диссертации / 124

1.3.Этиология и патофизиология АИ ………………………………... 13

1.4.Распространенность АИ ………………………………………….. 15

1.5.Распространенность АИ у пациентов с сопутствующей патологией ……………………………………. 17

1.6.Факторы риска развития АИ …………………………………….. 19

1.7.Другие факторы риска ……………………………………………. 34

1.8.Клинические проявления АИ …………………………………….. 36

1.9.Клиническое значение АИ ……………………………………….. 38

Выводы ………………………………………………………………………. 42

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ……………………………………… 43

2.1.Общая характеристика обследованных больных ………………. 43

2.2.Методы исследования ……………………………………………. 44

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ НАБЛЮДАВШИХСЯ

БОЛЬНЫХ ………………………………………………………… 55

3.1.Результаты основного обследования пациентов ………………... 55

3.1.1.Результаты лабораторно-инструментального обследования наблюдавшихся больных …………………………………………. 55

3.1.2.Результаты клинического обследования наблюдавшихся больных ……………………………………………………………. 56

3.1.3.Результаты исследования когнитивных функций

и нейропсихологического тестирования

наблюдавшихся больных ………………………………………… 60

3

3.1.4. Результаты нейровизуализационного обследования

наблюдавшихся больных ………………………………………… 64

3.1.5. Анализ взаимосвязи полученных результатов …………………. 67

Выводы ………………………………………………………………………. 71

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СЕКЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ …………. 73

4.1.Результаты собственно секционного обследования ……………. 73

4.2.Результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования больных ……………………………………………. 76

Выводы ………………………………………………………………………. 80

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ …………….. 81

ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………. 88

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………. 89

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ………………………… 90

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АИ – асимптомный инфаркт Апо А – аполипопротеин А

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент БЛД – батарея лобной дисфункции ВМ – внутримозговое микрокровоизлияние

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИИ – ишемический инсульт ИЛ-6 – интерлейкин-6

ИМТ – индекс массы тела ИТЖ – индекс тел желудочков

КТ – компьютерная томография ЛА – лейкоареоз

ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография

ОАГ – ортостатическая артериальная гипертензия ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПИКС – постинфарктный кардиосклероз ПЛС – плече-лодыжечная скорость

РПВ – расширенное периваскулярное пространство

5

САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СИ – симптомный инсульт

С-РБ – С-реактивный белок ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина комплекса интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФП – фибрилляция предсердий ХИМ – хроническая ишемия мозга

6

ВВЕДЕНИЕ

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем в современной неврологии, что оп-

ределяется их широкой распространенностью, постоянной тенденцией к рос-

ту заболеваемости, высокой смертностью и тяжелой инвалидизацией боль-

ных [4, 6, 7]. Несмотря на то, что в ряде экономически развитых стран мира наблюдается некоторая стабилизация заболеваемости инсультом и связанной с ним летальности, общая мировая тенденция характеризуется ростом числа пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообраще-

ния, в первую очередь, за счет развивающихся стран и увеличения средней продолжительности жизни населения в целом [62]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется 450 тысяч случаев инсульта, при этом смертность составляет 41 случай на 100 тысяч населения [6].

Наиболее эффективным способом решения проблемы инсульта являет-

ся проведение адекватных превентивных мероприятий, включая первичную и вторичную профилактику. С этой целью проводится выявление лиц с факто-

рами сердечно-сосудистого риска – артериальной гипертензией (АГ), сахар-

ным диабетом (СД), стенозирующим поражением магистральных артерий головы, фибрилляцией предсердий (ФП) и пр. [3, 12].

Вместе с тем, хорошо известно, что перенесенный ишемический инсульт

(ИИ) тесно ассоциирован с высоким риском повторного инсульта [37, 74].

Намного менее изучена проблема асимптомного инфаркта головного мозга (АИ), не сопровождающегося четкой очаговой неврологической сим-

птоматикой, позволяющей связать ее непосредственно с ИИ, и выявляющим-

ся при помощи методик нейровизуализации (КТ, МРТ) или посмертно при секционном исследовании, и являющимся, по последним данным, наиболее

7

распространенным типом инсульта [45, 183, 200]. Это внимание обусловлено как предполагаемой высокой предикторной ценностью АИ по отношению к симптомным инсультам, так и взаимосвязью АИ с хроническими цереброва-

скулярными заболеваниями и процессом нейродегенерации [30, 229]. По со-

временным данным, распространенность АИ составляет от 5–8 % среди лиц в возрасте 45–50 лет до 20 % в возрасте старше 50 лет [129]. По данным исследо-

вателей из США, распространенность АИ на 100000 населения составляет от

1600 у людей в возрасте от 30 до 39 лет до 16400 в возрасте 75–79 лет [132].

В связи с отсутствием явной неврологической симптоматики, ряд ис-

следователей такие инсульты называют «тихими», указывая на наличие ми-

нимального дефицита в двигательной и когнитивной сферах, а также разно-

образные поведенческие расстройства [95].

