4 слова. При нарушении удержания названных к третьему повторе-

нию слов, диагностировалось ослабление внимания.

Оценка зрительной памяти включает оценку ее объема и прочности. Боль-

ному предъявляется карточка с 5 фигурами, затем дается задание перерисовать эти фигуры, запомнить их и порядок их расположения. Прочность зрительной памяти оценивается на основании правильности воспроизведения рисунков через

30 минут. Оценка объема зрительной памяти производится по 4-балльной шкале: 0 баллов – безошибочное воспроизведение фигур; 1 балл – правильное воспроиз-

ведение достигнуто после третьего предъявления; 2 балла – пациент смог верно нарисовать фигуры после четвертого предъявления; 3 балла – после четвертого предъявления есть ошибки. Прочность зрительной памяти оценивается так же по

4-х бальной шкале: «0» нет ошибок при отсроченном воспроизведении. «1» – до-

пущена 1 ошибка, «2» – 2 , «3» – 3 и более [51].