Несмотря на то, что АИ не проявляется острым возникновением очаго-

вого неврологического дефицита, имеются данные о его влиянии на развитие и прогрессирование как острых, так и хронических форм цереброваскуляр-

ной патологии, в частности, на развитие когнитивных нарушений и сосуди-

стой деменции [218]. В Российской Федерации исследования, посвященные изучению распространенности АИ, факторов риска его развития, прогности-

ческой значимости в отношении дальнейшего развития цереброваскулярной патологии не проводились.

Цель исследования. Выявить распространенность, патоморфологиче-

ские особенности и факторы риска АИ по данным клинического, нейрови-

зуализационного и аутопсийного исследования.

Задачи исследования

1. Выявить связь АИ с основными факторами риска цереброваскуляр-

ных заболеваний (АГ, метаболический синдром, СД, ИБС, ФП, постинфаркт-

ный кардиосклероз) и др.

8

2. Изучить когнитивные нарушения и степень их выраженности в зави-

симости от локализации, размеров и количества очагов АИ с помощью шкал нейропсихологического тестирования.

3. Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга

(выраженность лейкоареоза, состояние периваскулярных пространств и же-

лудочковой системы) у пациентов с АИ по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с локализацией АИ и с выраженностью когнитивного дефицита.

4. Изучить патоморфологические характеристики АИ по данным ау-

топсийного исследования.

Научная новизна исследования. Проведено первое в Российской Фе-

дерации исследование распространенности, факторов риска и патоморфоло-

гических характеристик АИ с применением нейровизуализационных и аутоп-

сийных методик. Впервые изучены основные факторы риска развития АИ в российской популяции. Изучены вопросы патогенеза АИ, продемонстриро-

вана ведущая роль церебральной микроангиопатии в их развитии. Установ-

лено, что в подавляющем большинстве случаев очаги АИ являются лакунар-

ными, размерами от 3 до 10 мм, имеют множественный характер и в 89 %

случаев локализуются в базальных ганглиях и подкорковом белом веществе,

что объясняет отсутствие очагового неврологического дефицита.

Продемонстрирована важная роль АИ в развитии когнитивных нару-

шений, их связь с развитием нейродегенеративных процессов в виде атрофии головного мозга, диффузных изменений белого вещества, дилатации желу-

дочковой системы, расширенных периваскулярных пространств, что в сово-

купности ускоряет прогрессирование когнитивного дефицита. Установлено более выраженное нарушение когнитивных функций у пациентов с локали-

зацией АИ в области подкорковых ядер.

9

Практическая значимость работы. Полученные данные о распро-

страненности, факторах риска, патогенезе, клинических и нейропсихологиче-

ских проявлениях АИ обеспечивают возможность их своевременной диагно-

стики, формирования принципов профилактики сосудистых поражений го-

ловного мозга, предупреждения последующего развития когнитивных нару-

шений и деменции. Выявленные нейровизуализационные и патоморфологи-

ческие характеристики АИ с соответствующими изменениями вещества го-

ловного мозга могут быть использованы в дальнейшем в клинической прак-

тике для более объективной постановки диагноза и проведения дифференци-

альной диагностики с другими нейродегенеративными процессами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. АИ являются распространенной формой цереброваскулярной пато-

логии, выявляются у лиц, ранее не обращавшихся за медицинской помощью

кневрологу.

2.Причиной АИ являются, в первую очередь, микроангиопатии с по-

ражением церебральных артерий мелкого калибра, обусловленные артери-

альной гипертензией, сахарным диабетом. Кроме того, факторами риска раз-

вития АИ являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы и фибрилляция предсердий.

3. Очаги АИ в подавляющем большинстве локализуются в области ба-

зальных ганглиев и подкорковом белом веществе. Относительно реже – в

стволе головного мозга, мозжечке и коре.

4. Наличие АИ ассоциировано с расширением периваскулярных пространств, внутренней гидроцефалией, наличием перивентрикулярно-

го лейкоареоза.

5. У пациентов с АИ имеется нарушение когнитивных функций в виде нарушений слуховой, зрительной памяти, диспрактических нарушений, сни-

жения темпа психомоторных процессов. Более выраженный дефицит наблю-

даются у пациентов с расположением АИ в области подкорковых ядер.

10

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников ка-

федры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного фа-

культета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников неврологи-

ческих отделений ГБУЗ ГКБ № 1 от 17.03.2015 г.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на Х Всерос-

сийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород,

2012); ΙΙΙ конгрессе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (Ка-

зань, 6–10 октября 2014); VΙΙ Всероссийском диабетологическом конгрессе

(Москва, 25–27 февраля, 2015).

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Республиканской клинической боль-

ницы г. Нальчика, неврологических отделений Городской клинической боль-

ницы № 12 г. Москвы, окружного неврологического отделения ГБУЗ «ГП

166 ДЗМ» филиала № 1 г. Москвы. Результаты исследования используются в лекционном курсе и организации практических занятий кафедры неврологии,

психиатрии и наркологии Кабардино-Балкарского государственного универ-

ситета им. Х.М. Бербекова.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опуб-

ликовано 9 печатных работ, в том числе, 6 в ведущих рецензируемых науч-

ных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 стра-

ницах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных ис-

следований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ли-

тературы (21 отечественных и 219 зарубежных источников). Работа содержит

27 таблиц и 9 рисунков.